Сердечная беседа

Продолжаем цикл статей «Кардиология в вопросах и ответах». Кардиомиопатии. Часть 2

Рассмотрим отдельные фенотипы кардиомиопатий. Начнем с гипертрофической кардиомиопатии. Итак, что это такое?

Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) – это преимущественно генетически обусловленное заболевание миокарда, характеризующееся гипертрофией миокарда левого желудочка (ЛЖ) (более 1,5 см), чаще асимметрического характера за счет утолщения межжелудочковой перегородки (МЖП), которая не может быть объяснена исключительно повышением нагрузки давлением и возникающей при отсутствии другого сердечного или системного заболевания, способного вызвать подобную гипертрофию.

У родственников пробанда (пациента с ГКМП, имеющей характерные генетические изменения) критерием диагноза ГКМП является толщина стенки ЛЖ, равная 13–14 мм.

ГКМП является заболеванием с выраженной анатомической, клинической и генетической гетерогенностью. Около 60% пациентов имеют отягощенную семейную историю (хотя бы одного родственника с диагностированной ГКМП), а около 40% являются первыми больными в семье.

Перечислите диагностические критерии ГКМП.

У взрослого человека ГКМП диагностируется при выявлении толщины стенки ЛЖ ≥15 мм в любом сегменте миокарда, если это невозможно объяснить исключительно условиями гемодинамической перегрузки. Меньшая степень утолщения стенки ЛЖ (13–14 мм) требует дополнительной оценки семейного анамнеза и результатов генетического тестирования. Клинический диагноз ГКМП у взрослых родственников первой степени родства (дети, родители) пациентов с подтвержденным заболеванием основан на наличии толщины стенки ЛЖ ≥13 мм.

Напомните классификацию ГКМП.

В зависимости от наличия или отсутствия обструкции выходного тракта ЛЖ в покое и при нагрузке выделяют следующие варианты ГКМП:

– необструктивная ГКМП: градиент давления (ГД) в выходном тракте ЛЖ (ВТЛЖ) <30 мм рт. ст. в покое и при нагрузке;

– обструктивная ГКМП: ГД в ВТЛЖ >30 (50) мм рт. ст. в покое и при нагрузке;

– латентная обструкция: ГД в ВТЛЖ <30 в покое и >30 (50) мм рт. ст. при нагрузке.

На основании морфологического принципа выделяют:

– асимметричную ГКМП: гипертрофия МЖП, апикальная гипертрофия, среднежелудочковая гипертрофия, гипертрофия другой стенки ЛЖ (боковая, задняя);

– симметричную ГКМП.

Какие возможны клинические варианты течения ГКМП?

1. Внезапная сердечная смерть (ВСС) – может развиться при любом варианте течения ГКМП, в том числе без предшествующей симптоматики.

2. Бессимптомное течение – встречается у пациентов с исходно необструктивной формой ГКМП. Продолжительность жизни у этих пациентов такая же, как в общей популяции.

3. Симптомное стабильное доброкачественное течение – при необструктивной форме ГКМП или при небольшой обструкции ВТЛЖ.

4. Симптомное осложненное течение ГКМП проявляется фибрилляцией предсердий (ФП), хронической сердечной недостаточностью, синдромом стенокардии.

5. Симптомное течение с негативным ремоделированием проявляется развитием застойной сердечной недостаточности (СН), связанной с выраженной систолической и/или диастолической дисфункцией ЛЖ, развитием верхушечной аневризмы ЛЖ (редкий вариант течения ГКМП).

Опишите вкратце дифференциальную диагностику при ГКМП.

Мы рассматриваем ГКМП у взрослых. Круг исключаемых заболеваний относительно невелик. Это гипертоническая болезнь, симптоматические артериальные гипертензии, аортальный стеноз, идиопатический субаортальный стеноз, амилоидоз, спортивное сердце, в очень редких случаях генетические заболевания.

Гораздо более сложна дифференциальная диагностика ГКМП в педиатрии. У детей необходимо исключать митохондриальные заболевания, синдром Нунан, болезнь Данона, транстиретиновый амилоидоз, болезнь Фабри, атаксию Фридрейха, гликогенозы и др.

Какое обследование проводят при ГКМП?

