Лихорадка неясного генеза. Субфебрилитет

Очень сложным и зачастую драматичным разделом работы врача-терапевта является ведение лихорадящих пациентов

Все знают, как поступать, если выявлены, например, пневмония или острый пиелонефрит. А что делать, если лихорадка есть, а очевидных признаков какого-либо заболевания нет? Мы сразу же начинаем искать ответы на следующие вопросы:

• Какое заболевание привело к развитию лихорадки и как его выявить?

• Необходима ли госпитализация?

• В какое отделение госпитализировать пациента?

• Какое лечение назначить?

Давайте попытаемся разобраться в ситуации и обсудим возможные варианты действий при лихорадке неясного генеза (ЛНГ).

Что такое ЛНГ?

Классическое определение: ЛНГ – это повышение у больного температуры тела свыше 38,3 °C длительностью 3 недели и более, если после начального рутинного обследования диагноз остается неясным.

Прежде всего необходимо исключить инфекционное заболевание (ВИЧ, брюшной тиф и паратиф, бруцеллез, орнитоз, псевдотуберкулез, малярия, Ку-лихорадка, клещевой спирохетоз и др.).

Первое, что должен сделать врач-терапевт при выявлении пациента с ЛНГ, срочно показать его инфекционисту. Почему срочно? Да потому, что пациент с инфекционным заболеванием может быть заразен – и этим самым опасен для окружающих. Кроме того, исключение специалистом инфекционного заболевания дает нам основание для единственно правильного следующего шага – неотложной госпитализации пациента в дежурное терапевтическое отделение стационара.

Выявив пациента с ЛНГ, врач-терапевт должен срочно показать его инфекционисту

Один из главных признаков профессионала высокого уровня в медицине – четкое понимание границ своей компетентности. Вопросы диагностики и лечения ЛНГ всегда решаются коллегиально. Из-за очень большого числа заболеваний, которые могут проявиться ЛНГ, невозможно точно указать, консультации каких узких специалистов необходимы. Такое решение всегда принимается индивидуально, с учетом особенностей клиники в каждом отдельном случае. Ориентировочно перечень необходимых консультантов может выглядеть следующим образом:

• инфекционист (исключить инфекционное заболевание, сепсис как причину ЛНГ);

• онколог (исключить ЗНО, онкогематологические заболевания как причину ЛНГ);

• фтизиатр (исключить туберкулез как причину ЛНГ);

• ревматолог (исключить ревматологическое заболевание как причину ЛНГ);

• уролог (исключить заболевание мочеполовой системы как причину ЛНГ);

• хирург (исключить хиургическое заболевание как причину ЛНГ);

• гинеколог (исключить заболевание женских половых органов как причину ЛНГ);

• гематолог (исключить заболевание крови как причину ЛНГ) и др.

Рассмотрим основные варианты ЛНГ в сочетании с различными клиническими синдромами. Ввиду ограниченного объема статьи выделенные группы будут сопровождаться лишь краткими комментариями.

ЛНГ с преобладающим мышечно-суставным синдромом

Если преобладает мышечно-суставной синдром, то наиболее вероятными причинами ЛНГ являются ревматологические заболевания (ревматическая лихорадка, ревматоидный артрит, синдром Стилла у взрослых, системная красная волчанка (СКВ), дерматомиозит, узелковый периартериит, ревматическая полимиалгия, реактивные артриты и др.).

При некоторых ревматологических заболеваниях (СКВ, системные васкулиты и др.) показана экстренная госпитализация в ревматологическое отделение и проведение интенсивной терапии (пульс-терапия глюкокортикоидами и цитостатиками, плазмаферез). Такая терапия позволит предотвратить развитие необратимых изменений в жизненно важных органах и системах.

Для уточненения диагноза необходима срочная консультация ревматолога.

ЛНГ с выраженной лимфаденопатией

Необходимо исключить следующие заболевания:

• инфекционный мононуклеоз;

• острый лейкоз;

• хронический лимфолейкоз;

• лимфогранулематоз;

• лимфосаркома (неходжкинские лимфомы);

• саркоидоз;

• туберкулезный лимфаденит;

• СКВ;

• ревматоидный артрит;

• синдром Стилла у взрослых (наиболее тяжелая разновидность ревматоидного артрита с острым началом, тяжелым течением и системными проявлениями).

