Ультразвуковая диагностика перикардитов

О неудобном диагнозе

Перикардит является заболеванием (во многих случаях – синдромом, индикатором другой болезни), с которым не любят иметь дело кардиологи и терапевты; его можно назвать нелюбимым пасынком кардиологии. Классические представления о триаде основных причин перикардита (туберкулез, ревматизм, уремия) на две трети утратили свое значение, а спектр новых причин все расширяется. С повсеместным внедрением метода эхокардиографии (ЭхоКГ) значительно участились случаи выявления бессимптомного выпота в полости перикарда. В связи с этим появляются вопросы, что с этим делать и какова тактика ведения таких больных? Основные причины перикардитов представлены в таблице 1.

Таблица 1. Этиология перикардитов

• Идиопатический

• Инфекционный: 1) вирусный: Echovirus, Coxsackievirus, Adenovirus, Hepatitis B, HN; 2) бактериальный: Pneumococcus, Staphylococcus, Streptococcus, Mycobacterium; 3) грибковый: Histoplasmosis, Coccidiomycosis

• Иммунный/воспалительный: 1) коллагенозы: СКВ, склеродермия, ревматоидный артрит; 2) синдром Дресслера; 3) уремия; 4) после операции на сердце; 5) медикаментозно-индуцированные: procainamide, hydralazine, isoniazid, cyclosporine

• Онкологические заболевания: 1) прорастание в сердце рака легких и молочной железы; 2) метастазы: лимфома, меланома; 3) первичная опухоль сердца

• Механические: травма, чрескожная коронарная интервенция, имплантация ЭКС/дефибриллятора

Перикард (сердечная сорочка) состоит из двух листков – висцерального, интимно связанного с эпикардом, и париетального, имеющего связки с грудиной, диафрагмой и позвоночником. Между листками находится небольшое количество перикардиальной жидкости. Норма – 20–80 мл. Давление в полости перикарда меняется от –3 мм рт. ст. на вдохе до +1 мм рт. ст. на выдохе. Избыточное количество жидкости в полости перикарда хорошо визуализируется, как эхонегативное пространство вокруг сердца, чаще в области задней стенки левого желудочка (ЛЖ) (рис. 1).

Рис. 1. Выпот (эхонегативное пространство) в полости перикарда ЛЖ (указано стрелками)

Выпотной перикардит. В большинстве клинических отделений выпот оценивается полуколичественно и определяется как минимальный, малый, умеренный и большой. Минимальный выпот определяется как 5–15 мл нормальной перикардиальной жидкости у здоровых людей. Малый выпот определяется при максимальном размере сепарации листков перикарда в диастолу до 5 мм. Умеренный выпот от 5 до 20 мм и окружает сердце. Большой выпот – больше 20 мм. В то же время ориентироваться только на сепарацию листков перикарда трудно, так как эти размеры у одного и того же больного могут сильно различаться в зависимости от плоскости сканирования (рис. 2).

Рис. 2. Различная сепарация листков перикарда у одного больного. А – 1,9 см (умеренный выпот), Б – 4,2 см (большой выпот)

ВАЖНО! Несмотря на то что объем жидкости в полости перикарда имеет значение, определяющим фактором в клиническом состоянии больного является тампонада сердца, которая не всегда напрямую связана с большим объемом выпота, поэтому ее диагностика имеет первостепенное значение. Количество жидкости в полости перикарда не столь существенно для развития тампонады сердца. Более важное значение имеет скорость, с которой накапливается жидкость. Чем быстрее накапливается жидкость, тем быстрее развивается тампонада, даже при небольшом объеме выпота.

Тампонада сердца. Если при ЭхоКГ-исследовании в полости перикарда выявлена жидкость и появились следующие симптомы: тахикардия, одышка, артериальная гипотензия и парадоксальный пульс, олигурия, прежде всего нужно заподозрить тампонаду. Основным эхокардиографическим признаком тампонады является большое количество выпота в полости перикарда и уменьшение всех камер сердца (рис. 3).

Рис. 3. Тампонада сердца

Надежными показателями повышенного внутриперикардиального давления, которое в свою очередь вызывает гемодинамические нарушения, служат несколько эхокардиографических признаков. Один из ранее всего описанных – это коллапс выносящего тракта правого желудочка (ПЖ) во время ранней диастолы (рис. 4).

Рис. 4. Максимальная сепарация листков перикарда 1,6 см, что указывает на умеренное количество выпота, однако диастолическое коллабирование стенки ПЖ (указано стрелками) свидетельствует в пользу тампонады сердца

Тампонада сердца происходит при выпоте в перикард достаточного объема жидкости для уравнивания давления внутри перикарда и внутри сердца. Сразу после механической систолы желудочек начинает расслабляться с большей степенью активного расслабления, свойственному больше ЛЖ, чем правому. Это приводит к диспропорциональному преимущественному наполнению ЛЖ с транзиторным повышением внутриперикардиального давления. В результате появляется ранний диастолический коллапс податливого выносящего тракта ПЖ. Определение преходящего коллапса является надежным маркером повышения внутриперикардиального давления и наличия гемодинамических нарушений. Признак коррелирует с наличием явной тампонады и также встречается у пациентов, у которых тампонада развивается постепенно (рис. 5).