Основное обследование при ГКМП обычно включает в себя сбор жалоб, анамнеза заболевания, семейного анамнеза, осмотр, визуализацию сердца, проведение электрокардиографии (ЭКГ), суточного мониторирования электрокардиограммы, а также лабораторные исследования. По показаниям проводится дополнительное обследование. Наибольшее значение имеют методы визуализации сердца.

Самым доступным методом визуализации повсеместно является эхокардиография (ЭхоКГ). Что можете сказать об ЭхоКГ при ГКМП?

Поскольку увеличение толщины стенки желудочка может быть обнаружено в любом месте (включая правый желудочек), наличие, распределение и тяжесть гипертрофии должны быть задокументированы с использованием стандартизированного протокола визуализации поперечного сечения в нескольких проекциях.

Чреспищеводную ЭхоКГ проводят:

– у пациентов с ГКМП и обструкцией ВТЛЖ, если механизм обструкции неясен;

– для оценки состояния митрального клапана перед хирургическим лечением (септальной миоэктомией) или септальной алкогольной аблацией (САА);

– при подозрении на тяжелую митральную регургитацию, вызванную врожденными аномалиями клапана.

В каких случаях при ГКМП проводится магнитно-резонансная томография сердца?

Магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца особенно информативна при обследовании пациентов с подозрением на гипертрофию верхушки или боковой стенки ЛЖ, аневризму верхушки ЛЖ.

Позднее накопление гадолиния наблюдается приблизительно у 65% пациентов с ГКМП, обычно в сегментах гипертрофированного ЛЖ.

МРТ с контрастным усилением нередко осуществляется перед проведением САА или миоэктомии для точной оценки выраженности и распределения гипертрофии и фиброза в миокарде.

Ключевым моментом в ведении пациентов с ГКМП является выявление и коррекция обструкции ВТЛЖ. Расскажите об этом.

Идентификация обструкции ВТЛЖ важна для правильной оценки симптомов и определения риска развития ВСС. Обструкция ВТЛЖ определяется как мгновенный пиковый ГД в ВТЛЖ ≥30 мм рт. ст., при этом порогом для инвазивного лечения обычно считается давление ≥50 мм рт. ст.

Всем пациентам рекомендуется проведение двухмерной и доплеровской эхокардиографии во время пробы Вальсальвы (натуживание с закрытым ртом и зажатым носом) в положении сидя и полулежа, а затем стоя, если градиент не спровоцирован. Симптомным пациентам, у которых вышеперечисленные маневры не приводят к увеличению ГД в ВТЛЖ ≥50 мм рт. ст., проводится ЭхоКГ с физической нагрузкой.

Большинство бессимптомных пациентов с обструкцией ВТЛЖ в лечении не нуждаются. Пациентам с максимальным ГД в ВТЛЖ в состоянии покоя или при нагрузке <50 мм рт. ст. и наличии симптомов проводится медикаментозная терапия.

Если ГД в ВТЛЖ <50 мм рт. ст., отсутствуют жалобы и симптомы, пациенту рекомендуется наблюдение у кардиолога с проведением ЭхоКГ через 1 год. Индивидуально решается вопрос о целесообразности проведения у таких пациентов ЭхоКГ с физической нагрузкой.

Если при нагрузке фиксируется ГД в ВТЛЖ ≥50 мм рт. ст., ставится вопрос о проведении хирургического лечения (септальная миотомия/миоэктомия, САА).

У пациентов с симптомами ГКМП и недостаточно информативной неинвазивной визуализацией сердца может быть рассмотрена возможность катетеризации сердца для оценки выраженности обструкции ВТЛЖ и измерения давления наполнения ЛЖ.

Всем пациентам с обструкцией ВТЛЖ следует избегать обезвоживания и чрезмерного употребления алкоголя, при ожирении рекомендуется снижение массы тела.

Артериальные и венозные вазодилататоры, включая нитраты и ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа, дигоксин могут увеличить выраженность обструкции ВТЛЖ, поэтому их следует избегать.

Впервые возникшая или плохо контролируемая ФП может усугубить симптомы, вызванные обструкцией ВТЛЖ, поэтому при отсутствии противопоказаний проводится кардиоверсия. Если это невозможно, осуществляется медикаментозная терапия с целью строгого контроля частоты сердечных сокращений.