Инфекционный мононуклеоз – это острая вирусная инфекция, вызываемая вирусом Эпштейна – Барр. Проявляется ангиной, увеличением лимфатических узлов, гепатоспленомегалией, возможна пятнисто-папулезная сыпь. В общем анализе крови выявляется лейкоцитоз с преобладанием лимфоцитов, моноцитов. Характерный признак заболевания – появление в крови атипичных мононуклеаров, однако появляются они зачастую с большим опозданием – до 2–3 недель. Проводят ИФА крови на IgM- и IgG-специфические антитела к вирусу Эпштейна – Барр, выявляют ДНК вируса методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), определяют индекс авидности.

Лейкоз – клональное злокачественное (неопластическое) заболевание костного мозга, проявляющееся значительным увеличением количества кроветворных клеток: низкодифференцированных – при острых лейкозах, созревающих или зрелых – при хронических лейкозах. Бластные незрелые клетки вытесняют нормальные гемопоэтические ростки. Подтверждает диагноз биопсия костного мозга. Диагностикой и лечением лейкозов занимаются гематологи.

Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина) – онкологическое заболевание лимфатической системы, при котором в лимфоидной ткани при микроскопическом исследовании находят клетки Березовского – Штернберга – Рида. Проявляется увеличением лимфатических узлов, интоксикацией, лихорадкой, похудением и др. По локализационному признаку выделяется периферическая, медиастинальная, легочная, абдоминальная, желудочно-кишечная, кожная, костная, нервная формы заболевания. Процесс может быть острым и хроническим. Выделяют 4 стадии заболевания: локальная, регионарная, генерализованная, диссеминированная. Подтверждает диагноз биопсия лимфатического узла. Диагностикой и лечением лимфогранулематоза занимаются онкологи.

Лимфосаркомы (неходжкинские лимфомы) – злокачественные лимфопролиферативные опухоли, отличные от лимфомы Ходжкина. Проявляются увеличением лимфатических узлов, интоксикацией, лихорадкой, похудением и др. Подтверждает диагноз биопсия лимфатического узла. Диагностикой и лечением заболевания занимаются онкологи.

Туберкулез периферических лимфатических узлов по частоте поражения занимает третье место среди внелегочных форм туберкулеза (после мочеполового и костно-суставного). В некоторых случаях возникает без поражения легких и бронхов. Процесс развивается медленно, обычно в течение нескольких месяцев, на фоне общего ухудшения самочувствия. Выделяют 4 стадии развития: пролиферативная, казеозная, абсцедирующая, свищевая. Может поражаться сразу несколько лимфоузлов, формируются так называемые пакеты. Основные локализации туберкулезного лимфаденита: шейный, внутригрудной, внутрибрюшной. Важное значение в диагностике имеет биопсия пораженного лимфоузла (если это возможно). Напомним лабораторно-инструментальные методы диагностики туберкулеза:

• КТ органов грудной полости;

• микробиологическое исследование мокроты на микобактерии туберкулеза (МБТ) с определением лекарственной чувствительности;

• диаскинтест;

• проба Манту;

• бронхоскопия под местной анестезией, бронхоальвеолярный лаваж с посевом лаважной жидкости на МБТ;

• определение ДНК МБТ в крови методом ПЦР;

• трансторакальная биопсия легкого под контролем КТ;

• микробиологическое исследование мочи и ПЦР мочи на МБТ.

Саркоидоз выявляют обычно при рентгенографии или КТ грудной клетки. Наиболее точным методом диагностики является гистологическое исследование биоптата легкого. Диагностикой и лечением саркоидоза занимаются пульмонологи и фтизиатры.

ЛНГ со спленомегалией

Необходимо исключить следующие заболевания:

• инфекционные (сепсис, инфекционный мононуклеоз, малярия и др.);

• гематологические (острый лейкоз, хронический лимфолейкоз, лимфогранулематоз, неходжкинские лимфомы и др.);

• ревматологические (прежде всего СКВ);

• туберкулез селезенки, абсцесс селезенки.

