Конгресс ESC 2021

Самый масштабный за всю историю

Крупнейший в мире конгресс по сердечно-сосудистым заболеваниям (ССЗ) Европейского общества кардиологов прошел с 27 по 30 августа. Европейский конгресс кардиологов по праву считается самым масштабным событием в научном кардиологическом сообществе. Как и в 2020 году, конгресс прошел в онлайн-формате, что облегчило участие в нем всем желающим присоединиться к обмену знаниями и опытом: с переходом в цифровой формат конгресс стал самым масштабным за всю историю его существования: 31000 медицинских работников из 150 стран.

Программа мероприятия была ориентирована на совершенствование повседневной кардиологической практики, однако немало докладов было посвящено будущему кардиологии. В первую очередь практических врачей интересовали новые рекомендации ESC – было представлено сразу четыре документа, а также 18 новых исследований, сделано 400 докладов, проведено 500 экспертных сессий, представлено 4500 тезисов, и все это при участии 200 компаний-экспонентов.

В нашем обзоре постараемся охватить самое главное.

Из всех исследований, представленных на конгрессе, большинство касались устройств, технологий, интервенционных процедур.

В первую очередь остановимся на исследовании, совершившем, можно сказать, прорыв в лечении сердечной недостаточности. Все мы знаем, что для пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) с сохраненной фракцией выброса до сих пор не было методов лечения с клинически доказанной эффективностью, которые оказывали бы существенное влияние на состояние пациентов. Теперь такие методы есть. На конгрессе были представлены результаты III фазы исследования EMPEROR-Preserved, в котором показано, что лечение пациентов эмпаглифлозином привело к улучшению прогноза (комбинированной конечной точки, включавшей сердечно-сосудистую смерть и госпитализацию в связи с ХСН).

Ингибиторы натрийзависимого переносчика глюкозы 2-го типа, так называемые глифлозины, исходно изучались как сахароснижающие препараты, снижающие порог глюкозурии. Однако при субанализе исследователи обратили внимание, что прогноз в большей степени улучшался у пациентов с ХСН. В дальнейшем гипотеза была подтверждена: сначала в исследовании DAPA-HF (2019) для пациентов с ХСН со сниженной фракцией выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) и сахарным диабетом, затем в EMPEROR-Reduced для пациентов с ХСН со сниженной ФВ ЛЖ, в том числе без сахарного диабета (результаты последнего были доложены на конгрессе ESC в 2020 году). А теперь получены данные и для пациентов с сохранной ФВ ЛЖ, в том числе без сахарного диабета.

В исследовании EMPEROR-Preserved участвовало 5988 человек с сердечной недостаточностью II–IV функционального класса при наличии или отсутствии диабета из 23 стран мира. Из них у 4005 ФВ ЛЖ была 50% или выше, а у 1983 человек – ниже 50%. У всех пациентов был повышен N-концевой фрагмент предшественника мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP) и отмечались структурные изменения сердца или были госпитализации по поводу сердечной недостаточности в анамнезе. Половина участников получала 10 мг эмпаглифлозина в день, другая – плацебо наряду с оптимальным лечением ХСН и сопутствующих заболеваний. При анализе в среднем через 26 месяцев совокупное число смертей по причине ССЗ и госпитализаций, связанных с ХСН, составило 13,8% в группе эмпаглифлозина и 17,1% в группе плацебо. Достоверное снижение относительного риска составило 21% по сравнению с плацебо. Эффект был достигнут преимущественно за счет снижения риска госпитализаций. Число пациентов, которых необходимо пролечить для предотвращения одного неблагоприятного исхода (NNT), – 31. Относительный риск госпитализации снижался на 27%, также эмпаглифлозин замедлял снижение функции почек. Важно, что данные результаты получены для пациентов без сахарного диабета.

В настоящее время в России, в соответствии с инструкцией, для лечения сердечной недостаточности может использоваться только дапаглифлозин. Эмпаглифлозин – показан только для лечения сахарного диабета 2-го типа. В 2021 году компанией планируется внесение изменений в нормативные документы для России. Таким образом, эмпаглифлозин будет показан для лечения пациентов с любым типом сердечной недостаточности, что, несомненно, повлияет на врачебную практику.