Как при ГКМП проводят медикаментозную терапию?

Симптомным пациентам с обструкцией ВТЛЖ в первую очередь назначаются бета-адреноблокаторы без вазодилатирующей активности (не назначать карведилол и небиволол!) с постепенным титрованием дозы до максимально переносимой.

Если бета-адреноблокаторы неэффективны, к лечению добавляется дизопирамид с постепенным повышением его дозы до максимально переносимой (обычно 400–600 мг/сут). Этот антиаритмический препарат класса IA может устранить базальный ГД в ВТЛЖ, улучшить переносимость физической нагрузки и функциональные возможности пациента с низким риском развития проаритмических эффектов и без повышенного риска ВСС. Антихолинергические побочные эффекты, мешающие повышению дозы, включают сухость слизистых оболочек глаз и рта, затруднения при мочеиспускании, запор. При применении препарата (и особенно во время повышения дозы) следует контролировать интервал QTc, дозу уменьшают, если его длительность превышает 500 мс.

Дизопирамид противопоказан при глаукоме, не назначается мужчинам с заболеваниями предстательной железы, не сочетается с другими препаратами, удлиняющими интервал QT, такими, например, как амиодарон и соталол. Дизопирамид может применяться в комбинации с верапамилом.

Верапамил (с начальной дозы по 40 мг 3 раза в день до максимальной – 480 мг в день) может применяться в случаях, когда бета-адреноблокаторы противопоказаны или неэффективны. Верапамил следует применять с осторожностью у пациентов с тяжелой обструкцией ВТЛЖ (≥100 мм рт. ст.) или повышенным систолическим давлением в легочной артерии, так как прием препарата может спровоцировать отек легких.

При непереносимости или наличии противопоказаний к бета-адреноблокаторам и верапамилу может быть назначен дилтиазем (с начальной дозы по 60 мг 3 раза в день до максимальной – 360 мг ежедневно). К верапамилу или дилтиазему также может быть добавлен дизопирамид.

Низкие дозы петлевых или тиазидных диуретиков можно применять с осторожностью, чтобы уменьшить одышку, связанную с СН, но важно избегать гиповолемии.

Мавакамтен (ингибитор сердечного миозина) – первый в своем классе препарат, селективно блокирующий сердечный миозин и уменьшающий число формирующихся при сокращении миокарда мостиков между миозином и актином, тем самым снижающий сократимость и улучшающий энергетическое обеспечение миокарда. Препарат принимается внутрь, хорошо переносится и имеет хороший профиль безопасности; только у небольшой подгруппы пациентов развилась транзиторная систолическая дисфункция ЛЖ, которая разрешилась после временной отмены препарата.

Мавакамтен в дозах, постепенно повышающихся до максимально переносимых, может быть назначен как в качестве монотерапии, так и в сочетании с бета-адреноблокаторами или верапамилом/дилтиаземом.

Переходим к самому интересному. Итак, инвазивное лечение обструкции ВТЛЖ (редукция МЖП).

Редукция МЖП – это хирургическое (септальная миоэктомия, расширенная миоэктомия) или эндоваскулярное (САА) воздействие по уменьшению толщины МЖП.

Отсрочка в проведении редукции МЖП может ухудшить долговременный прогноз, особенно если с момента первого обнаружения обструкции ВТЛЖ прошло более 5 лет, даже если при лечении достигнуты облегчение симптоматики и снижение ГД в ВТЛЖ. Более ранние вмешательства могут быть связаны с более низкой частотой осложнений и лучшим прогнозом.

Инвазивное лечение (редукция МЖП) для снижения давления в ВТЛЖ рекомендуется пациентам, получающим максимально переносимую медикаментозную терапию:

– с ГД в ВТЛЖ ≥50 мм рт. ст.;

– тяжелой симптоматикой (функциональный класс III–IV по NYHA);

– повторными обмороками при физической нагрузке или в покое.

Инвазивная терапия может быть рассмотрена у пациентов с нерезко выраженными клиническими проявлениями (класс II по NYHA) при неэффективности медикаментозной терапии, если ГД в ВТЛЖ в состоянии покоя или при нагрузке (физическая нагрузка или проба Вальсальвы) ≥50 мм рт. ст. и имеется выраженная митральная регургитация, обусловленная передне-систолическим движением створок митрального клапана, или ФП, или дилатация левого предсердия от умеренной до тяжелой степени.

