Диагностика и лечение дерматомикозов у пожилых пациентов

Дерматофитии – распространенные грибковые поражения кожи, волос и ногтей, которые могут проявляться как в виде поверхностной инфекции, так и в виде глубокого патологического воспаления вследствие повреждения кожного барьера [1].

В зависимости от возбудителя выделяют следующие варианты микоза:

– микроспория – высококонтагиозный микоз, поражающий эпидермис, дерму, с частым вовлечением волос; возбудитель – грибы рода Microsporum;

– трихофития – высококонтагиозный микоз, поражающий эпидермис и дерму с возможным вовлечением в процесс волос и ногтей; возбудитель – грибы рода Tricho- phyton;

– руброфития – микоз, поражающий кожу туловища, кистей, стоп и ногтевые пластины; возбудитель – грибы рода Trichophyton (T. rubrum);

– эпидермофития – грибковое поражение кожи паховых складок, стоп и ногтевых пластин; возбудитель – антропофильные грибы T. mentagrophytes var. interdigitale;

– кандидоз – микоз, приводящий к поражению поверхностных слоев кожи, слизистых оболочек, области крупных и мелких складок и ногтей; возбудитель – грибы рода Candida (C. albicans, C. kruseu, C. tropicalis, C. psevdotropicalis) [2].

Если процесс локализован в области ногтевых пластин, речь идет об онихомикозе; грибковое поражение волос принято классифицировать как трихомикоз; поражение гладкой кожи может быть как в области складок, так и туловища, с вовлечением или без изменения пушковых волос [2, 3]. В редких случаях дерматофиты могут проникать в глубокие слои кожи и даже внутренние органы, особенно у пациентов с ослабленным иммунитетом и врожденным или приобретенным иммунодефицитом. Прогрессирование этих инфекций без своевременного соответствующего лечения приводит к опасным для жизни состояниям [3].

В зависимости от предпочтительного хозяина и экологической ниши дерматофиты делят на три типа:

– антропофильные (в основном передаются от человека к человеку и обычно приводят к хроническим инфекциям с умеренными клиническими симптомами);

– зоофильные (предпочитают селективных животных-хозяев, но обычно могут заражать другие виды, включая человека, часто вызывая воспалительные кожные инфекции);

– геофильные (выживают на ороговевших отходах, присутствующих в почве, и редко являются патогенными, но могут вызывать более серьезное воспаление, чем антропофильные виды) [4].

Эпидемиология заболевания

Заболеваемость дерматофитами – патогенными нитчатыми грибами – представляет серьезную медико-социальную проблему в связи с их широким распространением: уровень инфицирования во всем мире достигает 20–25% [5].

50–90% дерматофитий в мире вызваны возбудителем T. rubrum. Однако в последние годы в Индии наблюдается внезапный сдвиг распространенного патогена от T. rubrum к комплексу T. mentagrophytes, что может быть результатом прогресса в лабораторной диагностике. Другие важные виды включают Microsporum canis, Epidermophyton floccosum и T. tonsurans [6].

В 2020 году среди населения Российской Федерации было зарегистрировано 224 535 случаев заболеваний дерматофитиями, что составило 153 случая на 100 тыс. населения. За период с 2005 по 2020 год показатели заболеваемости снизились с 192 до 153 случаев на 100 тыс. населения, что составило 20,3%, хотя за период с 2005 по 2010 год наблюдался рост показателя на 2,4% (с 192 до 196,7 на 100 тыс. населения). За последующие пять лет (с 2010 по 2015 год) заболеваемость практически во столько же раз снизилась (на 2,3%, с 196,7 до 192,6 на 100 тыс. населения). В целом показатели заболеваемости дерматофитиями в Российской Федерации были нестабильными, имели волнообразный характер: за снижением следовал рост, и наоборот. С 2015 по 2019 год показатель заболеваемости дерматофитиями вновь вырос на 7% (с 192,6 до 206,1 на 100 тыс. населения), а к 2020 году, относительно предыдущего, произошло очередное снижение на 25,8% (с 206,1 до 153,0 на 100 тыс. населения). В структуре дерматофитий в 2020 году лидирующее положение занимали микозы стоп и кистей (67,2%), далее в порядке убывания – микроспория (26,3%) и трихофития (0,74%).

