Интервью с Еленой Николаевной Паровичниковой

– О человеке можно получить представление, спросив, что именно повлияло на его выбор профессии. Многие состоявшиеся медики рассказывают, что лечили кукол, или у них были врачи в семье, или они стали очевидцами спасения больного ‒ или, напротив, с кем-то из близких случилась трагедия и захотелось научиться побеждать недуги. Какова была мотивация у вас?

– Кукол я не лечила, но выросла в семье, где было на кого равняться. Одна бабушка была библиотекарем, другая работала в Госплане, папа – инженер. А мама как раз стала первым врачом в семье. Она работала на кафедре внутренних болезней 2-го Московского медицинского института – ассистентом, потом доцентом.

Естественно, я с детства вращалась в этой среде, но у меня никогда не было в душе ассоциации, что если мама врач, то и я им буду. Хотя, безусловно, выросла на этой почве. А в девятом классе прочитала трилогию Юрия Германа: «Дорогой мой человек», «Я отвечаю за все» и «Дело, которому ты служишь». И как-то все факторы сложились. Хотя в десятом классе был еще вариант – идти в языковой вуз, поскольку заканчивала английскую спецшколу, побеждала на олимпиадах. Но решила, что медицина важнее. А знание языка мне и так пригодилось.

– То есть подспудно было такое привыкание к профессии, а книги уже поставили точку. А почему именно гематология?

– Я же выросла на кафедре внутренних болезней. Очень хорошо помню мамину защиту кандидатской диссертации, посвященной серотонину при сердечно-сосудистых заболеваниях. Я наблюдала, как она проводила в лаборатории опыты. Это было увлекательно. И когда я училась в институте, ходила в научный кружок – тоже на кафедре внутренних болезней. У нас был потрясающий учитель терапии – Андрей Анатольевич Лавров. Он ярко и образно рассказывал про различные заболевания. А главное, Андрей Анатольевич объяснил нам, если так можно сказать, как «работать головой», когда ты словно собираешь пазл, зная: вот такая жалоба, такой анализ, такая рентгенологическая картина. Нужно правильно все сложить и разгадать.

Что же касается гематологии, то, пожалуй, наибольшее влияние на меня оказала преподававшая в нашем студенческом научном кружке Ирина Александровна Соловьева. Она возила нас в Институт гематологии. И мы вместе с врачами смотрели здесь больных – не так, как сейчас студенты учатся, стоя у койки за спиной врача. Мы с четвертого курса выполняли сбор анамнеза, пальпацию, перкуссию, аускультацию. Нашим мнением интересовались: какие бы вы сделали назначения? Понятно, мы их не писали, но нам самим было интересно сравнить собственные выводы с мнением специалистов. И вот эта вовлеченность в настоящий врачебный процесс: написание истории болезни, выстраивание логики лечения, формулировка диагноза – способствовала осознанию себя в профессии.

Именно Ирина Александровна вместе с мамой посоветовали мне пойти на кафедру гематологии и терапии, к Андрею Ивановичу Воробьеву.

– Как происходило ваше становление как специалиста? Кто сделался примером для подражания?

– Когда я пришла в ординатуру на кафедру гематологии и интенсивной терапии нынешней Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования, там была ярчайшая плеяда ученых. Таких, как профессора Наталья Евгеньевна Андреева, Марина Давыдовна Бриллиант. Здесь работали и директор Института гематологии, академик РАМН Андрей Иванович Воробьев, ставший затем первым министром здравоохранения Российской Федерации, и пришедший ему на смену на посту директора института профессор, а затем и академик РАН Валерий Григорьевич Савченко. Так что мы все выросли из одной кафедры. Это одна гематологическая школа.

– Что изменилось в гематологии за годы вашей работы? Какие самые яркие прорывы Вы могли бы назвать?