Какие моменты обязательно уточняют перед оперативным лечением пациентов с ГКМП и обструкцией ВТЛЖ?

Современные методы визуализации позволяют получить точную информацию о состоянии миокарда ЛЖ, митрального и аортального клапанов, необходимую для проведения оперативного вмешательства.

Уточняют локализацию, морфологическую основу и механизм обструкции:

– обструкция ВТЛЖ;

– среднежелудочковая обструктивная ГКМП;

– субаортальный стеноз (врожденный порок сердца, субаортальная мембрана);

– аортальный стеноз;

– передне-систолическое движение створок митрального клапана;

– аномальное расположение сосочковых мышц;

– выраженное удлинение створок митрального клапана.

Оценивают анатомические особенности и функцию митрального клапана:

– пролапс митрального клапана;

– другие врожденные аномалии митрального клапана.

Максимально точно определяются выраженность и локализация гипертрофии миокарда.

Расскажите о хирургическом лечении ГКМП с обструкцией ВТЛЖ.

Наиболее часто выполняемая хирургическая операция для лечения обструкции ВТЛЖ – это септальная миоэктомия. Она устраняет или существенно уменьшает ГД в ВТЛЖ более чем в 90% случаев, уменьшает систолическую митральную регургитацию, связанную с передне-систолическим движением створок митрального клапана, улучшает физическую работоспособность и уменьшает выраженность симптомов. Долгосрочный симптоматический эффект достигается более чем у 80% пациентов, а выживаемость становится сопоставимой с таковой в общей популяции.

Предоперационные критерии хорошего долгосрочного результата:

– возраст пациента до 50 лет;

– размер левого предсердия <46 мм;

– отсутствие ФП;

– мужской пол.

Основными хирургическими осложнениями являются АВ-блокада, блокада левой ножки пучка Гиса, дефект МЖП, аортальная регургитация.

Все эти осложнения встречаются редко (за исключением блокады левой ножки пучка Гиса), если операция проводится в центрах, имеющих достаточный опыт проведения таких операций и использующих интраоперационную чреспищеводную ЭхоКГ.

У пациентов с врожденным пороком митрального клапана, и/или с выраженным удлинением митральной створки, и/или с выраженной митральной регургитацией септальная миоэктомия может сочетаться с реконструкцией митрального клапана или его протезированием.

Миоэктомия у пациентов с ФП может быть выполнена по методике «лабиринт» или способом окклюзии ушка левого предсердия.

Что такое САА?

В центрах, имеющих достаточный опыт проведения САА, селективное введение алкоголя в перфораторную артерию для создания локализованного рубца на МЖП приводит к результатам, сходным с хирургическим вмешательством с точки зрения уменьшения ГД в ВТЛЖ, улучшения симптомов, повышения физической работоспособности.

Основным несмертельным осложнением САА является АВ-блокада, которая развивается у 7–20% пациентов. Летальность при процедуре ниже, чем при изолированной миоэктомии.

Так что же лучше: хирургическое лечение или САА?

Рандомизированных исследований, сравнивающих хирургическое вмешательство и САА, не проводилось, но несколько метаанализов показали, что обе операции улучшают функциональное состояние пациентов при сходной смертности.

САА связана с более высоким риском АВ-блокады, требующей имплантации постоянного электрокардиостимулятора (ЭКС), и с более высоким остаточным ГД в ВТЛЖ.

Необходимость в повторных САА или септальных миоэктомиях возникает у 7–20% пациентов после САА, и этот показатель выше, чем после миоэктомий. САА может быть менее эффективной у пациентов с очень большой гипертрофией МЖП (≥30 мм), но данных по этому вопросу недостаточно.

Как диагностируется и лечится среднежелудочковая обструктивная ГКМП? Что такое апикальная аневризма?

Среднежелудочковая обструктивная ГКМП является редким вариантом ГКМП, характеризующейся наличием ГД между апикальными и базальными частями полости ЛЖ. Обструкция средней полости ЛЖ встречается примерно у 10% пациентов с ГКМП. Пациенты со среднежелудочковой обструктивной ГКМП, как правило, имеют выраженные клинические проявления, у них повышен риск прогрессирования СН и развития ВСС.