Также продолжаются исследования влияния эмпаглифлозина на частоту госпитализаций по причине сердечной недостаточности и смерти после инфаркта миокарда у пациентов с высоким риском сердечной недостаточности и исследуется эффективность эмпаглифлозина при хронической болезни почек.

Другой препарат, находящийся на пороге появления в терапевтической практике и в России, – финеренон. Название напоминает эплеренон, и действительно, это еще один представитель антагонистов минералокортикоидных рецепторов, наряду со спиронолактоном и эплереноном. Учитывая отмеченное у класса антифибротическое действие, препарат был изучен для лечения диабетической нефропатии. Эксперты полагают, что он может быть сильнее и безопаснее стероидных антагонистов минералокортикоидных рецепторов – спиронолактона и эплеренона, в том числе реже вызывать гиперкалиемию. В представленном исследовании FIGARO-DKD финеренон снижал частоту сердечно-сосудистых осложнений (преимущественно госпитализаций в связи с ХСН) и замедлял потерю почечной функции у пациентов с СД и хронической болезнью почек.

Ранее в 2020 году было проведено исследование FIDELIO-DKD среди пациентов с сахарным диабетом 2-го типа и хронической болезнью почек (средняя СКФ 44 мл/мин) с умеренным положительным эффектом (снижение на 14% риска наступления комбинированной конечной точки: инфаркт миокарда, инсульт и госпитализация в связи с ХСН).

В исследовании FIGARO-DKD средняя СКФ составила 68 мл/мин (весьма умеренная болезнь почек). Дополнительным критерием тяжести хронической болезни почек и основанием для включения в исследование была умеренная и тяжелая альбуминурия. Не включались пациенты с симптомной ХСН со сниженной ФВ и с неконтролируемой артериальной гипертонией. Пациенты получали ИАПФ/АРА2. Всего было включено 7437 пациентов, медиана длительности наблюдения составила 3,4 года. Риск наступления сердечно-сосудистых осложнений (СС смерть / ИМ / инсульт / госпитализация в связи с ХСН) в группе финеренона снижался на 13% с натяжкой на достоверность (ОШ 0,87; 95% ДИ 0,76–0,98; p=0,03), преимущественно за счет частоты госпитализаций в связи с декомпенсацией ХСН. Частота наступления вторичной конечной точки (терминальная почечная недостаточность / снижение рСКФ на ≥40% / смерть в связи с почечной патологией) достоверно не различалась, также достоверно не различалась и частота гиперкалиемии (финеренон – 1,2%, плацебо – 0,4%).

Также были представлены результаты совокупного анализа результатов исследований FIGARO-DKD и FIDELIO-DKD, получившего название FIDELITY. Совокупный анализ включал 13171 пациента. Риск сердечно-сосудистых осложнений в группе финеренона оказался достоверно ниже на 14% (ОШ 0,86; 95% ДИ 0,78–0,95; p=0,0018), риск наступления комбинированной конечной точки (терминальная ХБП / снижение рСКФ на ≥57% / смерть от патологии почек) достоверно снижался на 23% (ОШ 77; 95% ДИ 0,67–0,88; p=0,0002).

Мы все чаще сталкиваемся со случайно зарегистрированной ФП – при холтеровском мониторировании, у пациентов с имплантированным кардиостимулятором

Привлекают внимание практикующего врача два исследования по выявлению субклинической фибрилляции предсердий: исследование LOOP и STROKESTOP. Мы все чаще сталкиваемся со случайно зарегистрированной фибрилляцией предсердий – при холтеровском мониторировании, у пациентов с имплантированным кардиостимулятором, реже – с петлевым рекордером, и все чаще – при регистрации ритма с помощью сотового телефона, часов, даже пластырей и футболок. Рекомендации предписывают назначать этим пациентам антикоагулянты при наличии соответствующих факторов риска (то есть почти всем). Авторы данных исследований решили узнать, насколько это позволит улучшить прогноз пациентов.

