Автор:
Александр Вячеславович Карницкий,
врач-терапевт, к.м.н.
Что нужно знать терапевту о боли в суставах
Боль в суставах – синдром с невероятно широким – если не сказать неограниченным – кругом дифференциальной диагностики. Немного утрируя, можно заявить: кто только из врачей различных специальностей не занимается диагностикой и лечением заболеваний суставов!
Самые компетентные специалисты в этом вопросе – ревматологи. Они владеют полной информацией по диагностике и дифференциальной диагностике ревматических заболеваний, чаще всего являющихся причиной боли в суставах, поэтому могут определить болезнь и назначить лечение максимально рано, при наличии минимальных клинических проявлений. Раннее начало терапии при большинстве ревматических заболеваний – основополагающий фактор ее эффективности.
Таким образом, при боли в суставах незамедлительный осмотр ревматологом обязателен; во многих случаях также необходима консультация смежного специалиста хирургического профиля – ортопеда-травматолога.
Признаками острого воспаления сустава являются отек, покраснение кожи и повышение температуры кожи над суставом, болезненность при пальпации, утолщение (наличие выпота).
Необходимо определить количество пораженных суставов (моноартрит – поражение одного сустава, олигоартрит – 2–3 суставов), выявить имеющиеся признаки системности поражения.
В дебюте любого ревматического заболевания, при нерезко выраженных клинических проявлениях, бывает сложно поставить точный диагноз. В таких случаях ревматологи применяют диагностические критерии, по совокупности которых выставляется предварительный диагноз. В настоящее время разработаны диагностические критерии для большинства ревматических заболеваний, что позволяет унифицировать подходы к их диагностике.
Если отсутствуют объективные признаки артрита, необходимо исключить заболевание околосуставных тканей (тендиниты, перитендиниты, тендовагиниты, миозиты, фиброзиты и др.).
Моноартрит и олигоартрит
При остром артрите одного сустава с лихорадкой необходимо в первую очередь исключить гнойный артрит.
При недавно возникшем моно- и олигоартрите проводится дифференциальная диагностика со следующими заболеваниями:
• подагра,
• хондрокальциноз,
• реактивный артрит (РеА),
• дебют ревматоидного артрита (РА),
• острая ревматическая лихорадка (ОРЛ),
• гонококковый артрит,
• паранеопластический артрит и др.
При длительно сохраняющемся моно- и олигоартрите круг дифференциальной диагностики включает:
• остеоартроз,
• РА,
• серонегативные спондилоартриты,
• клещевой боррелиоз,
• саркоидоз,
• синовиальный хондроматоз,
• пигментный виллонодулярный синовит,
• синовиому и др.
Стойкое олигоартикулярное поражение без лихорадки более характерно для остеоартроза, в редких случаях является проявлением РА или серонегативного спондилоартрита.
При поражении тазобедренного сустава прежде всего необходимо исключить асептический некроз головки бедренной кости.
Возможен туберкулезный моноартрит.
Гнойный артрит
Признаками гнойного артрита являются боль в области сустава, увеличение его в объеме, гиперемия на фоне лихорадки с признаками общей интоксикации. Тактика в данном случае очень проста: обезболивание, иммобилизация конечности и госпитализация по скорой помощи в хирургическое отделение.
Подагра и пирофосфатная артропатия (хондрокальциноз)
Вначале подагра протекает как острый интермиттирующий артрит, вне обострений пациент чувствует себя здоровым. Почти всегда в первую очередь поражаются суставы большого пальца стопы, со временем патологический процесс постепенно генерализуется, вовлекаются и другие суставы, боли беспокоят уже постоянно. Очень тяжело при подагре страдают почки, развивается подагрическая нефропатия. Основные причины смерти больных подагрой – хроническая почечная недостаточность, хроническая сердечная недостаточность и инсульты в результате почечной артериальной гипертензии. При правильном лечении подагры прогноз значительно улучшается. Строгое соблюдение диеты и постоянный прием препаратов, уменьшающих гиперурикемию, позволяют предотвращать обострения заболевания и замедляют его прогрессирование. Пациент с подагрой должен наблюдаться у ревматолога.
Очень тяжело при подагре страдают почки
Необходимо помнить, что во время острого приступа подагрического артрита сывороточный уровень мочевой кислоты может быть нормальным.