Примерно у 25% пациентов со среднежелудочковой обструктивной ГКМП выявляется апикальная аневризма.

Пациентам со среднежелудочковой обструктивной ГКМП следует назначать высокие дозы бета-адреноблокаторов, верапамила или дилтиазема, при этом зачастую не удается достичь оптимального клинического эффекта.

Среднежелудочковая обструкция может быть устранена при различных вариантах миоэктомии с хорошими краткосрочными результатами, однако перспективность таких операций в плане влияния на долгосрочную выживаемость не установлена.

Апикальная аневризма ЛЖ (ААЛЖ) определяется как отдельный тонкостенный сегмент наиболее дистальной части ЛЖ с нарушенной сократимостью по типу акинезии или дискинезии, она часто выявляется при среднежелудочковой ГКМП. ААЛЖ сама по себе редко является показанием к оперативному лечению. У некоторых пациентов с ААЛЖ развивается мономорфная желудочковая тахикардия, исходящая из тканей аневризмы, которая может быть устранена посредством картирования и аблации. Внутри аневризмы могут образовываться тромбы, которые следует лечить длительным приемом пероральных антикоагулянтов. Некоторые авторы рекомендуют назначать антикоагулянтную терапию пациентам с ГКМП и апикальными аневризмами даже в отсутствие документально подтвержденных тромбов.

Как правильно лечить СН и стенокардию у пациентов с ГКМП?

Целью медикаментозной терапии является снижение диастолического давления в ЛЖ и улучшение наполнения ЛЖ.

При ГД в ВТЛЖ <50 мм рт. ст. и фракции выброса ЛЖ ≥50% назначаются бета-адреноблокаторы, верапамил, дилтиазем, низкие дозы диуретиков. При ГД в ВТЛЖ <50 мм рт. ст. и фракции выброса ЛЖ <50% назначают бета-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы рецепторов ангиотензина, ингибиторы ангиотензиновых рецепторов и неприлизина, ингибиторы SGLT2 (глифлозины), низкие дозы диуретиков.

При наличии стенокардии напряжения назначаются бета-адреноблокаторы или антагонисты кальция. При отсутствии обструкции ВТЛЖ возможно применение нитратов и ранолазина.

При наличии ФП проводится контроль частоты или ритма сердечных сокращений, антикоагулянтная терапия.

По показаниям проводится механическая поддержка кровообращения, трансплантация сердца.

Как при ГКМП профилактировать ВСС?

Ежегодная сердечно-сосудистая смертность при ГКМП составляет 1–2%, при этом основными причинами смерти являются ВСС, сердечная недостаточность и тромбоэмболия (см. таблицу). В большинстве случаев фатальным аритмическим событием является фибрилляция желудочков (ФЖ), в более редких случаях это асистолия, AB-блокада и электрическая активность без пульса.

Основные клинические признаки, связанные с повышенным риском развития ВСС при ГКМП

Показатель	Комментарии
Возраст	Риск ВСС повышен у более молодых пациентов, особенно при выявлении у них неустойчивой ЖТ, выраженной гипертрофии ЛЖ, обмороков
Неустойчивая ЖТ (НУЖТ)	НУЖТ (определяется как ≥3 последовательных желудочковых сокращений со скоростью ≥120 ударов в минуту продолжительностью <30 с) выявляется у 20–30% пациентов во время амбулаторного мониторирования ЭКГ и является независимым предиктором ВСС. НУЖТ, возникающая во время физической нагрузки или сразу после нее, связана с высоким риском развития ВСС
Максимальная толщина стенки ЛЖ	Выраженность и локализация гипертрофии ЛЖ, определяемые с помощью ЭхоКГ, коррелируют с риском развития ВСС. Наибольший риск – у пациентов с максимальной толщиной стенки (≥30 мм)
Наличие в семейном анамнезе случаев ВСС в молодом возрасте	Семейный анамнез ВСС обычно считается клинически значимым, когда один или несколько родственников первой степени родства с диагнозом ГКМП или без него умирают от ВСС в возрасте <40 лет или когда ВСС развилась у родственника первой степени родства с установленным диагнозом ГКМП в любом возрасте
Обмороки	Обмороки часто встречаются у пациентов с ГКМП, но значимость их трудно оценить, поскольку они имеют множество причин. Обмороки, причина которых не была установлена при обследовании, связаны с повышенным риском развития ВСС
Обструкция ВТЛЖ	Обструкция ВТЛЖ повышает риск развития ВСС

