Сердечный разговор

О практической кардиологии и циклах профессиональной переподготовки для терапевтов и врачей общей практики (семейной медицины) на базе Сеченовского Университета заместителю главного редактора NON NOCERE Анне Аксельрод рассказывают Динара Фератовна Меситская и Алена Игоревна Новикова

Чему мы можем научить сегодня?

– Динара Фератовна, помимо того, что Вы замечательный врач-кардиолог, Вы еще и заведующая учебной частью кафедры кардиологии, функциональной и ультразвуковой диагностики Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Эта кафедра известна своими традициями: ее заведующим был профессор Абрам Львович Сыркин, известный как прекрасный клиницист. В настоящее время ее возглавляет профессор Андреев Денис Анатольевич, достойный преемник профессора Сыркина. Не так давно на кафедре были введены новые дисциплины. Несомненно, что лучшие традиции обучения специальности «кардиология» сохранены, но появление диагностических специальностей не является случайным. Неизбежно изменился порядок и стиль работы всего коллектива. Расскажите, пожалуйста, чуть подробнее, что изменилось в процессе обучения.

– Благодарю Вас за возможность рассказать о нашей кафедре. Действительно, мы много лет занимались различными сферами деятельности в рамках специальности «кардиология». Однако после присоединения к нам в июне 2019 года специальностей «функциональная диагностика» и «ультразвуковая диагностика» наши возможности расширились. В настоящее время в штатном расписании кафедры появились специалисты по ультразвуковой и функциональной диагностике. На мой взгляд, это специалисты высочайшего уровня. Такое расширение значительно повысило многогранность преподаваемого материала с учетом взаимодополняющего взгляда клиницистов и врачей-диагностов на одни и те же клинические ситуации. Эти специальности очень удачно дополняют друг друга.

– Было ли у сотрудников кафедры беспокойство при объединении специальностей?

– Да. Но оно очень быстро прошло: коллектив легко сформировался как коллектив единомышленников, где каждый – необходим и достаточен.

– Таким образом, на сегодняшний день на кафедре успешно осуществляется преподавание трех дисциплин: кардиология, функциональная диагностика и ультразвуковая диагностика. И все специалисты прекрасно уживаются, составляя лекционный план с учетом возможности дополнить друг друга. Вполне понятно, что курсанты от этого только выигрывают: они получают представление об одной и той же проблеме с разных сторон. И могут задать уточняющие вопросы разным специалистам. Какие базы для обучения использует кафедра?

– В настоящее время на кафедре ведется обучение студентов 4-го и 6-го курсов по дисциплинам «неотложная кардиология» и «функциональные методы диагностики в кардиологии». Также мы обучаем ординаторов и аспирантов, проводим циклы повышения квалификации и профессиональной переподготовки для врачей по всем трем специальностям. Занятия проводятся на трех клинических базах: в Клинике кардиологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (Университетская клиническая больница № 1), в Городской клинической больнице № 1 им. Н.И. Пирогова и Городской клинической больнице им. С.С. Юдина. Высокий уровень профессионализма специалистов и оснащенности этих клиник позволяют демонстрировать диагностические и лечебные возможности современной кардиологии, функциональной и ультразвуковой диагностики.

– И все же, как Вам кажется, насколько стратегически верным было такое объединение?

– Подобное объединение специальностей было абсолютно верным и востребованным временем решением, так как в настоящее время сложно себе представить внимательного и думающего кардиолога без знаний в области проведения и интерпретации различных функциональных и ультразвуковых методик обследования. В то же время грамотные диагносты должны обладать клиническим мышлением.

– Какие формы обучения по этим трем специальностям предусмотрены на кафедре?

– В настоящее время на кафедре проводятся циклы повышения квалификации объемами 144, 36 и 18 часов по всем трем специальностям. Мы проводим циклы профессиональной переподготовки объемом 576 часов по специальности «кардиология» для терапевтов и врачей общей практики (семейной медицины). Также возможны циклы обучения по функциональной и ультразвуковой диагностике для врачей всех клинических специальностей. Кроме того, силами нашей кафедры были организованы первые циклы повышения квалификации в рамках непрерывного медицинского образования на базе Сеченовского Университета.

– Что можно сказать на сегодняшний день о непрерывном медицинском образовании на кафедре?

– В рамках непрерывного медицинского образования проводятся очные и очно-заочные циклы по 12 и 36 часов по темам «Нарушение ритма сердца», «Антитромботическая терапия», «Введение в кардиоонкологию» и «Эхокардиография» для врачей различных специальностей. Во время обучения врачи получают возможность слушать лекции профессоров нашей кафедры, которые являются специалистами международного уровня, и параллельно отрабатывать практические навыки ведения пациентов. Преподаваемый на кафедре теоретический материал постоянно обновляется согласно последним рекомендациям. Очень информативными и полезными для практикующих врачей являются разборы клинических случаев на примере конкретных пациентов. Кроме того, и через много лет после окончания обучения на кафедре врачи имеют возможность обратиться к нашим профессорам для консультации с последующей госпитализацией пациентов. Взаимная дружба и всесторонняя помощь преподавателей кафедры со всеми категориями обучающихся – отличительная черта кафедры кардиологии, функциональной и ультразвуковой диагностики Сеченовского Университета.