Пирофосфатная артропатия (хондрокальциноз) во многих случаях по клиническим проявлениям очень похожа на подагру. Диагноз подтверждается при проведении артроскопии и выявлении кристаллов пирофосфата кальция в синовии. Специфической терапии этого заболевания не существует.
Ревматоидный артрит
Для РА характерно двустороннее симметричное вовлечение суставов стоп и кистей, утренняя скованность, деформация пораженных суставов. В ряде случаев развиваются внесуставные системные проявления (подкожные узелки, периферическая нейропатия, васкулиты, лимфаденопатия, серозиты и др.).
Для диагностики ревматоидного артрита обычно используются классификационные диагностические критерии ревматоидного артрита 2010 года Американского колледжа ревматологов / Европейской лиги по борьбе с ревматизмом (ACR/EULAR).
Основа современного лечения РА – назначение комбинированной терапии, включающей как быстродействующие противовоспалительные препараты (нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), глюкокортикоиды), так и медленнодействующие базисные противовоспалительные препараты (БПВП). Самое главное в лечении РА – максимально рано назначить БПВП, которые действуют не сразу, но позволяют улучшить прогноз – замедлить прогрессирование РА. Реальной альтернативой синтетическим БПВП в настоящее время стали генно-инженерные биологические препараты. Значительное облегчение пациентам приносит внутрисуставная терапия, однако тяжелые осложнения и побочные эффекты ограничивают применение этого метода лечения. По показаниям проводится хирургическое лечение.
Острая ревматическая лихорадка, хроническая ревматическая болезнь сердца
В настоящее время значительно снизилась настороженность врачей в отношении ревматической лихорадки и хронической ревматической болезни сердца (ХРБС). При этом заболеваемость острой ревматической лихорадкой (ОРЛ) и ХРБС растет, пороки сердца у пациентов развиваются и прогрессируют, приводят к сердечной недостаточности и инвалидности.
Клиническими проявлениями ревматической лихорадки являются множественные симметричные артралгии летучего характера, полиартрит, повышение температуры тела; у некоторых пациентов развиваются кольцевидная эритема, ревматические узелки. Основную опасность для пациентов представляет развитие ревмокардита с поражением клапанов сердца.
Основной фактор риска ОРЛ – наличие острой и хронической рецидивирующей инфекции верхних дыхательных путей (тонзиллит, фарингит), вызванной бета-гемолитическим стрептококком группы А (БГСА). Пациентам с тонзиллитами и фарингитами необходимо делать посевы из зева на микрофлору, которые позволяют выявить БГСА и определить его чувствительность к антибиотикам. БГСА зачастую выявляется не только при активной инфекции, но и при носительстве, что не менее важно.
Широко доступен экспресс-тест для выявления БГСА – стрептатест. Результат исследования становится известен в течение 5 минут. Обычно стрептатест используется для решения вопроса о назначении антибиотикотерапии при остром тонзиллите или фарингите.
Основа профилактики ОРЛ – своевременно начатая и в полном объеме проведенная антимикробная терапия БГСА-инфекции верхних дыхательных путей.
БГСА в большинстве случаев хорошо лечится бета-лактамными антибиотиками. Важнейшее значение в профилактике РЛ и ХРБС имеет своевременная санация лор-органов.
Гоноко кковый артрит
Моно- или олигоартрит с поражением коленных и голеностопных, реже локтевых или лучезапястных суставов, может оказаться гонококковым. Начинается заболевание остро, протекает с лихорадкой. Наибольшее значение имеет культуральное исследование отделяемого из уретры, шейки матки, прямой кишки, зева.
Пациента необходимо дообследовать и на другие заболевания, передающиеся половым путем, прежде всего на сифилис и ВИЧ. Устойчивость гонококка к антибиотикам все время растет. В лечении гонореи есть немало сложностей, поэтому их лечением должны заниматься только квалифицированные врачи-венерологи.
Ревматический паранеопластический синдром
Ревматический паранеопластический синдром имеет самые различные клинические проявления. Это может быть артралгия, тендинит, оссалгия, миалгия. В некоторых случаях развивается ярко выраженный артрит. Ревматический паранеопластический синдром зачастую опережает клиническую манифестацию злокачественного новообразования. С целью выявления злокачественного новообразования необходимо тщательное обследование и консультация онколога.
