Автор:
Ойбек Эркинович Тургунхужаев,
врач-невролог, клиника «Семейная»
Головная боль и как с ней бороться
Уверен, многие коллеги в своей практике сталкиваются с проблемами, которые сложно уложить в рамки одной нозологии ввиду нетипичного течения болезни или нетипичного ответа на ее лечение. При этом есть совсем не понятные случаи, когда диагноз не уточнен, терапия подобрана, пациенты выздоравливают, а ты пребываешь в недоумении: что же это все-таки было?
Случай головных болей, который хочу описать, заставил нас усомниться в диагнозе раза 4 за 10 месяцев наблюдения (да, некоторые диагнозы нельзя поставить сразу и быстро). В итоге проблема пациента под контролем, но врачебная команда в недоумении.
Клинический случай
|
|
Пациентка, 38 лет |
Попала в поле нашего зрения осенью 2020 года. Этот случай был передан нашей команде от врача психиатра-эпилептолога, у которой она наблюдалась с симптоматической генерализованной эпилепсией: с 2001 года – ЗЧМТ при падении с лошади (были бессудорожные приступы, расценивались как синкопы, ВСД), с 2003 года – генерализованные приступы, был установлен диагноз, назначено лечение |
Анамнез
В 2008–2009 годах, со слов пациентки, переносит менингит неясной этиологии, клинически заболевание проявлялось ринитом с менингеальными симптомами, угнетением сознания, слабостью и нарушением координации в руках. В представленных документах указан диагноз «серозный менингоэнцефалит неясной этиологии».
До 35 лет иногда наблюдалась двусторонняя тупая ноющая боль, легкая, не требовавшая приема анальгетиков, боль не была дезадаптирующей. Мигренозных болей не отмечалось.
С 2018 года начал беспокоить новый тип головной боли, «мигренозного характера», с аурой в виде фиолетовых вспышек, отеком половины лица, птозом левого глаза, приведением правого глазного яблока. Одновременно возникала сильная головная боль с локусом в районе левого надбровья, глаза, виска и темени. Очаговая симптоматика сохранялась в течение 30 минут, с постепенным регрессом (на фоне приема суматриптана продолжительность – 10–15 минут). Редко приступы сопровождались слезотечением и заложенностью носа на стороне боли. Боль по характеру пульсирующая, усиливающаяся при движении глаза, при максимальной выраженности сопровождалась тошнотой, рвотой; могла или полностью купироваться суматриптаном, или после регресса неврологической симптоматики оставаться фоновой легкой или умеренной длительностью до 72 часов (пациентка оценивает боль на пике в 10 баллов по ЦРШБ, после препарата – регресс боли до 6 баллов). Боль была ассоциирована с менструальным циклом.
До событий сентября 2020 года частота болевых атак – 1 раз в месяц, провокатором мог быть громкий шум и менструации. Раз в месяц принимала суматриптан, снимавший головную боль.
Примечательно, что в середине августа в связи с набором веса снизили дозу вальпроевой кислоты (с 1500 до 500 мг) и скорректировали эсликарбазепин. На фоне смены терапии развилась социофобия с паническими атаками.
Со слов пациентки 16.09.2020 года около 09:00 утра появилась головная боль, которая до первой встречи в октябре не прекращалась. Самостоятельно пациентка связывает приступ с интоксикацией парами финишной художественной краски.
Описываемая головная боль наблюдается преимущественно слева, начинается с дискомфорта в затылке, распространяется на левый висок и далее захватывает всю голову. Не сопровождается аурой. Периодически принимала дексалгин, суматриптан, которые не помогали. Вместе с болью появилась стойкая аллодиния кожи левой половины головы.
06.10.2020 года консультация невролога, который делает «блокаду в шею» (новокаин со стероидом), давшую облегчение на 5 дней, правда, все под «прикрытием» феназепама.
13.10.2020 года в связи с возобновлением болей консультируется у другого специалиста, который выписывает внутривенные инфузии, содержащие дексаметазон, анальгин, магнезию + феназепам перорально. «Капельницы» в медицинском центре получает амбулаторно (фоновая терапия: эсликарбазепин, вальпроевая кислота, флуоксетин). После 3 «капельниц» у пациентки значительно снижается интенсивность боли, но развиваются устрашающие визуальные галлюцинации, что приводит к ее госпитализации 15.10.2020 года. На фоне рисполепта галлюцинации разрешаются, головная боль возвращается.
Предыдущий медицинский анамнез без существенной патологии.
В наследственном портрете пациентки отмечены сильные головные боли у прадеда (возможно, невралгия тройничного нерва), эпизодическая головная боль у отца (случилась однажды, прошла после 3 «капельниц» неизвестно с какими препаратами).
Дополнительно к анамнезу: с момента появления «мигрени» ухудшилось зрение – стало нечетким, особенно вблизи. Не удается подобрать ни очки, ни контактные линзы. Выявлен астигматизм, но линзы для коррекции астигматизма не улучшают зрение. Неоднократно обращалась к офтальмологам – без однозначного заключения.