В исследовании LOOP 6000 пациентов старше 70 лет с высоким риском инсульта (то есть имевшие хотя бы одно из следующих заболеваний: гипертония, диабет, ХСН, инсульт в анамнезе) были разделены на две группы – 1500 пациентам был имплантирован петлевой регистратор ЭКГ (подкожная флешка), 4500 – наблюдались обычным образом (консультация медсестры по телефону 1 раз в год). Не включались пациенты с фибрилляцией предсердий (ФП) в анамнезе, уже принимающие антикоагулянты или имевшие противопоказания к их приему, или пациенты с ЭКС/КВД. При выявлении ФП длительностью более 6 минут пациентам назначались антикоагулянты. Мониторирование длилось в среднем 39 месяцев (3 года и 3 месяца), а общий срок наблюдения составил 64 месяца (более 5 лет). ФП была выявлена в 31,8% случаев в мониторируемой группе, по сравнению с 12,2% в контрольной группе (ОШ 3,17; 95% ДИ 2,81–3,59; p<0,001). Соответственно, антикоагулянты в мониторируемой группе назначались достоверно чаще: в 29,7% случаев против 13,1% (p<0,001). Неожиданно, но различия в исходах между группами не различались. Первичная конечная точка (инсульт или артериальная эмболия) 0,88 событий на 100 человеко-лет в мониторируемой группе и 1,09 в контрольной группе (ОШ 0,80; 95% ДИ 0,61–1,05; p=0,11). Риск сердечно-сосудистой смерти также не различался (2,9 против 3,5%; ОШ 0,83; 95% ДИ 0,59–1,16; p=0,27), как и риск смерти от любой причины (11,2 против 11,3%; ОШ 1,00; 95% ДИ 0,84–1,19, p=1,00). Риск кровотечения и геморрагического инсульта также был схожим.

В значительно более масштабном скандинавском исследовании STROKESTOP (более 28000 человек) вместо петлевого рекордера использовали регистрацию ЭКГ 1 раз в 14 дней у половины пациентов. Период наблюдения составил 6,9 лет. Конечная точка – ишемический или геморрагический инсульт, системная эмболия, тяжелое кровотечение, смерть. Частота наступления конечной точки в этом исследовании 31,9 против 33% (ОШ 0,96).

Таким образом, назначение антикоагулянтов при случайно выявленной бессимптомной ФП не влияет на прогноз. Конечно, эти исследования не могут служить поводом не назначать антикоагулянты при обычном наблюдении, но они вновь поднимают вопрос о том, какова должна быть длительность и «бремя» ФП, чтобы назначение антикоагулянтов приносило пользу.

В продолжение темы ФП отметим, что сложную задачу для врача представляют пациенты и с постоянной формой аритмии, у которых, несмотря на максимальную ритмурежающую терапию, не удается достичь оптимальной частоты сердечных сокращений. Выходом в этих случаях является абляция АВ-узла и постоянная электрокардиостимуляция. При этом оптимальной будет бивентрикулярная стимуляция, поскольку постоянная правожелудочковая стимуляция может вызывать диссинхронию в работе желудочков, что может нивелировать гемодинамические преимущества достижения нормосистолии, особенно у пациентов с сердечной недостаточностью.

Исследование было прекращено досрочно из-за явного преимущества тактики инвазивного лечения в сравнении с контрольной группой медикаментозной терапии

В исследование APAF-CRT было включено 133 пациента с выраженными симптомами ФП длительностью не менее 6 месяцев, анамнезом с госпитализацией по поводу ХСН и комплексом QRS ≤110 мс. Пациентам основной группы проводилась абляция АВ-узла и имплантация ЭКС с бивентрикулярной стимуляцией (CRT). Исследование было прекращено досрочно из-за явного преимущества тактики инвазивного лечения в сравнении с контрольной группой медикаментозной терапии; среднее время наблюдения составило 29 месяцев. Было показано, что абляция в сочетании с CRT снижает риск смерти от всех причин (ОШ 0,26; 95% ДИ 0,10–0,65; p=0,004). Через 2 года в группе CRT смертность составила 5%, в контрольной – 21%, через 4 года – 14 и 41% соответственно. Эффективность лечения не зависела от ФВ ЛЖ.