Остеоартроз
Остеоартроз – одна из самых частых причин хронической боли в суставах. Профессионально и поэтому максимально успешно занимаются лечением пациентов с остеоартрозом ревматологи и ортопеды-травматологи. Медикаментозное лечение этого заболевания не всегда эффективно. Значительное облегчение во многих случаях могут принести артроскопические операции. Необходимо своевременно проводить эндопротезирование суставов.
Серонегативные спондилоартриты
В группу «серонегативные спондилоартриты» (ССА) включены анкилозирующий спондилоартрит (устаревшее название – болезнь Бехтерева), реактивный артрит (включая болезнь Рейтера), псориатический артрит, энтеропатические артриты (связанные с болезнью Крона и неспецифическим язвенным колитом), недифференцированные спондилоартриты.
У всех этих заболеваний есть связь с носительством антигена главного комплекса гистосовместимости HLA-B27, которая отсутствует при РА. Поэтому пациентам с подозрением на ССА необходимо проводить молекулярно-генетическое исследование на HLA-B27. Это качественный анализ, результат представляют в форме «обнаружен» или «не обнаружен». Антиген HLA-B27 может встречаться и у здоровых лиц, поэтому основное значение имеет его выявление именно у лиц, имеющих клинические проявления ревматического заболевания.
Дополнительные признаки, отличающие ССА от РА, это отсутствие РФ, асимметричный артрит, рентгенологические признаки сакроилеита (лучше всего выявляются при МРТ крестцово-подвздошных сочленений).
У всех заболеваний из этой группы две характерные особенности: первая – боль в спине воспалительного характера, вторая – энтезит (воспаление связок и сухожилий в местах их прикрепления к костным структурам).
Лечением ССА занимаются ревматологи. Лечение неспецифическое: НПВП, глюкокортикоиды, БПВП, миорелаксанты, по показаниям хирургическое лечение.
Клещевой боррелиоз
Широко распространен на территории России клещевой боррелиоз (болезнь Лайма). Человек заражается при укусе клещом, поэтому вопрос «Не было ли укуса клеща?» является основополагающим в диагностике.
Специфическим симптомом заболевания является кольцевидная эритема – округлое эритематозное пятно в месте укуса, длительно сохраняющееся и постепенно увеличивающееся в размерах. Пятно очень необычное и хорошо заметное, поэтому о нем также необходимо спросить пациента.
В раннем периоде, протекающем с лихорадкой и интоксикацией, диагноз устанавливается своевременно. Гораздо сложнее поставить диагноз в позднем периоде, через 6–12 месяцев от заражения.
Хронический боррелиоз проявляется прогрессирующим энцефаломиелитом и полинейропатией, развивается поражение суставов. Чаще всего это рецидивирующий олигомоноартрит с поражением крупных суставов. Основой диагностики являются серологические реакции и ПЦР-исследование.
Лечат клещевой боррелиоз инфекционисты, основа лечения – длительное назначение антибиотиков.
Саркоидоз
Очень часто суставы поражаются при остром саркоидозе в рамках синдрома Лефгрена. Обычно развиваются артриты коленных и локтевых суставов. Для этого синдрома характерно также развитие узловатой эритемы, двустороннее симметричное увеличение внутригрудных лимфатических узлов, повышение температуры тела, ускорение СОЭ, повышение уровня С-реактивного белка. Возможен хронический саркоидный артрит. Лечат саркоидоз пульмонологи и фтизиатры.
Синовиальный хондроматоз
Синовиальный хондроматоз развивается у мужчин среднего возраста. Обычно поражается один сустав, чаще всего коленный. Основные проявления – боль, припухлость и ограничение подвижности в суставе. По мере развития заболевания тяжесть симптоматики нарастает. МРТ – лучший метод диагностики данного заболевания. Лечение: артроскопическая синовэктомия и удаление свободных тел.
Пигментный виллонодулярный синовит
Пигментный виллонодулярный синовит – редкое хроническое заболевание сустава (чаще всего коленного), обусловленное разрастанием его синовиальной оболочки с образованием узловых или ворсинчатых выростов и суставных мышей. Наиболее информативным методом диагностики пигментного виллонодулярного синовита является артроскопия. Лечение заключается в удалении синовиальной оболочки с последующим облучением сустава. Занимаются этим ортопеды-травматологи.