---

Кардиореабилитация сегодня. Что изменилось?

– Алена Игоревна, сегодня я представляю Вас читателям нашего журнала как специалиста в области кардиореабилитации. Все мы знаем, что это направление практической кардиологии развивается в разных стационарах Москвы. И совершенно понятно, что в Сеченовском Университете оно также востребовано. Очень коротко расскажите, пожалуйста, основную идею этого направления тем нашим читателям, которые пока еще не очень представляют себе, о каких именно пациентах идет речь. И в чем суть Вашей работы с такими пациентами.

– Кардиологическая реабилитация подразумевает мультидисциплинарный подход к пациенту и сочетает несколько медицинских направлений, к которым относится функциональная диагностика с различными видами нагрузочного тестирования и тренировок, практическая кардиология, физиотерапия, спортивная медицина, психология, а также образование больных. Реабилитация больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями не стоит в стороне от основного лечебного процесса, а является неотъемлемой его частью. В кардиореабилитации нуждаются пациенты, перенесшие инфаркт миокарда, чрескожное коронарное вмешательство, аортокоронарное шунтирование и трансплантацию сердца, а также пациенты с хронической сердечной недостаточностью, периферическим атеросклерозом, сахарным диабетом и ожирением.

– Нам стоит сделать некоторые акценты для читателей. То есть Вы работаете с исходно тяжелой категорией пациентов?

– Можно сказать и так. Помимо тяжелой коморбидной патологии, приходится учитывать и психологическое состояние, ведь сам факт болезни и снижение функциональных возможностей создают для пациента ситуацию постоянного стресса. Принимая решение о выборе интенсивности тренировочной нагрузки, мы учитываем все эти особенности. Для каждого пациента формируется индивидуальный план в диапазоне 50–70% максимальной функциональной способности. Как правило, предпочтение отдается тренировкам умеренной или низкой эффективности. Хотя, например, у ряда пациентов с ишемической болезнью сердца и хронической сердечной недостаточностью возможен высокоинтенсивный интервальный тренинг.

– Как Вам кажется, сегодня, в условиях высокой распространенности коронавирусной инфекции, насколько актуальным является это направление?

– Да, сейчас к нам все чаще стали обращаться пациенты, перенесшие коронавирусную инфекцию, с жалобами на одышку и быструю утомляемость, а также нестабильным артериальным давлением и нарушениями ритма.

– То есть Вы ждете неизбежного увеличения потока таких больных? Или, напротив, поток уже упал и, вероятно, упадет еще больше?

– Скорее, ждем увеличения потока. После перенесенной новой коронавирусной инфекции у пациентов продолжительное время сохраняется астения, а также они становятся более эмоционально лабильными и больше прислушиваются к своим ощущениям, явно увеличивается тревожность.

– Ваше направление работы неизбежно ассоциировано со вторичной профилактикой внезапной сердечной смерти, это так?

– Да. Программы кардиореабилитации рассматривают как эффективное средство вторичной профилактики. Как показывают последние исследования, включение пациента в программу кардиореабилитации приводит к снижению смертности от всех причин, а также к снижению частоты повторных госпитализаций. Кроме того, программа кардиореабилитации способствует повышению приверженности пациента к медикаментозной терапии и диете. Перед составлением индивидуального протокола тренировок врачи отделения проводят кардиологическое обследование: электрокардиограмма покоя, холтеровское мониторирование ЭКГ и трансторакальная эхокардиография. Поэтому вероятность осложнений ничтожно мала.

– Из Вашего рассказа понятно, что для существования кабинета или отделения необходимо специальное оборудование. Каков минимальный комплект, без которого направление попросту не может существовать?

– Электрокардиограф, система для проведения суточного мониторирования ЭКГ и артериального давления, комплекс для проведения нагрузочного и кардиопульмонального тестирования. Разумеется, в каждом кабинете функциональной диагностики и кардиореабилитации должен быть дефибриллятор. Наличие душа является очень комфортным для пациентов, позволяет посещать сеансы рано утром и в опрятном виде отправляться на работу. По результатам инструментального обследования в динамике можно оценить эффективность терапии.

– То есть коррекция терапии во время наблюдения Ваших пациентов тоже происходит?

– Происходит постоянная коррекция медикаментозной терапии с учетом расширения физической активности пациента. Обсуждаются некоторые вопросы диетологии, способы отказа от вредных привычек: мы влияем на модифицируемые факторы риска. Очевидно, что достижение целей нашего лечения ассоциировано со знанием пациентом персонализированных факторов риска, которое он получает на наших тренировках. По сути, все гораздо шире, это не просто тренировки.