Примечание. ВТЛЖ – выходной тракт левого желудочка; ВСС – внезапная сердечная смерть; ГКМП – гипертрофическая кардиомиопатия; ЖТ – желудочковая тахикардия; ЛЖ – левый желудочек; ЭКГ – электрокардиограмма; ЭхоКГ – эхокардиография.

В настоящее время нет убедительных данных, подтверждающих эффективность антиаритмических препаратов в профилактике ВСС при ГКМП.

Бета-адреноблокаторы и/или амиодарон назначаются пациентам с имплантируемым кардиовертером-дефибриллятором (ИКД), которые страдают от симптомных желудочковых аритмий, пароксизмов ФП, повторяющихся электрических разрядов ИКД, несмотря на оптимальное лечение и перепрограммирование ИКД.

Вторичная профилактика: кардиовертер-дефибриллятор имплантируется пациентам с ГКМП, пережившим остановку сердца из-за ЖТ/ФЖ, и пациентам с гемодинамически непереносимой ЖТ. Рассматривается возможность имплантации кардиовертера-дефибриллятора при наличии устойчивой ЖТ. Важным условием для имплантации является прогнозируемая продолжительность жизни ≥1 года.

Первичная профилактика: для выявления пациентов с ГКМП, имеющих самый высокий риск развития ВСС и, соответственно, необходимость в имплантации кардиовертера-дефибриллятора, ежегодно проводится оценка риска развития ВСС. С этой целью используется онлайн-калькулятор. Пользоваться калькулятором очень просто. Необходимо ввести возраст, максимальную толщину ЛЖ в мм, размер левого предсердия в мм, максимальный ГД в ВТЛЖ в мм рт. ст., случаи ВСС в семейном анамнезе (да/нет), наличие неустойчивой ЖТ (да/нет), наличие синкопальных состояний (да/нет) – получаем риск развития ВСС в течение 5 лет, выраженный в процентах.

Абсолютным показанием для имплантации кардиовертера-дефибриллятора является расчетный риск развития ВСС в ближайшие 5 лет ≥6%.

Имплантация кардиовертера-дефибриллятора проводится также пациентам с ГКМП, имеющим риск развития ВСС 4–5%, у которых позднее накопление гадолиния при МРТ сердца ≥15% от общей массы миокарда ЛЖ или фракция выброса ЛЖ <50%.

В рекомендациях Европейского общества кардиологов 2022 года по профилактике ВСС предлагалось имплантировать электрокардиостимулятор при риске развития ВСС 4–5% и при наличии ААЛЖ, или саркомерной ГКМП, или патологической реакции артериального давления (АД) на физическую нагрузку (повышение систолического АД при достижении пиковой нагрузки менее 20 мм рт. ст. от исходного уровня или снижение >20% от максимального). В рекомендациях 2023 года эти признаки признаны недостаточными для принятия решения об имплантации кардиовертера-дефибриллятора.

Переходим к следующему, не менее драматичному фенотипу кардиомиопатий. Главный мотор нашего организма – сердце – вдруг начинает слабеть, неуклонно расширяется и в конце концов перестает работать. При этом мы по большому счету мало что можем сделать. Итак, что такое дилатационная кардиомиопатия?

Дилатационная кардиомиопатия (ДКМП) – это генетическое или приобретенное заболевание миокарда, характеризующееся расширением и систолической дисфункцией ЛЖ, не являющееся следствием ишемической болезни сердца или других заболеваний, приводящих к перегрузке миокарда давлением или объемом.

ДКМП является второй (после ишемической болезни сердца) причиной СН и ВСС, а также ведущей причиной трансплантации сердца.

Расширение ЛЖ проявляется увеличением конечного диастолического размера и объема ЛЖ, которые превышают средние значения по популяции, скорректированные с учетом размера тела, пола и/или возраста.