– Изменения произошли просто революционные!.. Когда я начала работать в гематологии, практически 90% заболеваний были приговором. А сейчас – наоборот. В те времена, когда мы начинали, более-менее научились спасать 50% детей с острым лимфобластным лейкозом. Это первая опухоль, которая была химиотерапевтически излечима. То есть мы достигали не просто продления жизни, а выздоровления ребенка. В 1985 году, когда я поступила в ординатуру, уже началось становление трансплантации стволовых гемопоэтических клеток – тогда еще только от родственных, полностью совместимых доноров. Таких можно найти лишь для четверти пациентов, а если взять возраст, противопоказания к донорству, то получается и того меньше. Тем не менее это уже была процедура, излечивавшая острые лейкозы. Сейчас мы выполняем трансплантацию от гаплоидентичных, то есть наполовину совместимых родственных (родители, братья, сестры), а также неродственных доноров, которых находим благодаря регистрам.

При многих опухолевых заболеваниях (хронические миелолейкоз и лимфолейкоз, множественная миелома) медиана продолжительности жизни в среднем была 2‒3 года, с фатальным исходом. Сегодня пациенты с хроническим миелолейкозом – это люди, которые принимают препараты в форме таблеток и капсул, и их продолжительность жизни сопоставима с таковой в общей популяции. Более того, она может быть даже больше, чем в среднем в популяции, потому что они все время под присмотром специалистов, которые корректируют любые отклонения в состоянии их здоровья и к тому же параллельно лечат другие болезни.

То же касается и множественной миеломы. Часть пациентов полностью излечивается. А те, которым, к сожалению, требуется постоянное лечение, живут в среднем не 2‒3 года, а 8‒9 лет. У хронического лимфолейкоза раньше было определение «неизлечимое заболевание крови». Сейчас это не совсем так.

Иначе говоря, изменились технологии, появились новые лекарственные препараты. Химиотерапия постепенно вытесняется тирозинкиназными ингибиторами, так называемыми малыми молекулами, ингибиторами различных белков, действующими на те или иные сигнальные пути, которые вовлечены в патогенез опухолевых заболеваний системы крови.

Молодым специалистам сейчас намного интереснее работать; у них больше оптимизма. У нас был азарт – вот мы провели химиотерапию и хотя бы 20% больных с острыми миелоидными лейкозами спасли. Сейчас мы спасаем 55% таких пациентов – не всех, но это в два раза больше. И ощущение того, что ты можешь помочь тысячам людей, стало еще сильнее.

Гематология переменилась фантастически. С 1985 года, когда я пришла в ординатуру, прошло почти 40 лет. Так что все происходило на моих глазах. Появились молекулярная диагностика, полногеномное секвенирование, то есть детекция малейших мутаций, ‒ это позволяет радикально менять терапию. В некоторых случаях мы понимаем, что не будем пересаживать костный мозг, а в других – по результатам первых анализов – видим, что трансплантация обязательна.

И речь не только об онкогематологии. Изменилось лечение и неопухолевых заболеваний, например апластической анемии, пароксизмальной ночной гемоглобинурии, болезни Гоше. В каждом случае применяется таргетная терапия и пациенты выживают.

Гематология всегда считалась элитой внутренней медицины, потому что гематолог – это терапевт; при этом он должен знать не только гематологию, но и всю внутреннюю медицину: эндокринологию, неврологию, гастроэнтерологию, пульмонологию, кардиологию. Потому что у тебя пациент, и у него на фоне лечения ‒ нарушение сердечного ритма, или воспаление легких, или энтерит, или мукозит. нарушение мозгового кровообращения или вирусный энцефалит. Мы должны делать люмбальные пункции, уметь мониторировать насыщение кислородом крови (все занимались этим во время пандемии COVID’а, а для нас это норма жизни). Если у больного поднялась температура и он за три дня не ответил на антибиотики, проводим компьютерную томографию, бронхоальвеолярный лаваж. У нас всегда четкие, выстроенные алгоритмы лечения и, главное, быстрое реагирование.

Раньше можно было услышать: пациенты гематологического профиля – все «смертники». Сегодня уже никто так не думает.

– Как организована система оказания помощи таким больным в стране? Есть какие-то региональные центры?

– Гематологическая служба была создана еще в Советском Союзе. Первое отделение для гематологических больных появилось в нашем институте в 1927 году, через год после организации самого института. В СССР открывались специализированные отделения во всех больших областных клинических больницах. В 50-е годы начались первые амбулаторные приемы гематологов.

У нас очень много пересечений с терапевтами. Они первыми сталкиваются с изменениями в анализах крови и потом маршрутизируют таких пациентов гематологам.