Сепсис – патологический процесс, в основе которого лежит реакция организма в виде генерализованного (системного) воспаления на инфекцию различной природы (бактериальную, вирусную, грибковую). Тяжелый сепсис и септический шок являются следствием прогрессирования системного воспаления с развитием нарушения функций систем и органов. Не будем детально останавливаться на диагностических критериях сепсиса, которые включают в себя общие критерии, критерии воспаления, гемодинамические критерии, критерии органной дисфункции и показатели тканевой гипоперфузии. Напомним лишь о целесообразности выполнения количественного прокальцитонинового теста. Концентрация прокальцитонина сыворотки 2 нг/мл и более является признаком генерализации инфекционного процесса. Уровень прокальцитонина от 2 до 10 нг/мл соответствует тяжелой системной воспалительной реакции, > 10 – тяжелому сепсису.

Если возбудители сепсиса не высеваются, проводится серологическое тестирование

Микробиологическая диагностика – главный вид диагностики при сепсисе. Выявление возбудителя и его уничтожение ведут к прекращению заболевания и сохраняют жизнь пациенту. До начала антибиотикотерапии необходимо провести три забора крови (каждый раз включая аэробный и анаэробный забор) с интервалом 30 минут, через периферические вены, лучше из разных вен. Количество крови при каждом заборе от 10 до 30 мл. С целью обеспечения анаэробных условий необходимо применять специальные средства (например, шприцы PICO 70 или подобные).

Если возбудители не высеваются, проводится серологическое тестирование. Выявление многих возбудителей возможно методом ПЦР, определяющей в биологических средах специфические фрагменты ДНК. Этот метод позволяет идентифицировать стафилококки (S. aureus, S. epidermidis, S. haemolyticus, S. saprophyticus), стрептококки, энтерококки, грибки и др. Учитывая высшую степень опасности заболевания для жизни пациента, необходима консультация клинического фармаколога (в первую очередь для выбора правильной схемы антибиотикотерапии).

Для малярии характерна триада клинических признаков: приступообразная интермиттирующая лихорадка, повторяющаяся каждые 48 или 72 часа, гепатоспленомегалия, гемолитическая анемия. Специфическим лабораторным методом диагностики малярии служит микроскопия толстой капли крови, позволяющая обнаружить наличие и количество паразитов. Используются также серологические методы диагностики – РИФ, РФА, РНГА. Необходима консультация инфекциониста.

ЛНГ с гепатомегалией

Необходимо исключить следующие заболевания:

• хронический гепатит с высокой активностью;

• холангит;

• абсцесс печени;

• первичный рак или метастатическое поражение печени.

Чаще всего мы сталкиваемся с активными вирусными гепатитами, работа с которыми находится в компетенции инфекционистов. Однако необходимо помнить о возможности тяжело протекающего алкогольного гепатита, токсического и лекарственного гепатита. С лихорадкой зачастую протекает аутоиммунный гепатит.

Холангит чаще всего имеет хорошо выраженные клинические проявления: боль в правом подреберье, лихорадка, желтуха. Необходима консультация хирурга. Самый информативный неинвазивный метод инструментальной диагностики – магнитно-резонансная холангиопанкреатография. Лечение проводят в хирургическом отделении стационара.

При абсцессе печени наилучшая визуализация достигается при МСКТ или МРТ печени, высокоинформативно радиоизотопное сканирование. Лечение осуществляют в отделении гепатохирургии.

Для визуализации онкологических заболеваний печени оптимальным методом исследования является МРТ брюшной полости с внутривенным контрастированием гепатотропным контрастным препаратом. Как альтернатива – МСКТ брюшной полости с контрастированием.

ЛНГ с выраженной анемией

Необходимо исключить следующие заболевания:

• ЗНО различных локализаций;

• онкогематологические заболевания (лейкозы, лимфомы, лимфосаркомы, миеломы);

• сепсис;

• гнойные заболевания (абсцессы и флегмоны различных локализаций, гнойный пиелонефрит, эмпиема плевры и т. д.).

ЛНГ с выраженной лейкопенией

Необходимо исключить следующие заболевания:

• иммунный или миелотоксический агранулоцитоз;

• апластическая анемия;

• острый лейкоз;

• СКВ;

• сепсис.

Агранулоцитоз – патологическое состояние, при котором наблюдается снижение количества лейкоцитов (менее 1×10⁹/л) за счет гранулоцитов (менее 0,75×10⁹/л) и моноцитов. Выявляется по общему анализу крови. Летальность при агранулоцитозе достигает 80%.

При апластической анемии снижение гемоглобина может достигать критического уровня (20–30 г/л), резко снижено количество ретикулоцитов и тромбоцитов, наблюдается выраженная лейкопения, значительное повышение СОЭ.