Рис. 5. Коллабирование ПЖ при тампонаде сердца. LV – левый желудочек, RV – правый желудочек

Для предсердий следствием тампонады является их чрезмерное наполнение. Из-за повышенного внутриперикардиального давления наполнение ПЖ в раннюю диастолу затруднено (проявлением этого является ранний диастолический коллапс ПЖ), что приводит к избыточному объему систолы предсердия. Это приводит к удлиненному и усиленному сокращению правого предсердия с инвагинацией его стенки в поздней диастоле (рис. 6).

Рис. 6. Коллабирование правого предсердия при выпоте в полость перикарда (указано стрелками). PE (pericardial effusion) – выпот в полость перикарда, RV – правый желудочек; LV – левый желудочек; LA – левое предсердие; RA – правое предсердие

Этот эхокардиографический признак гемодинамических нарушений более чувствителен, чем коллапс ПЖ, но менее специфичен, поскольку встречается раньше при начинающемся повышении внутриперикардиального давления.

ВАЖНО! Коллапс ПЖ может отсутствовать при наличии повышенного перикардиального давления у пациентов с гипертрофией правого желудочка и легочной гипертензией.

При эхокардиографии могут быть оценены и другие свойства выпота в перикард. Может быть выявлено наличие мягкотканных новообразований, утолщение висцерального листка перикарда, наличие фиброзных тяжей или жира. Дифференцировать эти эхопозитивные образования непросто, поэтому их лучше называть эхомассы.

Допплер-эхокардиография может иметь большое значение в оценке гемодинамической значимости перикардиального выпота. При гемодинамически значимом выпоте происходит выраженное взаимодействие между наполнением ПЖ и ЛЖ в зависимости от дыхательного цикла. Клинически это проявляется как парадоксальный пульс. Эхокардиографически усиленные респираторные колебания могут быть обнаружены при исследовании потоков в выносящих трактах ПЖ и ЛЖ в систолу и выявлении усиленных фазовых колебаний скоростей. Также при гемодинамически значимом выпоте затруднено наполнение желудочков. Нормальные респираторные колебания скоростей на трикуспидальном клапане составляют 40%, с большей скоростью на вдохе, чем на выдохе; на митральном клапане скорость больше на выдохе и колебания составляют 25%. При гемодинамически значимом выпоте эти колебания больше, чем в норме (рис. 7).

Рис. 7. Чрезмерная дыхательная вариабельность скоростей Е-волны трансмитрального потока составляет 38% (при норме <25%), что отмечается при тампонаде и констриктивном перикардите

Основным показанием для дренирования полости перикарда является тампонада сердца

В клинической практике часто приходится быстро принимать решение о пункции перикарда, которая выполняется под ультразвуковым контролем из точки доступа, расположенной под мечевидным отростком грудины. Основным показанием для дренирования полости перикарда является тампонада сердца. Эхокардиографические признаки тампонады сердца представлены в таблице 2.

Таблица 2. Эхокардиографические признаки тампонады сердца

• Выраженная зависимость диаметра желудочков от фаз дыхательного цикла

• Сдавление правого предсердия

• Диастолический коллапс (компрессия) ПЖ

• Сдавление левого предсердия

• Диастолическое сдавление ЛЖ

• Расширенная нижняя полая вена и уменьшение амплитуды колебаний и ее диаметра при дыхательных движениях

Констриктивный перикардит. Хотя диагноз хронического констриктивного перикардита остается трудным, эхокардиография и допплер-эхокардиография могут предоставить его значимые признаки. В настоящее время констрикцию перикарда связывают с хирургическими вмешательствами на сердце, облучением средостения при лечении онкологических заболеваний органов грудной клетки, нетуберкулезной инфекцией и геморрагическим выпотом. Эхокардиографические признаки констриктивного перикардита кратко можно назвать «сердце в футляре». Это утолщенные, плохо дифференцированные листки перикарда и заметное ограничение их скользящего движения относительно друг друга.

Классическая форма констриктивного перикардита – это кальцинированный туберкулезный констриктивный перикардит.