Следующая частая патология в ежедневной практике врача – артериальная гипертензия. И здесь старые истины получили новое научное подтверждение. В исследовании SSaSS было показано, что использование соли, где часть хлорида натрия заменена хлоридом калия, снижает риск инсульта, серьезных сердечно-сосудистых осложнений и смерти. Известно, что снижение употребления натрия способствует снижению артериального давления, однако данных, подтверждающих положительное влияние соли с пониженным содержанием натрия на «твердые» конечные точки (смерть, развитие сердечно-сосудистых осложнений), не было.

В исследование SSaSS, проведенное в 600 деревнях Китая, было включено 20995 пациентов, страдающих артериальной гипертонией или перенесших инсульт, в возрасте старше 60 лет. В группе вмешательства пациентам выдали для использования заменитель соли, содержащий 25% хлорида калия и 75% хлорида натрия, тогда как пациенты контрольной группы употребляли обычную соль. Среднее время наблюдения составило 4,7 года. В группе, где использовали заменитель, было отмечено достоверное снижение частоты инсульта (ОР 0,86; 95% ДИ 0,77–0,96; p=0,006), больших сердечно-сосудистых осложнений (ОР 0,87; 95% ДИ 0,8–0,94; p<0,001) и смерти от всех причин (ОР 0,88; 95% ДИ 0,82–0,95; p<0,001). Частота гиперкалиемии между группами достоверно не различалась.

Последние десятилетия продолжаются дискуссии о целевом уровне артериального давления (АД). Рекомендации на эту тему среди различных сообществ в разное время разнятся. Более интенсивная гипотензивная терапия способствует снижению частоты сердечно-сосудистых событий, однако чаще возникают побочные эффекты, в том числе гипотензия, снижается приверженность к лечению. Авторы исследования STEP вновь попытались выяснить оптимальную стратегию. В исследование было включено 9624 пациента. В группе интенсивного лечения целевой уровень среднего АД составил 110–130 мм рт. ст., у пациентов контрольной группы – 130–150 мм рт. ст. Пациенты также контролировали АД в домашних условиях, продолжительность наблюдения составила 3,34 года. В итоге отмечено достоверное снижение риска наступления комбинированной конечной точки: инсульт / острый коронарный синдром (ОКС) / декомпенсация сердечной недостаточности / коронарная реваскуляризация / ФП / сердечно-сосудистая смерть (ОШ 0,74; 95% ДИ 0,60–0,92; p=0,007). Частота эпизодов гипотонии в группе интенсивной терапии была выше, в то время как частота других побочных эффектов, в том числе нарушений функции почек, достоверно не различалась в группах.

Проблему в выборе оптимальной тактики лечения представляют пациенты со значимыми стенозами сонных артерий. Реваскуляризация позволяет в два раза снизить риск смерти и инвалидизирующего инсульта. Каждая стратегия – эндартерэктомия или стентирование – имеет свои преимущества и недостатки, но данных о сравнительной эффективности и безопасности этих двух основных методов недостаточно.

В исследование ACST-2 включались пациенты со стенозами сонных артерий более 70%, ранее не переносившие инсульт (n=3625). Пациенты были разделены на группы открытой операции или эндоваскулярного вмешательства. В итоге частота осложнений в группах не различалась: частота смерти и инвалидизирующего инсульта составила 1%, неинвалидизирующего инсульта – 2% для обеих групп. После пятилетнего наблюдения также не было выявлено различий по частоте осложнений: частота смерти и инвалидизирующего инсульта оказалась 2,5% в каждой подгруппе, частота неинвалидизирующего инсульта составила 5,3% в группе стентирования и 4,5% в группе эндоваскулярного лечения (отношение частот 1,16; 95% ДИ 0,86–1,57; p=0,33). Метаанализ, куда вошли данные еще 3 исследований, также не продемонстрировал различий между методами реваскуляризации в отношении последующих осложнений.