ЛНГ с синдромами поражения органов грудной полости

Необходимо исключить следующие заболевания:

• пневмония;

• абсцесс легкого;

• туберкулез легких;

• бронхогенный рак;

• эмпиема плевры;

• саркоидоз легких;

• лимфогранулематоз, лимфосаркома.

Оптимальная визуализация органов грудной полости достигается при МСКТ или МРТ. При отсутствии противопоказаний проводят бронхоскопию.

Яркую клиническую картину, как правило, дает эмпиема плевры (гнойный плеврит)

Яркую клиническую картину обычно дает эмпиема плевры (гнойный плеврит): ознобы, лихорадка, слабость, потливость, тахикардия. Диагностируется заболевание по данным рентгенологического исследования, УЗИ плевральных полостей, торакоцентеза и исследования экссудата. Лечат гнойный плеврит в отделении торакальной хирургии.

ЛНГ с выраженными кожными проявлениями

Необходимо исключить следующие заболевания:

• рожистое воспаление, панникулит;

• дерматомиозит, узелковый периартериит, СКВ, ревматоидный артрит, узловатую эритему;

• паранеопластический кожный синдром;

• лекарственная болезнь.

При любых кожных проявлениях у лихорадящего пациента в первую очередь необходима консультация дерматолога.

Рожистое воспаление (стрептококковое поражение кожных покровов и подлежащих тканей), панникулит (прогрессирующее поражение подкожной жировой клетчатки воспалительного характера) лечат в хирургическом отделении стационара.

Кожные проявления ревматологических заболеваний хорошо известны врачам-ревматологам.

В большинстве случаев сложна для диагностики лекарственная болезнь. Наиболее убедительное доказательство лекарственного генеза лихорадки – быстрая (обычно до 48 часов) нормализация температуры тела после отмены вызвавшего ее препарата. Показана консультация аллерголога-иммунолога.

ЛНГ с повышенной СОЭ и воспалительным сдвигом белковых фракций сыворотки

Необходимо исключить следующие заболевания:

• туберкулез, в том числе внелегочной локализации: лимфатических узлов, серозных оболочек (перитонит, плеврит, перикардит), урогенитального тракта, позвоночного столба, кожи;

• абсцессы брюшной полости (поддиафрагмальный, подпеченочный, внутрипеченочный, межкишечный, паранефральный, тубоовариальный), холангит;

• гнойный пиелонефрит;

• тиреоидит;

• онкогематологические заболевания.

При гнойном пиелонефрите в общем анализе мочи выявляется выраженная лейкоцитурия, которая при обструктивном остром пиелонефрите может отсутствовать, так как моча из пораженной почки не попадает в мочевой пузырь.

Ни один, самый современный и сложный, метод лабораторно-инструментальной диагностики не заменит опыта врача. Для исключения атипичного течения хирургических и урологических заболеваний прежде всего необходим осмотр пациента квалифицированным хирургом и урологом.

С лихорадкой может протекать острый гнойный тиреоидит, когда отмечают резкие боли на передней поверхности шеи, выраженную интоксикацию. Пальпаторно определяют увеличение и болезненность щитовидной железы. Лечение осуществляется в хирургическом отделении.

ЛНГ с нормальной СОЭ при отсутствии воспалительного сдвига белковых фракций сыворотки

Необходимо исключить следующие заболевания:

• лекарственная болезнь;

• ЗНО неуточненной локализации;

• профессиональные заболевания (литейная лихорадка, фторопластовая (тефлоновая) лихорадка) и др.

ЛНГ при наличии шумов в сердце, эмболических событиях неизвестного происхождения

При измененных клапанах сердца, наличии в нем шумов, эмболических событиях неизвестного происхождения, новых нарушениях проводимости всегда нужно подумать о возможном инфекционном эндокардите. Часто у таких пациентов имеются изменения в моче (гломерулонефрит). Наилучшим методом визуализации клапанов сердца является чреспищеводная ЭхоКГ. Бактериологическое исследование (посев) крови – краеугольный метод диагностики инфекционного эндокардита, подтверждающий диагноз и предоставляющий живых бактерий для определения чувствительности антибиотиков (см. выше диагностику сепсиса).