Синовиома
Синовиома (синовиальная саркома) – злокачественная опухоль синовиальной оболочки сустава. Чаще поражает суставы нижних конечностей. Наиболее информативным методом диагностики синовиомы является артроскопия с биопсией. Лечение: лучевая терапия и радикальное удаление опухоли.
Костно-суставной туберкулез
Костно-суставной туберкулез встречается чаще в детском и пожилом возрасте.
Выделяют спинальную форму (позвоночник), суставную форму (суставы) и костную форму (остеомиелит). Диагностика особенно сложна у пациентов, не имеющих признаков легочного туберкулеза. Консультация фтизиатра необходима всем пациентам с артритами неизвестной этиологии.
Лечение специфическое длительное.
Асептический некроз головки бедренной кости
При боли в области тазобедренного сустава всегда в первую очередь необходимо исключить асептический некроз головки бедренной кости.
Асептический некроз головки бедренной кости часто встречается у людей молодого и среднего возраста, приводит к развитию инвалидности. Медикаментозное лечение неэффективно. Асептический некроз головки бедренной кости – одна из наиболее частых причин протезирования тазобедренного сустава.
Полиартрит
Самыми частыми заболеваниями из полиартритов являются ревматоидный артрит и псориатический артрит.
При полиартрите с «осевым» поражением всех 3 суставов одного пальца исключают серонегативные спондилоартриты (при остром заболевании – реактивный артрит, при хроническом – псориатический) и саркоидоз.
Ранний артрит с отеком кистей может быть дебютом системной склеродермии, частым проявлением которой является синдром Рейно.
При полиартрите с поражением суставов грудины, грудинно-ключичных и грудинно-реберных сочленений, крестцово-подвздошных сочленений возможны серонегативные спондилоартриты, бруцеллез.
Если имеет место полиартрит крупных суставов преимущественно нижних конечностей в сочетании с энтезитом (воспаление в местах прикрепления сухожилий, фасций, связок к костям) и/или дактилитом (поражение костей, суставов и мягких тканей пальцев), то исключают псориатический артрит, реактивный артрит, анкилозирующий спондилоартрит, энтеропатические артриты.
Аналогичен круг дифференциальной диагностики при полиартрите в сочетании с поражением поясничного отдела позвоночника и крестцово-подвздошных сочленений, исключают также бруцеллез.
Сопровождаются развитием полиартрита метаболические заболевания: алкаптонурия (охроноз), болезнь Вильсона – Коновалова, гемохроматоз, амилоидоз, болезнь Гоше и др.
Бруцеллез
Плохо лечится и обычно с опозданием диагностируется бруцеллезное поражение костно-суставного аппарата. Человек заражается бруцеллезом при употреблении сырого молока или при кожном контакте с больными животными.
Необходимо расспросить пациента о пребывании его в регионах, где выявлялся бруцеллез, о его работе (профессиональный контакт с животными), о фактах употребления сырого молока.
Известны 3 основных варианта поражения костно-мышечной системы при бруцеллезе: периферический артрит, сакроилеит, спондилит.
Острый бруцеллез протекает с лихорадкой, лимфаденопатией, поэтому обычно своевременно выявляется. Наиболее сложен для диагностики и лечения хронический бруцеллез.
Бруцеллы выделяют из крови, ликвора, пунктатов лимфоузлов, производя посев биологического материала на питательных средах. Антигены выявляют чаще всего с помощью ИФА, антитела – реакцией Райта и другими методами. Не утратила своего значения проба Бюрне (внутрикожное введение бруцеллина).
Диагностикой и лечением бруцеллеза занимаются инфекционисты. Основой лечения является антибиотикотерапия, лечение длительное.
Артриты при вирусных инфекциях
Артриты могут развиваться при многих вирусных инфекциях (гепатиты, корь, краснуха и др.). Они имеют непродолжительное доброкачественное течение, сложностей с диагностикой и лечением обычно не возникает.
Артриты, связанные с ВИЧ-инфекцией
Тяжело протекают артриты, связанные с ВИЧ-инфекцией. Нередко встречается синдром Рейтера. Может развиться так называемая СПИД-стопа (серонегативный артрит нижних конечностей в сочетании с дактилитом, тендинитом, энтезопатиями). Возможно развитие остеомиелита, септических артритов и др. Лечением ВИЧ-инфекции занимаются инфекционисты.
