Влажный и сухой, острый и хронический, утренний и ночной, беззвучный, лающий, выматывающий – это все о нем. О кашле!

Всезон острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) и гриппа на приеме у врача кашель становится самой частой жалобой пациентов. Именно он нарушает сон, мешает физической активности, служит причиной серьезных осложнений: спонтанных пневмотораксов, паховых грыж, разрывов прямых мышц живота, переломов ребер, головных болей, нарушений сердечного ритма и даже недержания мочи. Перед врачом встает вопрос: «Как лечить кашель? Что назначить больному?» Разберемся с этой важной задачей.

Непростой механизм кашля

Но прежде расставим точки над i, то есть над самим понятием «кашель». Кашель является защитным рефлексом, он способствует выталкиванию чужеродных частиц или патогена из организма. Рефлекторный механизм обеспечивается двумя способами: 1) рвотной дугой – выталкивающей лишнее из желудка; 2) мукокинетической дугой – выталкивающей лишнее из дыхательных путей. Обе дуги замыкаются в варолиевом мосту мозга в так называемом кашлевом центре. В осуществлении кашлевого рефлекса активно участвуют кашлевые рецепторы задней стенки гортани, глотки, пищевода, а также носовой полости, пазух носа, трахеи, бронхов и плевры.

Удивительно, но мелкие бронхи человека не имеют кашлевых рецепторов, что формирует «немую зону». Это важно знать, поскольку при поражении таких бронхов заболевание может длительно протекать без кашля. В таких случаях единственным симптомом может быть труднообъяснимая одышка (например, при интерстициальных пневмониях). Интенсивность и частота кашля зависят от кашлевого порога – способности рецепторов к возбуждению в зависимости от раздражителя. Очевидно, что кашлевой порог – величина непостоянная, изменяемая в зависимости от тяжести заболевания, физического состояния пациента и внешних раздражителей. Так, низкая температура воздуха, перепады атмосферного давления и влажности вдыхаемого воздуха, аллергены, воспаление дыхательных путей, мокрота, назальная слизь, поллютанты, гипероксия существенно изменяют их активность.

ВАЖНО! Кашель, являясь защитным рефлексом, находится под контролем коры головного мозга (кашлевого центра) и может быть устранен (при необходимости) препаратами центрального генеза. Однако в большинстве случаев следует не блокировать кашель, а, наоборот, помогать ему в реализации возможности исторжения из организма ненужных ему веществ и патогенов (мокрота, поллютанты, токсины, яды и т.д.).

Путеводитель по кашлю

В соответствии с приказом Минздрава России длительность приема пациента врачом-пульмонологом – 26 минут, врачом-терапевтом – 15 минут. Фактически за это время врачу нужно выполнить анализ характеристик кашля, уточнить анамнез. Сделать это возможно, если вы знаете диагностический алгоритм кашля, напоминающий во многом метод дедукции Шерлока Холмса. Необходимо связать между собой причинно-следственные нити возникновения и развития кашля, сопоставив их с существующими болезненными состояниями.

Избежать ошибок помогут знания об основных характеристиках кашля. Кашель не может быть сухим или влажным, поскольку таких рефлексов не существует у человека. Кашель может быть продуктивным (с продукцией мокроты/секрета) или непродуктивным. Это важно, поскольку за короткий промежуток времени (от 2 до 5 дней) непродуктивный кашель может стать продуктивным, а продуктивный – непродуктивным. Это не говорит о том, что у пациента развилась другая болезнь. Это означает, что в первом случае защита включилась, а во втором – закончилась, что имеет принципиально разное клиническое значение и по-разному влияет на терапию основного заболевания.

Краткие характеристики кашля

Классификация кашля

По длительности:

– острый (до 3 недель);

– подострый (от 3 до 8 недель);

– хронический (свыше 8 недель).

По характеру:

– лающий;

– стридорозный;

– битональный (низкий, а затем высокий тон);

– стаккатный (дробный).

Ситуационный кашель:

– при приеме пищи;

– глубоком вдохе;

– физической нагрузке.

По времени возникновения:

– ночной (вечерний);

– утренний;

– сезонный (весенний, летний).

С учетом времени

Почему происходит задержка кашля? Ответ на этот вопрос позволяет диагностически определенно и точно охарактеризовать болезнь, а значит, вовремя назначить эффективную терапию. А причины могут быть разные.