Необходимы консультации кардиохирурга (во многих случаях лечение хирургическое, проводится протезирование клапанов сердца), инфекциониста (учитывая, что инфекционный эндокардит – одна из форм сепсиса), клинического фармаколога (согласовать антибиотикотерапию).

ЛНГ при болях в костях или позвоночнике

Остеомиелит – воспалительное поражение костного мозга гнойного характера, переходящее на зону кости и надкостницы. Может быть сложным для диагностики остеомиелит, поражающий кости таза, стоп, позвоночник. Заболевание не всегда выявляется при рентгенографии, гораздо лучше – при МСКТ костей, позвоночника. Оптимальный метод визуализации – сцинтиграфия костей. Диагностикой и лечением занимаются ортопеды-травматологи, вертебрологи.

Периодическая болезнь

Очень сложна для диагностики! Заболевание встречается преимущественно в определенных этнических группах (евреи-сефарды, армяне, турки, арабы). Несмотря на возможность полиорганного поражения, типичными являются эпизоды фебрильной лихорадки длительностью 12–72 часа, сопровождающиеся симптомами перитонита и/или плевроперикардита. Генетическое исследование – наиболее достоверный диагностический признак; выявление гомозиготного носительства мутаций М680I, М694V, V726А делает диагноз периодической болезни стопроцентным.

ЛНГ у пациентов стационара, не имевших признаков инфекции при поступлении

Необходимо исключить следующие заболевания:

• гнойный (септический) тромбофлебит;

• псевдомембранозный колит;

• лекарственная болезнь;

• пиелонефрит.

Гнойный тромбофлебит – микробное воспаление венозной стенки, ассоциированное с тромбозом, бактериемией и другими опасными осложнениями. Локальные симптомы представлены покраснением, отеком, болью, выделением гноя; системные нарушения проявляются лихорадкой, ухудшением общего состояния. Диагноз подтверждается при дуплексном сканировании вен. Лечат заболевание сосудистые хирурги.

Если лихорадка сопровождается диареей и болью в животе, развилась на фоне приема антибактериальных препаратов, то в первую очередь необходимо исключить Clostridium difficile-ассоциированную болезнь (псевдомембранозный колит). При тяжелом течении наблюдаются диарея с кровью, в анализе крови лейкоцитоз > 15×10⁹/л, возможно развитие полиорганной недостаточности. В настоящее время существует несколько лабораторных методов для диагностики этой инфекции: бактериологический (культуральный) метод; ИФА для определения токсинов А и В в кале; ПЦР кала, обнаруживающая гены токсинов А и Б; исследование глутаматдегидрогеназы C. difficile в кале. Эндоскопическим маркером тяжелой C. difficile-ассоциированной болезни – псевдомембранозного колита – служит выявление при эндоскопическом исследовании плотно спаянных с подлежащей слизистой оболочкой желто-зеленых и/или кремовых наложений (псевдомембран).

ЛНГ у пациентов с тяжелой нейтропенией (количество нейтрофилов < 500 в 1 мкл)

Необходимо исключить следующие заболевания:

• оппортунистические бактериальные инфекции;

• грибковые поражения (кандидемия, аспергиллез);

• вирусные заболевания.

Необходима консультация инфекциониста.

Субфебрилитет

Субфебрилитет – длительное (больше 2 недель) повышение температуры тела от 37,1 до 38 °C.

Распространенные причины субфебрилитета – хронические очаги инфекции:

• заболевания лор-органов: хронический тонзиллит, хронический аденоидит, хронический верхнечелюстной синусит, хронический фронтит, хронический отит;

• ЖКБ, хронический холецистит;

• одонтогенная инфекция;

• хроническая урогенитальная инфекция.

Частой причиной субфебрилитета является туберкулез.

Субфебрилитет возможен при различных ревматических заболеваниях.

Также может развиваться при эндокринной патологии, наиболее часто при тиреотоксикозе, менопаузальном синдроме.

Субфебрилитет встречается при гемолитической анемии, В₁₂-дефицитной анемии и других заболеваниях крови.

Частой причиной субфебрилитета являются глистная инвазия и паразитарные заболевания.

Методом исключения обычно выявляют нейрогенный субфебрилитет, являющийся результатом функциональных нарушений вегетативной НС.

Физиологический субфебрилитет развивается у женщин во второй половине менструального цикла (предменструальный синдром).

Непродолжительный субфебрилитет возможен у здоровых лиц после инсоляции или физических перегрузок.