«Наши результаты показывают, что вакцинацию против гриппа следует рассматривать как часть стационарного лечения после инфаркта миокарда»

Животрепещущая тема – вакцинация. Осенью – от гриппа. Обычно врачи рекомендуют проводить ее пациентам в стабильном состоянии. Помним, что всем пациентам с ССЗ, особенно с сердечной недостаточностью, необходима вакцинация. Но редко настаиваем. А вот авторы исследования IAMI провели вакцинацию от гриппа в первые три дня (72 часа) от развития инфаркта миокарда или после чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) у половины из 2532 пациентов. И обнаружили, что это улучшает прогноз у пациентов на 28% (снижение риска смерти от всех причин, инфаркта миокарда или тромбоза стента через 12 месяцев по сравнению с плацебо). К сожалению, исследование было прервано досрочно из-за пандемии COVID-19. «Наши результаты показывают, что вакцинацию против гриппа следует рассматривать как часть стационарного лечения после инфаркта миокарда», – сказал главный исследователь Оле Фреберт.

Еще одну проблему, над решением которой постоянно работают исследователи, представляют риски у пациентов после стентирования коронарных артерий – продолжаются попытки минимизировать риск кровотечений на фоне двойной или тройной терапии, не увеличивая риск тромбоза стентов.

Одним из решений являются стенты с биодеградируемым покрытием. Однако профиль безопасности пока не позволил им занять лидирующее положение. Зато в исследовании MASTER DAPT было показано, что пациентам с высоким риском кровотечений достаточно 1 месяца двойной антитромбоцитарной терапии после ЧКВ (половина пациентов с ОКС) при имплантации стентов с биодеградируемым полимером и покрытием сиролимусом (Ultimaster^©). Было показано, что суммарная частота неблагоприятных событий (смерть / инфаркт миокарда / инсульт / большое кровотечение) достоверно между группами не различалась: 7,5 против 7,7% (p<0,001). Однако неясно, можно ли экстраполировать результаты данного исследования на другие типы стентов, которые являются в настоящее время наиболее распространенными.

Также продолжаются попытки сокращения двойной антиагрегантной терапии при использовании стентов с покрытием. Ранее исследование STOPDAPT 2 продемонстрировало преимущества уменьшения периода приема двойной антиагрегантной терапии (аспирин + клопидогрел) до 1 месяца после ЧКВ. Однако исследование включало лишь 38% пациентов с ОКС, что послужило основанием для организации исследования STOPDAPT 2 ACS. В данное исследование было включено 4169 пациентов, которым с связи с ОКС (чаще ИМ с подъемом сегмента ST) проводилось ЧКВ с имплантацией стента на кобальт-хромовой платформе с покрытием эверолимусом. Через месяц половина пациентов перешла на монотерапию клопидогрелом, остальные продолжили прием двойной терапии в течение 12 месяцев. Было показано, что сокращение длительности двойной антиагрегантной терапии (ДАТ) не снижало частоту комбинированной конечной точки (сердечно-сосудистая смерть / ИМ / инсульт / тромбоз стента / большие и малые кровотечения). Частота этих событий в группе сокращения ДАТ составила 3,2%, в группе полной терапии – 2,8% (ОШ 1,14; 95% ДИ 0,80–1,62; p=0,06). Сокращение длительности ДАТ ассоциировалось с увеличением частоты инфаркта миокарда практически вдвое, 1,6 против 0,9% (p<0,05), и ожидаемо приводило к снижению частоты кровотечений (0,5 против 1,3%). Таким образом, сокращение периода двойной антиагрегантной терапии до одного месяца не показало преимуществ у пациентов с ОКС.

Алгоритм европейского обследования пациента с предполагаемой сердечной недостаточностью предполагает вначале исследование концевого натрийуретического пептида

В период пандемии эксперты сосредоточились на научной работе. В итоге на конгрессе было представлено четыре документа новых рекомендаций. Это рекомендации по сердечной недостаточности, профилактике ССЗ, лечению клапанных пороков и по кардиостимуляции и ресинхронизирующей терапии.

Это обширные документы. Каждый заслуживает отдельного детального разбора. Остановимся на самом главном.