Инфекционный эндокардит, гемофилия, сывороточная болезнь
Боль в суставах может развиваться при таких заболеваниях, как инфекционный эндокардит, гемофилия, сывороточная болезнь. Клиника, диагностика и лечение этих заболеваний достаточно широко освещены в специальной литературе. Напомним лишь, что профессионально гемофилией занимаются гематологи, сывороточной болезнью – аллергологи, инфекционным эндокардитом – кардиологи и кардиохирурги.
Эндокринные заболевания
Боль в суставах может беспокоить пациентов при многих эндокринных заболеваниях. Поражение суставов вторично. Как и всегда в эндокринологии, самым важным является вопрос раннего выявления заболеваний, когда еще можно предотвратить поражение основных органов и систем. Всем пациентам с болью в суставах неуточненного генеза показана консультация эндокринолога.
Заболевания околосуставных мягких тканей
Частыми причинами боли и ограничения подвижности в суставах являются заболевания околосуставных мягких тканей:
• тендиниты (воспаление ткани сухожилия);
• тендосиновиты (воспаление ткани сухожилия и сухожильного влагалища);
• энтезиты (воспаление ткани сухожилия в месте прикрепления его к кости);
• бурситы (воспаление синовиальных сумок).
Диагностика и дифференциальная диагностика этих заболеваний находятся в компетенции ревматологов и ортопедов-травматологов. Заболевания околосуставных мягких тканей зачастую являются профессиональными, ведут к ограничению трудоспособности. Нередко заболевания околосуставных мягких тканей развиваются у спортсменов и препятствуют дальнейшим занятиям спортом.
Определяющим моментом в лечении является раннее выявление и исключение фактора, приведшего к заболеванию. Наряду с медикаментозным используется хирургическое лечение, важнейшее значение имеют лечебная физкультура, физиотерапия.
Строго по списку
Упрощенно программу лабораторно-инструментального обследования при боли в суставах можно представить следующим образом:
• общий анализ крови развернутый (с подсчетом эритроцитов, лейкоцитов, лейкоцитарной формулы, ретикулоцитов, тромбоцитов, определением гематокрита);
• биохимический анализ крови (глюкоза, гликированный гемоглобин, общий белок, общий холестерин, триглицериды, общий билирубин, прямой билирубин, непрямой билирубин, АлАТ, АсАТ, креатинин, мочевина, мочевая кислота, калий, натрий, кальций, ТТГ);
• суммарные антитела к сифилису в сыворотке крови методом ИФА;
• исследование крови на ВИЧ методом ИФА;
• кровь на маркеры вирусных гепатитов;
• C-реактивный белок гиперчувствительный (высокочувствительный маркер воспаления, инфекции и тканевого повреждения);
• кровь на ревматоидный фактор IgA (диагностика ревматоидного артрита);
• кровь на ревматоидный фактор IgM (диагностика ревматоидного артрита);
• кровь на ревматоидный фактор IgG (диагностика ревматоидного артрита);
• кровь на антитела к циклическому цитрулиновому пептиду (АЦЦП) (диагностика ревматоидного артрита);
• кровь на антитела к виментину (диагностика ревматоидного артрита);
• кровь на молекулярно-генетическое исследование HLA-B27 методом ПЦР;
• бактериологический посев крови на стерильность;
• онкомаркеры;
• общий анализ мочи;
• УЗИ органов брюшной полости: печень, поджелудочная железа, желчный пузырь, селезенка, почки;
• УЗИ суставов;
• ЭКГ;
• ЭхоКГ;
• фиброгастроскопия;
• колоноскопия;
• рентгенография органов грудной полости;
• рентгенография, МСКТ, МРТ пораженных суставов, кистей и стоп;
• диагностическая пункция сустава, аспирация и исследование суставной жидкости: позрачность, цвет, количество, вязкость, общий цитоз, клеточный состав, лейкоцитарная формула, кристаллические соли (световая и поляризационная микроскопия); уровень комплемента; бактериоскопия с окраской по Граму. Микробиологическое исследование суставной жидкости – окраска и посев на аэробные и анаэробные бактериальные, грибковые и кислотоустойчивые микроорганизмы;
• артроскопия;
• биопсия синовиальной оболочки сустава;
• сцинтиграфия костей скелета и суставов.