Лабораторно-инструментальная диагностика

Конституциональный невысокий субфебрилитет бывает наследственно обусловлен и встречается у здоровых лиц.

Упрощенно программу лабораторно-инструментального обследования при лихорадке неясного генеза и субфебрилитете можно представить следующим образом.

• Общий анализ крови развернутый (с подсчетом эритроцитов, лейкоцитов, лейкоцитарной формулы, ретикулоцитов, тромбоцитов, определением гематокрита).

• Биохимический анализ крови (глюкоза, гликированный гемоглобин, общий белок, общий холестерин, триглицериды, общий билирубин, прямой билирубин, непрямой билирубин, АлАТ, АсАТ, креатинин, мочевина, калий, натрий, кальций, ТТГ).

• Кровь на маркеры вирусного гепатита.

• Бактериологический посев крови на стерильность: выявление аэробных, факультативно-анаэробных, анаэробных микроорганизмов и определение чувствительности к антибиотикам.

• Кровь на прокальцитонин (выявление системного воспалительного процесса и сепсиса).

• Паразитарная панель: антитела к антигенам описторхисов IgM, антитела к антигенам описторхисов IgG, антитела к антигенам лямблий IgM, антитела к антигенам лямблий (суммарные), антитела к антигенам токсокар IgG, антитела к антигенам аскарид IgG, антитела к антигенам эхинококка IgG, антитела к антигенам альвеококка IgG, антитела к антигенам трихинелл IgG, антитела к клонорхису IgG, антитела к антигенам нематод (род Anisakis).

• Суммарные антитела к сифилису в сыворотке крови методом ИФА.

• Исследование крови на ВИЧ методом ИФА.

• ДНК ЦМВ методом ПЦР (диагностика цитомегаловируса).

• ДНК EBV методом ПЦР (диагностика вируса Эпштейна – Барр).

• Кровь ИФА, ПЦР на иксодовый клещевой боррелиоз.

• Онкомаркеры.

• Генетическое исследование – выявление гомозиготного носительства мутаций М680I, М694V, V726А (периодическая болезнь).

• Общий анализ мочи.

• Бактериологический посев мочи с определением чувствительности к антибиотикам и определением степени бактериурии (при мочевых инфекциях).

• Исследование мокроты: микроскопия мазков, окрашенных по Граму и Цилю – Нильсену и цитологическое исследование.

• Бактериологический посев мокроты на микрофлору и грибы (дрожжевые и плесневые) с определением чувствительности к антибиотикам (при инфекциях дыхательных путей).

• Копрограмма, исследование кала на яйца гельминтов и цист патогенных кишечных простейших.

• Бактериологический посев кала на патогенную и условно-патогенную флору с определением чувствительности к антибиотикам.

• Бактериологический посев кала на дисбактериоз кишечника с определением чувствительности к антибиотикам.

• Дуоденальное зондирование; микроскопическое исследование желчи; микробиологическое исследование желчи с определением чувствительности к антибиотикам.

• УЗИ органов брюшной полости: печень, поджелудочная железа, желчный пузырь, селезенка, почки.

• ЭКГ.

• ЭхоКГ.

• Рентгенография органов грудной полости.

• Комплекс обследования при подозрении на туберкулез: консультация фтизиатра, диаскинтест, проба Манту, мультиспиральная компьютерная томография органов грудной полости, бронхоскопия под местной анестезией, бронхоальвеолярный лаваж с посевом лаважной жидкости на МБТ, микробиологическое исследование мокроты на МБТ с определением лекарственной чувствительности, ДНК МБТ в крови методом ПЦР, трансторакальная биопсия легкого под контролем мультиспиральной компьютерной томографии, микробиологическое исследование мочи и ПЦР мочи на МБТ.

• Фиброгастродуоденоскопия.

• Фиброколоноскопия.

• Фибробронхоскопия.

• МСКТ органов грудной полости, брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным болюсным контрастным усилением и пероральным контрастированием ЖКТ; при подозрении на онкологическое заболевание неизвестной локализации возможно проведение МСКТ всего тела (органов грудной полости, брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза) с внутривенным болюсным контрастным усилением.

• МРТ грудной полости, брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным контрастированием; при подозрении на онкологическое заболевание неизвестной локализации возможно проведение МРТ всего тела.

• Диагностическая эндовидеолапароскопия.