Алгоритм европейского обследования пациента с предполагаемой сердечной недостаточностью предполагает вначале исследование концевого натрийуретического пептида (NT-proBNP), в случае его повышения проводится ЭхоКГ. Такая последовательность продиктована, в первую очередь, различием в стоимости исследований. У нас чаще используется обратная последовательность, что, в свою очередь, также связано со стоимостью и доступностью исследований.

Изменена терминология: понятие «сердечная недостаточность с промежуточной ФВ ЛЖ (41–49%)» изменено на «сердечная недостаточность с умеренно сниженной ФВ ЛЖ».

В то же время ингибиторы ангиотензиновых рецепторов и неприлизина (АРНИ), в отличие от американских рекомендаций, стоят на одном уровне с ингибиторами АПФ

Алгоритм лечения СН со сниженной ФВ ЛЖ теперь предполагает сразу назначение четырех классов препаратов: ингибиторов АПФ/АРНИ, β-блокаторов, антагонистов минералокортикоидных рецепторов и глифлозинов. Здесь следует отметить, что глифлозины (дапаглифлозин и эмпаглифлозин) имеют самый высокий уровень доказательности – I. Так что каждый кардиолог теперь должен использовать эти препараты (в России пока только дапаглифлозин). В то же время ингибиторы ангиотензиновых рецепторов и неприлизина (АРНИ), в отличие от американских рекомендаций, стоят на одном уровне с ингибиторами АПФ, то есть врач имеет право выбора. На практике назначение препаратов группы АРНИ (Юперио) пока не столь распространено, что обусловлено как гипотонией и сложностью титрации доз у амбулаторных пациентов с ХСН, так и проблемами с доступностью препаратов. Следует отметить, что сартаны рекомендовано использовать только при непереносимости ингибиторов АПФ, так как ни один из них не доказал свою способность снижать смертность среди пациентов с ХСН.

Для пациентов с сердечной недостаточностью с умеренно сниженной ФВ ЛЖ рекомендованы те же препараты, что и для сниженной ФВ ЛЖ (ингибиторы АПФ/БРА/АРНИ, β-блокаторы, антагонисты минералокортикоидных рецепторов), однако с классом показаний IIb, то есть возможно их назначение. Результаты представленного одновременно с выходом рекомендаций исследования по эффективности глифлозинов при ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ еще не могли войти в рекомендации. Однако для пациентов с сахарным диабетом 2-го типа показано назначение любого глифлозина независимо от наличия ХСН и ФВ ЛЖ для снижения сердечно-сосудистого риска и развития осложнений.

Следует отметить представителя нового класса препаратов – стимулятор растворимой гуанилатциклазы – Верицигуат. В исследовании VICTORY, опубликованном в 2020 году, его прием улучшал прогноз пациентов с ХСН со сниженной ФВ ЛЖ (комбинированную конечную точку) на 10%, в основном за счет снижения числа госпитализаций. Класс показаний IIb, в России препарат пока не зарегистрирован.

Пациентам с ХСН необходимо проводить периодический скрининг на анемию (класс показаний I). При этом если ферритин у пациента с ФВ менее 50% <100 нг/мл, рекомендовано назначение карбоксимальтозата железа (класс показаний IIa).

Обратимся теперь к новым рекомендациям ESC по профилактике ССЗ.

Они касаются не только первичной, но и вторичной профилактики, дублируя разделы соответствующих рекомендаций (по артериальной гипертензии, ФП, сердечной недостаточности, дислипидемиям). Что нового – существенно изменилась система стратификации риска. К использованию предлагается шкала SCORE2, которая отражает риск любого ССЗ в течение 10 лет (в том числе нефатального инфаркта, инсульта и пр.). В качестве пособия в работе с пациентами она выглядит значительно более впечатляющей по сравнению с прежней шкалой SCORE (где отражался только небольшой риск фатальных событий) и позволяет наглядно продемонстрировать пациенту, как существенно он снизит риск, если нормализует АД, снизит уровень холестерина и откажется от курения. Отдельно приведены таблицы, где отражено количество лет, «выигранных дополнительно» при отказе от курения (выглядит многообещающе), при снижении уровня холестерина на 1 ммоль/л (не очень убедительно). Таблиц шкалы SCORE2 четыре: для стран с низким, умеренным, высоким и очень высоким риском. К последней категории относится и Россия, наряду с большинством стран бывшего СССР и странами Африки (Алжиром, Тунисом, Ливией). Следует отметить, что для оценки обмена холестерина используется холестерин низкой плотности (то есть необходимо из значения общего холестерина вычесть холестерин высокой плотности и использовать полученное значение). Кроме того, добавлена шкала SCORE2-OP для возрастной группы старше 70 лет. В рекомендациях о целесообразности назначения статинов пожилым людям с дислипидемией для первичной профилактики появились ноты сомнения: оно оправдано лишь в случае высокого и очень высокого риска сердечно-сосудистых событий (класс показаний IIb). Увы, для России это 100% пациентов.