Острый кашель длится не более 3 недель. Наиболее часто он вызывается: ОРВИ и острым вирусным поражением бронхов, трахеи, гортани и глотки (острый бронхит – ОБ); аспирацией (у детей в возрасте от 1 года до 3 лет, у пожилых с нарушением функции глотания); ингаляцией аллергенов, токсических веществ, дыма, газов (цветение растений, при пожаре, техногенных катастрофах); острыми заболеваниями легких и плевры (плевриты, тромбоэмболия легочной артерии, пневмония); рядом кардиологических заболеваний с недостаточностью кровообращения.

Подострый кашель длится от 3 до 8 недель. Наиболее частой причиной задержки кашля после ОРВИ является его «бактериальная основа», например присоединение коклюша – острого инфекционного заболевания бактериальной природы (Bordetella pertussis), проявляющегося в виде приступов спазматического кашля, сопровождающих катаральную симптоматику. На втором месте стоят последствия острого риносинусита – постназальный затек и активация вагусных кашлевых С-волокон (вагусный кашель постковидных пациентов). В большинстве случаев он непродуктивный, травмирующий и не имеет защитной функции.

Хронический кашель длится более 8 недель у взрослых и более 4 недель у детей. Наиболее частой причиной хронизации кашля у взрослых, в 42% случаев, является постназальный затек (стекание слизи из пазух носа по задней стенке глотки с раздражением кашлевых рецепторов). 31% случаев приходится на развитие чрезмерной вариабельности просвета дыхательных путей, которая имитирует легкие обструктивные нарушения и изменяет дренаж секрета, что поддерживает кашель. В 21% случаев причиной выступает формирование рефлюкса и/или усиление симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (кислое содержимое забрасывается на уровень глотки и провоцирует кашель). И в 6% случаев – другие редкие причины (индуцированный кашель (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента), ирритативный кашель, туберкулез, системные заболевания соединительной ткани, бронхомаляция, объемные заболевания средостения, эндокардит).

Тонкости диагностики

Диагностический алгоритм пациента с хроническим кашлем сложен и включает множество важных этапов: анализы крови и мокроты, оценку функции внешнего дыхания (ФВД), включая пробу с бронхолитиком, рентгенографию органов грудной клетки и/или компьютерную томографию (КТ) легких. В «запутанных» случаях целесообразно выполнить КТ придаточных пазух носа, бронхоскопию, гастроскопию, ЭКГ и эхокардиографию, а также провести консультацию пациента у смежных специалистов – оториноларинголога (лор-специалиста) и кардиолога. Диагностика заключается не в том, чтобы описать симптом (кашель), а в том, чтобы определить основное заболевание, сопровождающееся кашлем. Это поможет назначить эффективную терапию.

Компетентность специалиста в терапии кашля основана на его врачебном навыке и умении установить причины болезненного состояния, особенно в случае коморбидных пациентов старше 50 лет с респираторными заболеваниями. Необходимо помнить, что хронический бронхит, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), бронхиальная астма (БА), бронхоэктатическая болезнь часто сопровождаются нарушениями мукоцилиарного клиренса, особенно при простуде и ОРВИ. Это связано с гиперсекрецией слизи, изменением ее реологических свойств и дренажа (клиренс). Терапия таких пациентов должна выполняться мукоактивным препаратом для модификации секрета со множественным механизмом действия, а не блокирующим кашель средством центрального либо периферического действия. В этом случае рациональная терапия включает мукоактивные препараты тиоловой группы и вазициноиды, разнообразные экспекторанты, а также комбинированные фитопрепараты, полученные методом научного фитониринга (выращивание растительного сырья с заранее заданными свойствами).

Назначение антибиотиков при кашле неоправданно, особенно в случаях острого кашля у пациентов с ОБ, имеющим вирусную природу. В случаях доказательств бактериальной природы кашля антибактериальная терапия (АБ-терапия) может быть проведена конкретному пациенту с учетом ранее проводимых курсов АБ-терапии за последние три месяца. Длительность такой терапии не должна превышать 7–10 дней.

ВАЖНО! Одновременное назначение пациенту препаратов, модифицирующих кашель и блокирующих кашель, категорически запрещено.

Мукоактивные препараты и их достоинства

Современные клинические рекомендации по лечению острых и хронических респираторных заболеваний (например, ОРВИ, пневмонии, хронического бронхита, ХОБЛ) предполагают назначение препаратов, улучшающих эвакуацию бронхиального секрета и уменьшающих последствия мукостаза. В практике лор-специалистов такие препараты рекомендованы для терапии воспалительных заболеваний полости носа, носоглотки, околоносовых пазух, среднего уха, сопровождающихся образованием вязкой, трудноотделяемой слизи. Общепринято эту группу обозначать как мукоактивные препараты (МАП), которые разделяют по механизму действия на муколитики, мукокинетики, мукорегуляторы и экспекторанты.