В динамике за 2005–2020 годы показатели заболеваемости микозами стоп и кистей снизились на 31,8%, микроспорией – на 11,2%, трихофитией – на 46,2%, в то время как заболеваемость онихомикозами выросла на 13,3% [7].

Факторы риска и пути заражения

Проникновению грибов в кожу способствует нарушение ее целостности (ссадины, трещины в межпальцевых складках), обусловленное потертостью, повышенной потливостью или сухостью, плохим высушиванием после водных процедур, узостью межпальцевых складок, плоскостопием, ношением тесной обуви и, как следствие, теплыми и влажными условиями для развития микоза.

Заражение патогенными грибами происходит при непосредственном контакте с больным, а также через обувь, одежду, предметы обихода (коврики в ванной, мочалки, маникюрные принадлежности и прочее), при посещении спортивных залов, бань, саун, бассейнов [8, 9].

Важную роль в развитии дерматофитий играют такие факторы, как возраст, пол, расовая принадлежность, состояние здоровья, системные и местные нарушения иммунитета, прием некоторых лекарственных препаратов. Кроме того, распространение дерматофитии, этиологические агенты и преобладающие анатомические формы инфекции варьируют в зависимости от географического положения, культуры и окружающей среды. Например, микоз стоп и онихомикоз, наиболее распространенные виды дерматофитии во всем мире, чаще встречаются у населения развитых стран, в то время как микозы головы и туловища чаще диагностируются в развивающихся странах.

Если рассматривать такой фактор, как гендерная принадлежность, то примечательно, что женщины менее подвержены заражению дерматофитами, чем мужчины.

33–40% случаев всех дерматофитий составляют микозы стоп и онихомикозы, поражение гладкой кожи и складок, и они более характерны для пожилых пациентов, по сравнению с микозами головы и трихофитиями, которые чаще встречаются среди детского и молодого населения [9].

Примечательно, что микозы кожи и ногтей наиболее характерны для пациентов с хронической патологией: гипертонической болезнью, дислипидемией, сахарным диабетом, недостаточностью периферических сосудов, микро- и макроангиопатиями, ревматоидным артритом, инфекцией, вызванной вирусом иммунодефицита человека, лейкемией и почечной недостаточностью. Значительно более высокий риск по заражению дерматофитиями был обнаружен в следующих особых группах населения: пациенты с остеоартрозом коленного сустава, с хроническими венозными заболеваниями, пациенты с трансплантацией почки, гериатрические пациенты, больные с красной волчанкой и псориазом, пациенты на гемодиализе.

Заболеваемость дерматофитами – патогенными нитчатыми грибами – представляет серьезную медико-социальную проблему в связи с их широким распространением

Пожилой возраст – серьезный фактор риска развития дерматофитии. Например, распространенность заболевания в Корее постоянно увеличивается с возрастом, и пик ее наблюдается среди лиц в возрасте от 60 до 69 лет. В первую очередь это касается онихомикоза: примерно у 40% пожилых пациентов наблюдается грибковое изменение ногтей. Предполагаемая причина – пожилым людям труднее заниматься физическими упражнениями и ухаживать за стопами и ногтями, что повышает их восприимчивость к заселению инфекционными организмами. Высокий риск по микозам у пожилых также объясняется более медленным ростом ногтей на ногах, наличием сопутствующей патологии, травмой ногтей и плохим кровообращением в конечностях. Кроме того, риск развития дерматофитной инфекции увеличивает употребление большего количества алкоголя, частые физические упражнения, курение (даже в прошлом) и большая окружность талии [10].

Проникновению грибов в кожу, стойкому и рецидивирующему течению микозов способствует длительный прием некоторых лекарственных средств (антибактериальных, кортикостероидных, цитостатических и генно-инженерных биологических препаратов) за счет их иммунодепрессивного действия.