Стоит отметить, что не рекомендовано использовать дополнительные инструменты для классификации риска (генетический скрининг, биомаркеры, сосудистые тесты и визуализирующие методики, кроме коронарного кальция и УЗДГ сонных артерий).

Фактором риска ССЗ признано наличие мигрени с аурой. Таким пациенткам рекомендовано избегать приема гормональных контрацептивов в связи с повышением риска тромбозов (IIb).

Впервые в рекомендации вошла позиция о необходимости выполнения бариатрических операций у пациентов с ожирением и высоким риском ССЗ в случае, если мероприятия, направленные на изменение образа жизни, не имеют должного эффекта.

Что касается вмешательств, направленных на снижение риска ССЗ, подчеркивается важность достижения любого минимального уровня физической активности. Лучшей диетой по-прежнему считается средиземноморская (или схожая с ней по рациону), а допустимое количество алкоголя сократилось и не должно превышать 100 г в неделю в пересчете на этанол (приблизительно 150 г вина 4 раза в неделю). Особый акцент сделан на необходимости отказа от курения, даже если таковой сопровождается набором массы тела. Несмотря на множество исследований PCSK9 в последние годы, при недостижении целевого уровня липидов в качестве второй линии по-прежнему рекомендован эзетимиб.

Наиболее интересные положения новых рекомендаций Европейского общества кардиологов 2021 года по кардиостимуляции и сердечной ресинхронизирующей терапии (CRT):

• У пациентов с подозрением или документально подтвержденной симптомной брадикардией рекомендуется использовать томографию сердца для оценки наличия структурной патологии и диагностики потенциальных обратимых причин нарушений проводимости.

• Пациентам, у которых наблюдаются симптомы брадикардии во время или сразу после физической нагрузки, рекомендовано нагрузочное тестирование.

• При наличии выраженной брадикардии или AV-блокады во время сна рекомендован скрининг синдрома обструктивного апноэ сна.

• Пациентам с периодическими необъяснимыми синкопальными состояниями рекомендуется долгосрочное амбулаторное наблюдение с помощью имплантируемого петлевого регистратора.

• У пациентов с заболеванием проводящей системы в возрасте <60 лет следует использовать мультимодальную визуализацию с целью диагностики основного заболевания миокарда.

• У пациентов с ранним (возраст <50 лет) прогрессирующим нарушением сердечной проводимости следует рассмотреть возможность генетического тестирования.

• Имплантация двухкамерного ЭКС показана для уменьшения повторяющихся обмороков у пациентов в возрасте старше 40 лет, у которых имеется или спонтанная документально подтвержденная симптоматическая асистолическая пауза >3 секунд или бессимптомная пауза >6 секунд из-за синусовой паузы или AV-блокады, или кардиоингибиторный синдром каротидного синуса, или синкопе с асистолией во время тилт-теста.

• У пациентов с синкопальными состояниями и двухпучковой блокадой следует рассмотреть возможность проведения электрофизиологического исследования, если синкопе остается необъяснимым после неинвазивной оценки, с последующим решением об установке кардиостимулятора.

• Электрокардиостимуляция показана пациентам с чередующейся блокадой ножек пучка Гиса с симптомами или без них.

• Пациентам с дисфункцией синусового узла и кардиостимулятором DDD рекомендуется минимизировать ненужную желудочковую стимуляцию с помощью оптимальной программации.