Сейчас в стране создана сеть национальных медицинских исследовательских центров. И хотя нас немного и существует кадровый дефицит, мне кажется, что пациенты нас находят. Есть небольшие сложности с опухолевыми гематологическими заболеваниями. Исторически сложилось так, что ими также занимаются и онкологи – в части лимфом. Хотя я считаю, что все болезни системы крови должны быть у гематологов.

Гематология должна базироваться на базе крупных многопрофильных учреждений, медицинских центров, агломераций. Потому что без врачей смежных специальностей сложно существовать. Вот мы, например, казалось бы, специализированный гематологический центр, но у нас есть своя хирургия, в том числе эндоваскулярная, свои акушеры, гинекологи, офтальмологи, психиатры. Приходят консультанты – дерматологи, урологи, лор-врачи. (Чувствую, что, если мы еще расширимся, придется и их брать в штат.) То есть это многопрофильное учреждение.

– Ваш институт был головным в СССР, но и сейчас связи с бывшими республиками наверняка есть?

– Да, конечно. Например, в Узбекистане мы за два года наладили трансплантацию костного мозга у взрослых. Сотрудничаем с Киргизией, Казахстаном, бываем в Армении. Научные, корпоративные взаимодействия сохранились с Азербайджаном. Работаем с Беларусью, но они вполне самодостаточные, там медицина на очень хорошем, высоком уровне – общаемся на равных.

– А географически более широкие связи? Удается ли, как раньше, участвовать в зарубежных конференциях, конгрессах?

– Мы были абсолютно интегрированы в мировую систему. Россия, по крайней мере, в нашей области, считалась лучшей страной для проведения клинических исследований – по ответственности, четкости выполнения установок, рекрутированию больных. И врачи наши знакомились с новыми лекарственными препаратами, был большой опыт международного общения. Да, мы участвовали во всех международных конференциях по всем гематологическим направлениям.

Сейчас сложнее. Какие-то связи поддерживаются, но они держатся на старых личных отношениях, старых в прямом и переносном смысле. Потому что контакты с молодыми специалистами очень сложны. Опытные же врачи, которые пережили и холодную войну, и другие перипетии нашей истории, понимают, что медицина не должна зависеть от политики.

– То есть клинические испытания новых препаратов сейчас не проводят?

– Россия в плане научных исследований находится на достойном уровне. У нас много собственных инновационных разработок – уже испытываем отечественный генно-инженерный препарат для больных гемофилией.

Отечественная фармацевтическая промышленность активно развивается, в том числе и по нашему профилю. Многие современные зарубежные достижения также доступны и нашим пациентам.

– Что вы считаете главной проблемой сегодняшнего дня?

– Дефицит кадров.

– С чем это связано?

– Произошла девальвация престижа специальности, престижа кафедральных работников. Думаю, не совсем правильным стало разделение образования и медицины – то есть ассистент кафедры не может подходить к больному. Раньше же каждый ассистент был прикреплен к определенному отделению и на 75% оказывался погруженным во врачебную работу. В его профессиональные должностные обязанности помимо обучения студентов входили обходы пациентов. Это была и лечебная, и образовательная, и научная работа. Должно возродиться понимание того, что государство стоит на «трех китах» – военные, учителя и врачи, и осознание социальной, культурной значимости этих специальностей нужно воспитывать буквально с детского сада.

– Как вы относитесь к роботизации медицины, к приходу искусственного интеллекта?

– Может быть, мои романтические представления о медицине устаревшие, потому что многие молодые специалисты, организаторы здравоохранения говорят, что постулаты Семашко уже не актуальны, что современная медицина сейчас совершенно иная: нужно делать упор исключительно на цифровые технологии. Я пока не могу это принять, потому что лечим-то мы все равно людей. Не компьютеры. Цифровые технологии не заменят врача. Они могут быть только помощниками – помогать обрабатывать данные, например.

– У вас тоже используются цифровые технологии?

– В гематологии? Гематология слишком сложна для «цифры». Потому что аналитику можно сделать, а синтезировать – с этим искусственный интеллект не справится. Все добавляют слово «пока». Посмотрим…

– И каким вы видите будущее специальности?