Преимущества МАП:

– эффективное разжижение секрета;

– восстановление дренажа слизи;

– нормализация активности мерцательного эпителия;

– уменьшение продукции вязких фукомуцинов;

– ингибирование основных медиаторов воспаления (интерлейкинов IL-1β, IL-6, IL-8, фактора некроза опухоли-альфа (TNF-α));

– антиоксидантная активность со снижением перекисного окисления липидов;

– широта действия: действуют в верхних и нижних дыхательных путях.

ВАЖНО! Не каждый МАП, хорошо зарекомендовавший себя в терапии респираторных заболеваний, может быть использован в практике лор-специалиста.

Карбоцистеин (Флюдитек): показания к применению

В последние десятилетия особое внимание обращено к мукорегуляторам новой генерации, способствующим гармонизации секреторной активности и активному дренажу секрета по бронхиальному дереву. К ним относят Флюдитек – лекарственный препарат, хорошо изученный в ходе рандомизированных клинических исследований (РКИ) и демонстрирующий высокий уровень эффективности в терапии как бронхолегочных заболеваний (трахеит, бронхит, трахеобронхит, БА, бронхоэктатическая болезнь), так и воспалительных заболеваний полости носа, носоглотки, околоносовых пазух и среднего уха (ринита, синусита, среднего отита). Флюдитек также показан при заболеваниях, сопровождающихся образованием вязкого, трудноотделяемого секрета, и при подготовке пациента к бронхоскопии и/или бронхографии.

Действующее вещество препарата Флюдитек (карбоцистеин) обладает рядом плейотропных эффектов. Во-первых, это хорошо проверенный мукорегулятор, гармонизирующий секреторную активность путем разрыва дисульфидных мостиков гликопротеидов в гелевом слое и восстанавливающий количественное соотношение кислых и нейтральных муцинов секрета при воздействии на сиаловую трансферазу бокаловидных клеток. Доказано, что такая мукорегуляторная активность нормализует количество бокаловидных клеток, тем самым уменьшая количество продуцируемой слизи, стимулируя двигательную функцию мерцательного эпителия и восстанавливая мукоцилиарный клиренс [1–3]. Во-вторых, имеются доказательства того, что карбоцистеин восстанавливает секрецию иммунологически активного IgA [4] и предотвращает развитие синдрома затопления легких, связанного с избыточным разжижением слизи, что характерно для препаратов ацетилцистеинового ряда. В-третьих, в ходе исследований in vitro и ex vivo установлена его высокая противовоспалительная [5, 6] и антиоксидантная активности [7]: уменьшение миграции клеток воспаления, усиление образования провоспалительных цитокинов, подавление активности эластазы и перекисного окисления в легочной ткани, восстановление функции α1-антитрипсина [5].

В РКИ последних лет подтвержден синергизм действия карбоцистеина при его одновременном назначении с ингаляционными кортикостероидами (ИГКС) и антибактериальными препаратами [2].

Карбоцистеин, будучи ярким представителем МАП, рекомендован пациентам с ОБ, обусловленным респираторными вирусами и сопровождающимся бронхообструкцией и влажным кашлем [8].

Долгий и позитивный опыт применения карбоцистеина позволил Российскому респираторному обществу, Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов и Союзу педиатров России признать его эффективным средством для лечения заболеваний верхних и нижних дыхательных путей и включить в действующие современные рекомендации Минздрава России по лечению бронхита у детей [9], хронического бронхита у взрослых [10], ХОБЛ [11], острого синусита у детей и взрослых [12].

Таким образом, можно утверждать, что препараты карбоцистеина патогенетически обоснованы [13] и рекомендованы Минздравом России в терапии острых и хронических респираторных заболеваний верхних и нижних дыхательных путей [9, 11, 12, 14].

7,5% саше без сахара!

Флюдитек приобрел новую форму. Теперь это удобная упаковка в виде 7,5% раствора карбоцистеина в саше (индивидуальный пакетик) без сахара. На один прием потребуется 1 саше, содержащее разовую дозу препарата и готовое к применению. Врачам удобно назначать препарат без рецепта, а пациентам легко его принимать! Препарат не содержит сахара, поэтому его могут использовать пациенты, соблюдающие низкоуглеводную или малокалорийную диету. Флюдитек применяется у взрослых и детей старше 15 лет [4].

ВАЖНО! Противопоказания к назначению препарата [4]:

– повышенная чувствительность к карбоцистеину или другим компонентам препарата;

– язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения;

– хронический гломерулонефрит (в фазе обострения);

– цистит;

– беременность (I триместр);

– период грудного вскармливания.

Клинические рекомендации Минздрава России

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) у взрослых (2021)