• Безэлектродные кардиостимуляторы (leadless pacemaker) следует рассматривать как альтернативу трансвенозным кардиостимуляторам при отсутствии адекватного доступа или высоком риске инфицирования ложа кардиостимулятора (например, пациенты на гемодиализе или с инфекцией кармана ложа в анамнезе).

• Клинически значимая гематома кармана ложа кардиостимулятора увеличивает риск последующего инфицирования устройства почти в 8 раз. У пациентов с низким и средним тромботическим риском после ЧКВ (>1 месяца после ЧКВ или >6 месяцев после ОКС при первичном ЧКВ) рекомендуется продолжить прием аспирина и отменить ингибиторы P2Y12. Рекомендуется продолжать прием антагонистов витамина К перипроцедурно. В отношении НОАК возможно как прекращение приема, так и продолжение лечения во время имплантации устройства.

Обновленные рекомендации Европейского общества кардиологов по лечению пациентов с клапанными болезнями сердца разработаны совместно с Европейской ассоциацией кардиоторакальной хирургии (EACTS) и опубликованы в European Heart Journal. В большей степени касаются вопросов хирургии.

Для клинициста важно помнить, что у бессимптомных пациентов следует использовать стресс-тестирование.

У пациентов с ФП новые пероральные антикоагулянты противопоказаны в случаях клинически значимого митрального стеноза или механических клапанов

У пациентов с ФП новые пероральные антикоагулянты (НОАК) противопоказаны в случаях клинически значимого митрального стеноза или механических клапанов. При этом НОАК предпочтительнее АВК у пациентов со стенозом аорты, аортальной и митральной регургитацией или биопротезами аорты >3 месяцев после имплантации для профилактики инсульта.

У пациентов с тяжелой вторичной митральной регургитацией медикаментозная терапия (включая имплантацию CRT для ресинхронизирующей терапии, если она показана) должна быть первым шагом, при ее неэффективности следует рассмотреть хирургическое лечение.

Принятие решения о лечении пожилых пациентов требует учета множества параметров, включая оценку ожидаемой продолжительности жизни и ожидаемого качества жизни, оценку сопутствующих заболеваний и общего состояния пациента. Информирование пациента о тяжести его состояния и возможных ожиданиях является важной частью лечебного процесса.

Ряд исследований касались будущего кардиологии, в частности представлены результаты исследования, где на основе анализа экспрессии генов выявлены различные типы атеросклеротических бляшек, в том числе те, которые ассоциированы с клиническими проявлениями. В частности, выявлены группы генов, в наибольшей степени ответственные за нестабильность бляшки и ассоциированные с развитием инфаркта и инсульта, на многие из них воздействуют статины, на некоторые – колхицин, что открывает перспективы для изучения воздействия препаратов на различные типы бляшек.

И наконец, пора выпить чашечку кофе, завершая наш обзор на оптимистичной ноте: представленное в ходе конгресса наблюдательное исследование показало, что умеренное употребление кофе лицами среднего возраста снижает риск сердечно-сосудистых осложнений и смерти. Среди 468 629 жителей Великобритании в возрасте 40–69 лет без диагностированных ССЗ с помощью опросников оценили среднее употребление кофе. Было показано, что умеренное употребление кофе (0,5–3 чашки в день) ассоциируется со снижением частоты инсульта на 21%, сердечно-сосудистой смерти – на 17%, общей смерти – на 12% в течение последующего десятилетия. Более активное употребление кофе не увеличивает риск сердечно-сосудистых осложнений, но и не улучшает прогноз. В интервью ресурсу Medscape автор пояснила также, что наиболее полезным оказался натуральный кофе, однако даже для растворимого и декофеинизированного кофе была продемонстрирована связь между их употреблением и снижением общей смертности. Поскольку исследование наблюдательное, причинно-следственная связь между употреблением кофе и благоприятным прогнозом неочевидна, поэтому данное исследование не может являться основанием рекомендовать употребление кофе. Тем не менее данное исследование вновь указало на отсутствие очевидного «вреда» от кофе.