– Мне бы очень хотелось, чтобы медицина в век высоких технологий не потеряла свое человеческое лицо. Конечно, нам нужны компьютеры, медицинские и лабораторные информационные системы, доступ к медицинской информации.

Андрей Иванович Воробьев на первом году ординатуры дал мне задание написать статью по диагностике нейролейкемии. Для этого надо было ехать в медицинскую библиотеку, искать по карточкам, брать журналы, читать, от руки выписывать нужную информацию. А сейчас я могу быстро «поднять» какую-то тему за час, за два. Без этого, конечно, уже нельзя. Но вот обезличенность, медицинский конвейер для меня неприемлемы.

– С трудом представляю, какой процент при вашей занятости составляет так называемое свободное время? Чем вы его заполняете?

– Во-первых, я до сих пор читаю книги ‒ бумажные. Не могу читать электронные. Причем читаю совершенно разные вещи, от старых английских романов XIX века до самых современных писателей, отечественных и зарубежных. Всегда любила читать воспоминания людей, переживших различные исторические потрясения, особенно в начале ХХ столетия. А еще бунинские «Окаянные дни», воспоминания Лидии Чуковской, дневники людей малоизвестных – как они описывали революцию, эмиграцию. Пыталась представить, что тогда чувствовали, как преодолевали трудности, боролись за жизнь.

А сейчас я читаю Аркадия Ипполитова. Он заведовал отделом итальянской гравюры эпохи Ренессанса в Эрмитаже. Написал серию книг, посвященных городам, регионам Италии. И самое удивительное, что, читая их, нужно иметь при себе и «искусственный интеллект». Потому что там такой объем информации! Художники, архитекторы, ювелиры, философы… У меня много друзей, которые мне помогают выбрать книги. Вот коллеги как раз и принесли книгу Ипполитова «Просто Рим». А я увлеклась и стала покупать другие из этой серии. Или – подарили мне такой «вечный» календарь с фотографиями картин, скульптур, архитектурных шедевров. Заинтересовалась творчеством Бенвенуто Челлини; оказалось, он оставил воспоминания. Нахожу эту книгу, читаю. А там – новые имена мастеров. Так с каждым разом открывается что-то новое.

Не совсем правильным стало разделение образования и медицины

Советуюсь с сыном, что нужно прочитать. Если где-то услышала или прочитала чей-то отзыв об интересной книге, сразу ищу ее. Так у меня недавно появился «Книготорговец из Флоренции» Кинга Росса – о том, как знания в античности, до изобретения печатного станка, передавались, как писались манускрипты. Оказалось, английское слово volume, то есть «том», произошло от volumere, что по-итальянски значит «скручивать». То есть книги раньше были свитками! И это – только один штрих.

– Вас интересует именно Италия или вообще все на свете? Много путешествовали?

– Я не путешествую вообще. В 1990-е ‒ 2000-е годы нас вовлекли в международное сотрудничество, и мы облетели, в общем-то, всю Америку и всю Европу. Но это были экспертные советы, конференции, рабочие совещания и т. п. То есть у меня никогда не было никаких туров, и, честно сказать, мне в них и не хочется. Видимо, сложился какой-то стереотип, что любая поездка – это работа, причем в достаточно напряженном режиме.

Что еще люблю? В выходные дни стараюсь обязательно сходить в лес. Там хорошо думается.

– Есть ли у вас любимая фраза или жизненный девиз?

– Да, у меня их много. «Никогда не говори никогда». И – «Никогда, никогда, никогда не сдавайтесь». «Дело, которому ты служишь» и «Я отвечаю за все». Мне близко стихотворение Уолтера Уинтла «Если вы думаете, что вы побеждены, вы побеждены», особенно его финал: «Битвы жизни не всегда достаются более сильному или быстрому человеку, но рано или поздно побеждает тот, КТО ДУМАЕТ, что МОЖЕТ!».

Еще учась в школе, я выписала фразу из переписки Антона Павловича Чехова с братом: «Дорогой брат Миша! Ничтожество свое сознавай <...> перед Богом, <...> пред умом, красотой, природой, но не пред людьми. Среди людей нужно сознавать свое достоинство».

– Что для вас в человеке главное?

– Доброта, чувство ответственности, порядочность, образованность. И – достоинство.