Хотя эти инфекции не являются смертельными, они значительно снижают качество жизни пациентов. Повышенная заболеваемость дерматофитиями, особенно их хроническими и рецидивирующими формами, негативно сказывается на качестве жизни пациентов и часто требует длительного лечения, вызывая психологический и финансовый дискомфорт [11].

Особенности диагностики

Довольно часто у пожилых пациентов, имеющих сопутствующую соматическую патологию или хронический дерматоз, встречается tinea incognito – состояние, при котором поверхностные грибковые дерматофитные инфекции меняют форму из-за местного или системного применения стероидов и других иммунодепрессантов (например, ингибиторов кальциневрина, ингибиторов фактора некроза опухоли, других биологических препаратов, эфиров фумаровой кислоты). Существуют различные клинические проявления в зависимости от факторов хозяина и вида дерматофита, вызывающего заболевание. Бесконтрольное длительное применение топических глюкокортикостероидов чаще всего становится причиной развития tinea incognito, формирования резистентных штаммов к противогрибковым препаратам, хронического атипичного течения дерматофитии. Классическая клиническая картина дерматофитий обычно не вызывает сомнения в диагнозе, так как характеризуется шелушащимися эритематозными высыпаниями кольцевидной формы с активным периферическим расширением и просветлением в центральной части. В результате воздействия вышеперечисленных факторов и формирования tinea incognito клиническая картина имитирует другие дерматозы и приводит к ошибочным диагнозам, таким как экзема, пиодермия, аллергический дерматит, розацеа, псориаз, красная волчанка, пруриго, себорейный дерматит, склеродермия, кольцевидная эритема, гранулема, гнездная алопеция [12].

Диагностика tinea incognito может быть сложной и отсроченной. Тщательный сбор анамнеза вызывает подозрение на атипичную форму дерматомикоза у лиц, использующих топические кортикостероиды, ингибиторы кальциневрина или системные иммунодепрессанты.

Длительный прием некоторых лекарственных препаратов способствует проникновению патогенных грибов в кожу, стойкому с рецидивами течению микозов

Более тщательный осмотр кожных высыпаний с применением дерматоскопии помогает уточнить диагноз. Необходимо обратить внимание на изменение волос по типу азбуки Морзе (Morse code-like hair) – волосы с множеством тонких белых горизонтальных полос на стержне, деформированные и полупрозрачные волосы, волосы в виде запятой и штопора, а также перифолликулярное шелушение, которое сохраняется несмотря на использование стероидов.

Обнаружение активно шелушащихся концентрических эритематозных краев поражения кожи, разделенных чешуйками фолликулярных микропустул и черных пятен, окруженных бело-желтоватым ореолом, также помогает в диагностике [12, 13].

Классическими методами лабораторной диагностики являются микроскопическое исследование соскоба кожи с раствором гидроксида калия и культуральное исследование в агаре Сабуро. Культуральное исследование хотя и считается «золотым стандартом», но имеет ряд недостатков, главный из которых – длительный срок выполнения (до четырех недель). Более информативным и удобным методом с получением быстрого результата представляется полимеразная цепная реакция, демонстрирующая большую чувствительность и доступная для использования врачами в рутинной практике.

Еще одним перспективным методом диагностики, но, к сожалению, пока недоступным на массовом приеме, является конфокальная лазерная сканирующая микроскопия in vivo. Это современное неинвазивное исследование кожи, в моменте позволяющее визуализировать отдельные клетки и субклеточные структуры с наивысшим разрешением, сопоставимым с обычной гистологией. В последнее время применяют и другие инновационные методы, такие как времяпролетная спектроскопия с лазерной десорбцией/ионизацией на матрице (MALDI-ToF). Из-за измененной клинической картины tinea incognito в сложных случаях иногда выполняют биопсию кожи с последующим гистологическим исследованием, что помогает поставить правильный диагноз [14, 15].

Подходы к терапии

При лечении дерматофитии у пожилых требуется индивидуальный подход. На выбор терапевтической тактики у этой группы пациентов влияют такие факторы, как локализация и распространенность микотической инфекции на коже, вовлечение в процесс придатков кожи (волос и ногтей), наличие сопутствующей патологии, прием лекарственных препаратов с оценкой перспективы лекарственного взаимодействия [16].