При отсутствии прямых ультразвуковых признаков утолщенного перикарда имеются непрямые признаки перикардиальной констрикции, которые должны быть выявлены, если констрикция предполагается. Таковые включают нарушения движения межжелудочковой перегородки (МЖП) в виде избыточных колебаний движения в зависимости от дыхательного цикла, визуализирующихся как заметное прогибание МЖП в сторону ЛЖ на вдохе. Это движение отражает взаимозависимость желудочков в условиях жесткого перикарда («сердце в футляре»). Если ПЖ расширяется, то ЛЖ должен уменьшаться. Аномальное движение видно из парастернальной позиции по длинной оси. Чаще это направленное вниз движение МЖП в позднюю диастолу, за которым следует короткое движение вперед, что может быть расценено как аномалии проведения, которые лучше всего видны при М-модальной эхокардиографии (рис. 8).

Рис. 8. Признаки констриктивного перикардита. Позднедиастолическое движение МЖП (белые стрелки); утолщеный перикард (черная стрелка)

Для оценки толщины перикарда с большой точностью предпочтение сегодня отдают компьютерной (КТ) и магнитно-резонансной (МРТ) томографии.

Допплер-эхокардиографические признаки констрикции сердца включают чрезмерные дыхательные колебания митрального и трикуспидального кровотоков. Кроме того, при констрикции время замедления потока значительно укорочено, нижняя полая вена часто расширена, а нормальный фазный кровоток в печеночных венах становится монофазным, преимущественно систолическим.

Тканевая допплерография. Скорость движения в продольном направлении миокарда базального бокового сегмента (E’lat) в ранней фазе диастолы в норме превосходит скорость базального сегмента МЖП (E’sep). При констриктивном перикардите E’lat < E’sep, что обусловлено ограничением подвижности латерального сегмента утолщенным и ригидным перикардом (рис. 9).

Рис. 9. Тканевой допплер при констриктивном перикардите. E’sep > E’lat (норма – E’sep < E’lat). E’sep – скорость раннего диастолического движения септального (S) сегмента МЖП. E’lat – скорость раннего диастолического движения латерального (L) сегмента ЛЖ

При этом значение скорости E’ >8 см/с свидетельствует против рестриктивной кардиомиопатии и подтверждает диагноз констриктивного перикардита.

Диагноз констриктивного перикардита остается диагнозом исключения. Если имеются эхокардиографические признаки изменения перикарда, диагноз предполагается у пациентов с клиническими проявлениями (отеки, слабость, очевидные признаки малого выброса) при нормальной систолической функции ЛЖ и отсутствии поражения клапанов сердца. Выявление парадоксального движения или усиленных респираторных колебаний межжелудочковой перегородки, а также чрезмерных колебаний скоростей трансмитрального и транстрикуспидального потоков помогает в диагностике констриктивного перикардита.

Дифференциальный диагноз между констриктивным перикардитом и рестриктивной кардиомиопатией в клинической практике непрост. В этой ситуации решающая роль принадлежит эхокардиографии. Первым шагом является исключение первичного поражения клапанов, дисфункции ЛЖ и легочной гипертензии, которые могут определять клиническую картину. Обычно пациенты, у которых присутствует такая дилемма, имеют сохраненную систолическую функцию ЛЖ и ПЖ и симптомы право- и левожелудочковой сердечной недостаточности. За исключением случаев выявления рестриктивной кардиомиопатии (амилоидоза сердца) и классических признаков констрикции, в разделении этих состояний полагаются на допплер-эхокардиографию. В каждодневной клинической практике достаточно трудно сопоставить изменения трансмитрального и транстрикуспидального потоков в зависимости от фаз дыхания, что обусловлено тяжестью состояния пациентов и лимитом времени. Мы предлагаем использовать относительно доступные и быстрые в исполнении дифференциально-диагностические ЭхоКГ-признаки этих заболеваний, представленные в таблице 3.

Таблица 3. Дифференциальная диагностика констриктивного перикардита и рестриктивной кардиомиопатии

Признак	Констриктивный перикардит	Рестриктивная КМП
Толщина миокарда	Как правило, не увеличена	Увеличена
Толщина перикарда (лучше оценивать по КТ или МРТ)	Увеличена	Не увеличена
Увеличение сепарации листков перикарда в систолу	Нет или минимальна	Есть (при наличии видимой сепарации)
Объемы предсердий	Увеличены	Увеличены
Систолическое давление в легочной артерии	Не увеличено	Увеличено >60 мм рт. ст.
E’sep и E’lat	E’sep > E’lat E’ <8 см/с	E’sep < E’lat E’ >8 см/с

В то же время необходимо с осторожностью относиться к вышеописанным признакам, так как дифференциальная диагностика этих патологических состояний остается проблематичной даже для опытного исследователя и имеются многие атипичные случаи у каждого заболевания. Возможно и сочетанное поражение, при котором присутствует констриктивный компонент перикарда и рестриктивный компонент ПЖ, обусловленные радиационным повреждением, что нередко наблюдается после лучевой терапии.

В заключение важно отметить, что современная эхокардиография предоставляет возможность правильно оценить характер и степень поражения перикарда при многих нозологических формах перикардитов, что во многом определяет лечебную тактику у этих больных.