Есть аллергия на бытовую химию, кошек и цефалоспорины.
О начале работы
На момент первой встречи оценка головной боли – 5 баллов по ЦРШБ (в области левой орбиты, висков и лба; начинается от затылка). Боль резко усиливается при движениях глаз. Характер боли пульсирующий. Тошноты нет. Фото-, фоно-, осмофобия присутствуют. Физическая активность (наклоны и подъем по лестнице) усиливает боль (до 16.09.2020 года занималась спортом – силовые тренировки).
Медикаменты представлены: эскалиеф – 1200 мг, конвулекс – 500 мг.
На осмотре обратили внимание на выраженную фотофобию, отставание правого глазного яблока при движении кнаружи. Конвергенция была сохраненной, слежение прерывистым. Иных патологий отмечено не было.
В октябре 2020 года выполнена МРТ головного мозга – МР-признаков патологических изменений в веществе головного мозга не выявлено. В том числе не выявлено контрастирования глазодвигательных нервов, пещеристого синуса.
Предположительный диагноз к октябрю 2020 года – «рекуррентная болевая офтальмоплегическая невралгия».
О первом диагнозе
Рекуррентная болевая офтальмоплегическая невралгия (RPON) – ранее известная как офтальмоплегическая мигрень, представляет редкую форму краниальных мононевропатий неясной природы.
Патология часто (треть всех случаев) протекает в одну фазу. В 75–100% случаев у пациентов на МРТ головного мозга отмечается повышенное накопление контраста глазодвигательными нервами. Основное лечение – стероидные гормоны.
О лечении
Пациентке назначен преднизолон в дозе 60 мг в течение 10 дней с последующим уменьшением дозы препарата и до полной его отмены. На вторые сутки приема препарата головная боль полностью разрешилась.
О динамике
На втором снимке МРТ головного мозга (январь 2021 года) с контрастным усилением контрастирования глазодвигательных нервов вновь не отмечено. Болей к этому моменту не было.
О пересмотре диагноза
В мае 2021 года на фоне стрессовой ситуации (защита диплома) возникает озноб и лихорадка с подъемом температуры до 38,5 °C. Лихорадочное состояние продлилось 2–3 дня, после чего развился острый приступ головной боли (до 10 баллов) с обмороком, дезориентацией, с приведением правого глаза, птозом левого века, с интенсивной головной болью в левой половине головы (к сожалению, задокументировать пик неврологического дефицита не получилось).
С этого момента отмечается рецидив болей, протекавших приступообразно дважды в неделю, с эффектом от приема дексалгина, который не всегда полностью купировал приступ. В межприступном периоде сохранялась аллодиния левой половины головы.
В крови количественное определение антител класса IgG и IgM к антигенам Borrelia burgdorferi sensu lato, HbA1c, СРБ, анти-ТГ, антител к рецепторам ТТГ, антител IgM к бледной трепонеме отрицательное (нормальное).
На последнем приеме выполнен третий снимок МРТ головного мозга с контрастированием, по результатам которого накопления контраста по глазодвигательным нервам не выявлено, однако можно спекулировать асимметричным накоплением контраста пещеристым синусом (на прошлых снимках данные изменения не были отчетливыми).
О диагнозе
Синдром Толоса – Ханта – редчайшая форма гранулематозного воспаления пещеристого синуса с отличной реакцией на стероидные гормоны и рекуррентным течением, при этом саму болезнь можно считать скорее доброкачественной. Болезнь, как и RPON, протекает преимущественно с односторонней симптоматикой (хотя приблизительно у 5% пациентов патология может возникать с двух сторон).
О сложностях
Вероятно, самым сложным в этом случае было полное отсутствие яркой аномалии на МРТ: на представленных срезах нельзя точно отметить признаки гранулематозного воспаления пещеристого синуса (мнения радиологов расходятся). Тем не менее по диагностическим критериям IHS пациентка полностью подходит под синдром Толоса – Ханта.
Вполне возможно, речь идет о неполной форме синдрома Толоса – Ханта. Поскольку в данном случае состояние пациентки полностью контролируется гормонами, было принято решение остановиться на этом диагнозе и не выполнять новых инвазивных обследований.
Отдельно стоит остановиться на валидности МР-критерия. Так, в исследовании (Tolosa – Hunt syndrome: critical literature review based on IHS2004 criteria) МРТ показала признаки гранулематозного воспаления при наличии болезненной офтальмоплегии. Хотя более поздние исследования эти данные опровергают.
При этом в литературе можно обнаружить случаи, признанные синдромом Толоса – Ханта, но не имевшие аномалии на МРТ (Tolosa – Hunt Syndrome: A Non-Classical Presentation of a Rare Cause of Unilateral Headache and Painful Ophthalmoplegia. Steven Douedi, Mark Awad, Daniel Shenouda, Prinze Mack, Michael P. Carson).
В общем, пока остановились на синдроме Толоса – Ханта. А время рассудит.