– Итак, Вы корректируете терапию сами, не отправляя к другому специалисту. Поскольку наблюдаете этих больных. То есть у Ваших сотрудников имеются сертификаты по 2–3 специальностям?

– Да, именно так: мы самостоятельно проводим и коррекцию терапии, и коррекцию образа жизни. Наши сотрудники имеют сертификаты по таким специальностям, как «терапия», «кардиология» и «функциональная диагностика». Наши доктора постоянно совершенствуют свои знания и умения.

– Получается, после удачного периода таких тренировок (а у каждого пациента, как мы поняли из Вашего рассказа, это своя продолжительность и интенсивность тренировок) мы сможем видеть положительную динамику. Мы видим ее всегда?

– Постепенное усиление тренировки путем увеличения ее интенсивности, частоты и времени может существенно увеличить мышечную силу. Пациенты и сами отмечают значительно более высокую переносимость физической нагрузки. Но это их субъективные ощущения. Они, разумеется, важны – это их уверенность в своих силах. Но для нас, как специалистов, особый интерес представляет такой показатель, как пиковое потребление кислорода. Этот показатель определяется в ходе кардиопульмонального тестирования. Он считается наиболее точным и воспроизводимым для определения режима тренировок. Проведение повторных тестирований (с интервалом в 2–3 месяца) позволяет динамически оценивать эффективность реабилитационных программ. Можно сказать одно: эффективность реабилитации – это результат сотрудничества врача и пациента, как в любой медицинской специальности. В нашем отделении пациент и врач работают в единой команде для скорейшего восстановления социальной активности пациента, включая бытовую и профессиональную деятельность. Главное, мы создаем устойчивую мотивацию пациента для хорошей вторичной профилактики в течение всей последующей жизни.

– Звучит очень здорово. Но насколько активно пациенты приходят в ваш кабинет?

– Поскольку мы работаем в многопрофильной университетской клинике, поток пациентов стабильный. И все же мы считаем, что могли бы помочь гораздо большему количеству больных. Есть ряд причин, по которым пациенты «не доходят» до отделения кардиореабилитации. Одна из них – низкая осведомленность о возможности прохождения тренировочных программ. О наших возможностях не знают как пациенты, так и врачи амбулаторного звена. Кроме того, часто сами пациенты не готовы «тратить время» и прилагать волевые усилия по изменению образа жизни.

– Возможны ли осложнения в результате Вашей работы? Я поясню свой вопрос: были ли в Вашей практике ситуации, когда во время тренировок пациенты получали нефатальные (инфаркт, инсульт) или фатальные (внезапная сердечная смерть) осложнения?

– Осложнения всегда возможны, хоть минимальная вероятность осложнения есть у любого пациента. У кого-то она составляет 1%, у кого-то – 0,01%. Есть статистика, которая диктует нам необходимость быть осторожными. Мы тщательно обследуем пациента перед тем, как проводить нагрузочные тесты, оценивая все абсолютные и относительные противопоказания к проведению нагрузочного тестирования и тренировки. Но, во-первых, ему придется активизироваться после перенесенного инфаркта в любом случае, он же не может вечно не выходить из квартиры. И лучше всего, чтобы именно в условиях стационара рядом с нами наш пациент понял, какие именно физические нагрузки он может себе позволить сегодня. Во-вторых, стоит отметить, все сотрудники в совершенстве владеют основами сердечно-легочной реанимации, что позволяет при возникновении ургентной ситуации в максимально короткие сроки оказать пациенту необходимую помощь в полном объеме. В-третьих, наш кабинет находится на одном этаже с отделением реанимации и интенсивной терапии, что позволяет быстро оказать специализированную помощь. Пока, правда, ни разу такой необходимости не возникало.

– Что именно лично Вам кажется самой большой проблемой кардиореабилитации сегодня?

– Сложилась парадоксальная ситуация. С одной стороны, имеются многочисленные доказательства эффективности кардиореабилитации, опубликованы рекомендации профессиональных сообществ делать акцент на повышении эффективности нефармакологических методов профилактики в кардиологии. С другой – имеется недостаточное развитие общедоступной системы реабилитационных центров, низкая мотивация пациентов к следованию рекомендациям по модификации образа жизни. Обеим сторонам – и системе здравоохранения, и пациентам – необходимо прикладывать усилия для достижения хорошего результата.

– Вы являетесь также сотрудником кафедры кардиологии, функциональной и ультразвуковой диагностики Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Это означает, что Вы еще и преподаете.

– Да, я являюсь ассистентом кафедры и провожу обучение ординаторов и врачей по специальности «функциональная диагностика». На нашей кафедре каждые полгода проводятся циклы по профессиональной переподготовке, повышения квалификации и короткие циклы, аккредитованные в системе непрерывного медицинского образования, по специальностям «кардиология», «функциональная диагностика» и «ультразвуковая диагностика».

---

Ждем всех на обучение!

Контакты:

Меситская Динара Фератовна, моб.: +7 916 496–38–56

Быкова Александра Александровна, моб.: +7 905 724–92–66