По данным Европейского кардиологического общества, для взрослых это означает конечный диастолический диаметр ЛЖ >58 мм у мужчин и >52 у женщин, а также индекс конечного диастолического объема ЛЖ ≥75 мл/м² у мужчин и ≥62 мл/м² у женщин, определяемые при ЭхоКГ.

Глобальная систолическая дисфункция ЛЖ констатируется при снижении фракции выброса ЛЖ <50%.

Почему возникает ДКМП? Расскажите об этиологии заболевания.

Этиология ДКМП весьма гетерогенна, включает наследственные (генетические/семейные) и приобретенные причины. Во многих случаях причина заболевания неизвестна. К наиболее частым установленным причинам ДКМП относят генетические нарушения, токсины, аутоиммунные процессы, инфекции, болезни накопления, тахиаритмии.

Назовите негенетические причины ДКМП.

Инфекции (постмиокардитическая ДКМП). Вирусы (энтеровирусы, аденовирусы, эховирусы, вирусы герпеса, парвовирус В19, ВИЧ, SARS-CoV-2 и т. д.). Бактерии (болезнь Лайма). Микобактерии. Грибки. Паразиты (болезнь Шагаса).

Интоксикации. Алкоголь (этанол). Наркотические препараты (кокаин, амфетамины, экстази и др.). Кобальт. Анаболические андрогенные стероиды.

Гемохроматоз.

Эндокринные заболевания. Гипо- и гипертиреоз. Болезнь Кушинга. Болезнь Аддисона. Феохромоцитома. Акромегалия. Сахарный диабет.

Нутритивная недостаточность. Дефицит селена. Дефицит тиамина (бери-бери). Дефицит цинка и меди. Дефицит карнитина.

Нарушения электролитного баланса. Гипокальциемия. Гипофосфатемия.

Перипартальный период. Перипартальная ДКМП развивается в течение последнего месяца беременности или в течение 5 месяцев после родов.

Аутоиммунные заболевания. Гигантоклеточный миокардит. Воспалительный (подтвержденный биопсией), неинфекционный миокардит. Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом. Системная красная волчанка. Саркоидоз. Ревматоидный артрит. Целиакия. Первичный билиарный цирроз печени. Миастения. Буллезный пемфигоид (пузырчатка). Болезнь Крона. Язвенный колит. Полимиозит/дерматомиозит. Реактивный артрит.

Лекарственные препараты:

– противоопухолевые препараты (антрациклины, антиметаболиты, алкилирующие агенты, Таксол, гипометилирующий агент, моноклональные антитела, ингибиторы тирозинкиназы, иммуномодуляторы);

– антипсихотические препараты (клозапин, оланзапин, хлорпромазин, рисперидон, литий, метилфенидат) и трициклические антидепрессанты;

– другие лекарственные средства (третиноин, антиретровирусные препараты, фенотиазины).

Что можно сказать о генетических причинах ДКМП?

Причинные гены выявляются приблизительно у 40% пациентов с ДКМП, развивающейся без видимых причин, и от 10 до 15% при ДКМП, вызванной химиотерапией, алкоголизмом или возникшей в перипартальном периоде. Хотя распространенность генетических вариантов выше при семейной ДКМП, причинные гены идентифицируются в более чем 20% случаев несемейной ДКМП.

Обнаружение причинных генов у пациента с ДКМП позволяет более точно прогнозировать прогрессирование и исход заболевания, является веским аргументом при определении показаний к имплантации кардиовертера-дефибриллятора, подтверждает целесообразность генетического тестирования родственников.

В каких случаях ДКМП считается семейной?

Обследование родственников часто выявляет незначительные отклонения, которые соответствуют верхним значениям нормы и могут встречаться при широко распространенных заболеваниях, таких как артериальная гипертензия и ожирение. Выявление изолированной дилатации ЛЖ с сохраненной его систолической функцией при наличии диагностированного заболевания в семейном анамнезе является достаточным для диагностики ДКМП у родственника.

При отсутствии убедительной генетической информации ДКМП считается семейной, если один или несколько родственников первой или второй степени родства страдают ДКМП или у родственника первой степени родства с установленным диагнозом ДКМП в любом возрасте возникает ВСС, не связанная с другим заболеванием.

Продолжение следует.