Автор:
Валентин Александрович Кокорин,
д.м.н., профессор кафедры госпитальной терапии им. акад. П.Е. Лукомского лечебного факультета ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России
Для терапевтов и не только
В клинической практике мы используем ЭКГ для диагностики разных заболеваний, но совершенно очевидно, что данная методика является решающей для диагностики абсолютного большинства патологий сердца, включая нарушения ритма и проводимости (в том числе синдромов Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW), удлиненного интервала QT, Бругада и др.), ишемию, гипертрофию миокарда желудочков. Сегодня вашему вниманию предлагается несколько клинических задач, относящихся к нарушениям ритма и проводимости.
Задача 1
Мужчина, 71 год, при плановом посещении врача внезапно потерял сознание, снята ЭКГ (рис. 1). Ваш диагноз и тактика ведения?
Рис. 1. ЭКГ пациета
Задача 2
Пациент, 19 лет, жалуется на приступы сердцебиения, которые сопровождаются резкой слабостью и головокружением. При посещении врача была выполнена ЭКГ (рис. 2). Приступы сердцебиения отмечал и раньше, но они быстро проходили, ЭКГ не делали. В анамнезе: ветряная оспа, краснуха в детстве, в 12 лет перенес бронхопневмонию. Хронические заболевания отрицает. Ваш диагноз?
Рис. 2. ЭКГ пациета
Задача 3
Пациент, 76 лет, периодически отмечает обморочные состояния. Сахарный диабет отрицает. ЭКГ перед вами (рис. 3). Ваш диагноз?
Рис. 3.ЭКГ пациета
Перед тем, как вы узнаете ответы, хотелось бы напомнить об основных вариантах синдромов предвозбуждения желудочков и их причинах (рис. 4). Они связаны с наличием дополнительных пучков проведения между миокардом предсердий и желудочков или внутрижелудочковыми дополнительными пучками проведения. Самый частый и опасный вариант предвозбуждения желудочков – синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта. Он обусловлен наличием пучка Кента, который берет свое начало в миокарде предсердий и проходит в миокард желудочков, минуя атриовентрикулярный узел: участок миокарда, где этот пучок заканчивается, получает импульс и начинает возбуждаться раньше, чем остальные отделы миокарда желудочков. Поскольку при проведении по этому пучку нет задержки импульса в AB-узле, то на ЭКГ мы видим укорочение интервала PQ (<120 мс), появление дополнительной зазубрины на восходящем колене комплекса QRS, которая получила название Δ-волны, деформацию желудочкового комплекса QRS (расширение >120 мс) и вторичные изменения сегмента ST и зубца T.
Рис. 4. Оновные варианты синдромов предвозбуждения желудочков и их причины
Если дополнительный пучок берет свое начало в миокарде предсердий и встраивается дальше в нормальную проводящую систему сердца в области атриовентрикулярного узла, такая ситуация называется синдром CLC – Клерка-Леви-Кристеско. На ЭКГ при этом отмечается укорочение интервала PQ (<120 мс) с нормальными комплексами QRS, отсутствием Δ-волны и изменений ST и зубца T.
Иногда после аблации возможны рецидивы, дополнительные пучки появляются вновь
Третий вариант – дополнительный пучок проведений формируется ниже атриовентрикулярного узла – пучок Махейма. При этом варианте отмечается нормальный по продолжительности интервал PQ с появлением Δ-волны, деформацией желудочкового комплекса и вторичными изменениями сегмента ST и зубца T.
Все синдромы предвозбуждения являются врожденными, страдают ими в основном пациенты молодого и детского возраста, и именно синдромы предвозбуждения желудочков ранее являлись одной из частых причин внезапной сердечной смерти у таких пациентов. Связано это с тем, что при наличии дополнительного пучка и нормальных путей проведения по дополнительному пучку начинает циркулировать патологическая петля возбуждения, по механизму re-entry, развиваются наджелудочковые тахикардии с очень высокой частотой – ЧСС может достигать 200–350 в минуту. Это чревато переходом наджелудочковой тахикардии в желудочковую, являющуюся жизнеугрожающим состоянием, требующим неотложного лечения. Основной метод лечения таких синдромов – аблация дополнительного пучка. В ряде случаев после проведения аблации возникают рецидивы, дополнительные пучки вновь появляются, возможно, в результате того, что соседние кардиомиоциты берут на себя функцию проводящих путей, что требует проведения повторных процедур.
С точки зрения прогноза и выбора лечения важно отличать синдром от феномена. Феномен проявляется только ЭКГ изменениями предвозбуждения, без каких-либо клинических или ЭКГ подтверждений наличия тахикардии. Это более благоприятная ситуация, в отличие от синдрома, при котором регистрируются тахикардии и имеются клинические проявления в виде слабости, сердцебиений, потерь сознания, головокружений. Поскольку синдром врожденный, очень важно тщательно собрать семейный анамнез и провести скрининг родственников пациента.
Ответ к задаче 1
В данном случае мы видим хаотическую электрическую активность, различную амплитуду колебаний, без четких зубцов P и комплексов QRS. Такая картина обычно бывает при фибрилляции желудочков, и это ургентная ситуация, требующая проведения сердечно-легочной реанимации и электрической дефибрилляции.
Ответ к задаче 2
На ЭКГ мы видим чередование узких, нормальных комплексов и расширенных, деформированных желудочковых комплексов, по типу «1:1». Такая электрокардиографическая картина бывает при нарушениях внутрижелудочковой проводимости, которая наблюдается при экстрасистолии, – желудочковой или наджелудочковой с аберрантным проведением, либо в случае предвозбуждения желудочков. Приступая к разбору этой электрокардиограммы, необходимо обратить внимание, что такую ситуацию нельзя назвать экстрасистолией, потому что интервалы RR, между экстрасистолой и нормальным комплексом, совершенно одинаковы, нет компенсаторной паузы, перед каждым деформированным комплексом сохраняется зубец P. Дальнейшую дифференциальную диагностику следует проводить между преходящим нарушением внутрижелудочковой проводимости и преходящим синдромом WPW. В данном случае это синдром WPW. Следует обратить внимание на продолжительность интервала PQ нормальных и деформированных комплексов. Перед деформированным комплексом интервал PQ гораздо короче, чем перед нормальным, что связано с наличием синдрома предвозбуждения желудочков. Мы говорим, что синдром WPW в данном случае преходящий, потому что он появляется в каждом втором комплексе.
Ответ к задаче 3
При анализе данной ЭКГ обращают на себя внимание паузы, которые необходимо расценивать как нарушение проводимости. Это может быть либо блокада синоатриального, либо атриовентрикулярного узла. В нашем случае это синоатриальная блокада II степени, потому что отмечается кратное выпадение комплекса QRS вместе с зубцом P, то есть полностью отсутствует цикл сокращения.