При назначении как системной, так и наружной противогрибковой терапии для достижения успеха важно соблюдать кратность нанесения средств и дозировку лекарственных препаратов, сроки рекомендуемого лечения и не пренебрегать профилактическими мероприятиями, чтобы избежать повторного заражения, распространения инфекции и снизить вероятность формирования резистентных к терапии возбудителей.

При локализации высыпаний на гладкой коже, наличии единичных очагов и множественной сопутствующей патологии предпочтительным выбором будет назначение топических монокомпонентных противогрибковых препаратов с ограничением применения комбинированных топических глюкокортикостероидных средств с противогрибковым компонентом. Для местной терапии используют противогрибковые препараты в виде крема, мази или раствора: тербинафин, клотримазол, кетоконазол, сертаконазол, нафтифин, аморолфин [16, 17].

Микроскопическое исследование соскоба кожи с раствором гидроксида калия и культуральное исследование в агаре Сабуро – классические методы лабораторной диагностики

Показаниями для системной терапии являются вовлечение в патологический процесс двух или более областей поверхности тела, поражение пушковых волос на туловище и конечностях, волосистой части головы, обширное поражение кожи, когда местная терапия может быть затруднительна, микоз стоп с вовлечением тыльных поверхностей, а также неэффективность топических противогрибковых средств. Для системной терапии дерматофитий используют итраконазол, тербинафин, гризеофульвин и флуконазол. Способность флуконазола и итраконазола к ингибированию CYP3A4 повышает вероятность лекарственного взаимодействия. Например, итраконазол способен вызывать рабдомиолиз у больных, длительно принимающих статины. Кроме того, у ранее здоровых лиц зафиксированы случаи острой систолической недостаточности, обусловленной приемом итраконазола, а также остановки сердца на фоне совместного приема этого антимикотика с амиодароном. Все это определяет необходимость крайне осторожного применения данного лекарственного препарата у пожилых людей. Поскольку значительная доля пожилого населения нуждается в постоянном приеме нескольких лекарственных препаратов, для лечения микотической инфекции у этой категории больных целесообразно отдавать предпочтение топическим антимикотикам либо тербинафину для перорального применения [18].

Чтобы сохранить приверженность пациентов к терапии, при выборе схемы лечения важно учитывать удобство применения препарата и минимизацию побочных явлений

При лечении онихомикоза у пожилых пациентов следует придерживаться комплексного подхода. В большинстве случаев, особенно при поражении более чем одной ногтевой пластины, следует назначать системную терапию в комбинации с наружными средствами. С учетом соматической патологии препаратами выбора выступают итраконазол, тербинафин и флуконазол. Важный момент в выборе схемы лечения – удобство применения и минимизация возможных побочных явлений и осложнений, чтобы сохранить приверженность пациентов к терапии на протяжении всего курса, длительность которого, в зависимости от степени тяжести микоза, варьирует от 4 до 6 месяцев. Целесообразно рассмотреть вариант назначения данных лекарственных средств в виде пульс-терапии с перерывами в приеме. Также не стоит пренебрегать лабораторным контролем – общетерапевтическим биохимическим анализом крови, проводимым до начала лечения и далее ежемесячно на протяжении всего курса.

Прием системных противогрибковых препаратов не исключает наружное лечение. Пациентам с онихомикозом рекомендовано регулярно проводить обработку ногтевых пластин и кожи стоп в условиях подологического кабинета, использовать средства с мочевиной (10–40%). Для противогрибковой обработки ногтей применяют нафтифин, аморолфин, циклопирокс в форме раствора или лака.

Важно уделять внимание профилактическим дезинфицирующим и гигиеническим мероприятиям, проводить дополнительную антимикотическую обработку обуви, ковров, инструментов для маникюра и педикюра, ванных и душевых кабин, а также бороться с избыточной потливостью ног, предупреждать образование мозолей и вросшего ногтя [19].