Автор:
Олег Сергеевич Абрамов,
врач-оториноларинголог, руководитель Центра оперативной отоларингологии ООО «ДЖИ ЭМ СИ Хоспитал»
Есть ли место хирургии в лечении симптомов аллергического ринита?
Аллергический ринит (АР) – воспалительное заболевание, возникающее вследствие контакта различных аллергенов со слизистой оболочкой полости носа. В результате данного взаимодействия активируется пролиферация Т-хелперов 2-го типа (TH2 CD4+) и запускается каскад последовательных реакций, который сопровождается специфическими жалобами: зудом в полости носа, чиханием, выделениями и заложенностью [1]. Сезонные проявления АР могут быть связаны с реакцией на цветение различных растений и трав, а круглогодичные формы возникают на бытовые аллергены (плесень, пыль, шерсть домашних животных) [2].
АР широко распространен по всему миру и может возникать как у взрослых, так и у детей. Среди взрослого населения заболевание составляет 10–30% случаев, у детей – значительно выше, в некоторых странах может доходить до 40% [3, 4]. Это связано с незрелостью и повышенной активностью иммунной системы, а также наследственностью, которая имеет важное значение в передаче и развитии АР [5]. Вне зависимости от возраста АР и его проявления имеют колоссальное влияние на качество жизни, которое связано с огромными финансовыми затратами на диагностику и лечение, а также экономическими убытками, вызванными снижением продуктивности из-за симптомов и проявлений [6]. Также АР отрицательно влияет на физические способности и выносливость, когнитивные функции и общее самочувствие [7]. Из-за хронической дисфункции носа на фоне заложенности при АР у пациентов отмечается снижение работоспособности, раздражительность и значительное ухудшение качества сна [8]. Согласно данным исследований, именно заложенность носа на фоне АР является наиболее проблематичной и трудно поддающейся лечению жалобой [9].
АР широко распространен по всему миру и может возникать как у взрослых, так и у детей
Слизистая оболочка полости носа выполняет ряд важных функций, таких как согревание воздуха, очищение его от чужеродных частиц (более 4 мкм), увлажнение и сопротивление, необходимое для нормальной физиологии дыхания [10]. Нижние носовые раковины – это наиболее массивные образования в полости носа, в подслизистой основе которых располагаются важные функциональные элементы – парасимпатические нервные волокна, слизистые и серозные железы, а также сосудистая сеть, образующая кавернозные тела [11]. Гипертрофия нижних носовых раковин давно считается ключевым элементом развития заложенности носа на фоне различных воспалительных процессов, в том числе и АР [12]. При аллергическом типе воспаления в подслизистом слое возникает скопление провоспалительных цитокинов и миграция большого количества клеток, в частности эозинофилов в комбинации с гиперпродукцией слизи [11, 13]. Данные изменения приводят к вазореактивному отеку, при котором объем нижних носовых раковин увеличивается и заложенность носа прогрессирует.
Вне зависимости от того, какие жалобы у пациента, диагностический подход при АР заключается прежде всего в диагностике и подтверждении аллергической природы патологических изменений, которые отличают АР от других воспалительных заболеваний полости носа. Однако, согласно данным современных протоколов, АР имеет специфические клинические проявления и рекомендации по лечению можно дать уже на первом приеме [14].
Медикаментозное лечение АР
В лечении симптомов АР наиболее эффективны интраназальные глюкокортикостероиды (ИНГКС) и антигистаминные препараты. Последние представлены как в пероральной форме, так и в виде спреев для местного применения (ИНАГ).
ИНГКС – хорошо изученная группа препаратов, которая представлена в виде спреев (ИНС) для местного применения и обладает доказанными противовоспалительными эффектами при АР [14]. Данные средства позволяют модулировать патологические процессы в слизистой оболочке, благодаря чему в слизи снижается скопление воспалительных цитокинов, в результате чего снижается концентрация Т-хелперов 2-го порядка, эозинофилов, базофилов, нейтрофилов и моноцитов [15]. Рандомизированные плацебо-контролируемые исследования показывают, что и ИНГКС снижают развитие всех симптомов АР, в особенности выделения из носа и его заложенность, как при сезонном, так и при круглогодичном АР [16, 17]. У ИНГКС бесспорные преимущества перед антигистаминными препаратами в снижении заложенности носа [18]. Эффект наступает уже через 3–5 часов после первого впрыскивания и достигает своего пика к концу первой недели. Нет данных о более высокой эффективности одного представителя из данного класса препаратов над другим, и основные отличия – индивидуальные ощущения и работа маркетологов фармацевтических компаний [19].
Антигистаминные препараты представлены тремя поколениями и имеют доказанные эффекты в снижении и контроле симптомов АР [20]. С возрастанием поколения антигистаминных препаратов снижаются липофильные свойства, в результате чего снижаются антихолинергические свойства и проникновение через гематоэнцефалический барьер – снижаются седативные эффекты данной группы препаратов, которые отмечаются у 20%. Антигистаминные препараты эффективны в снижении и контроле проявлений АР, связанных с выработкой гистамина: зуд в полости носа, выделения и чихания [21]. Однако они слабее действуют на такой симптом, как заложенность носа. Согласно современным рекомендациям, данная группа препаратов может быть предложена при АР, когда у пациента более выражены зуд в полости носа и чихание [14]. ИНАГ – новая форма антигистаминных препаратов, представленная в виде спреев, имеет ряд важных преимуществ по сравнению с пероральными формами. Во-первых, эффект наступает значительно быстрее – через 13–30 минут, а концентрация в слизистой оболочке намного выше, что значительно снижает системное побочное действие пероральных форм [22]. Исследования показывают, что спреи для местного использования обладают более выраженным эффектом в отношении заложенности носа по сравнению с пероральными формами [23]. Однако при сравнении ИНС и ИНАГ данные исследований противоречивые: некоторые показывают преимущества ИНС, некоторые – одинаковую эффективность [24, 25].
Эффект от ИНГКС наступает уже через 3–5 часов после первого впрыскивания
Обе группы препаратов могут быть использованы для купирования симптомов АР и при сезонной, и при круглогодичной форме. Выбор препарата и длительность лечения определяются на консультации, учитывая модель проявлений и приоритеты пациента. При отсутствии эффекта или при недостаточном эффекте может быть предложена комбинация 2 спреев или же специальные формы, где внутри одного спрея уже присутствуют 2 препарата [26].
Так как АР – заболевание хронического характера, то основы терапии направлены на контроль симптомов и улучшение качества жизни. Разумеется, выбор оптимальной тактики лечения – индивидуальный процесс. Согласно данным исследований, использование ИНГКС приводит к значительному улучшению качества жизни пациентов с АР [14]. Однако следует отметить, что на долгосрочные перспективы лекарственной терапии влияет сразу несколько факторов, это и комплаентность пациентов при постоянном использовании спреев, побочные действия, а также сохранение заложенности носа или неполное улучшение носового дыхания. Поэтому некоторые пациенты ввиду вышеперечисленных факторов могут быть заинтересованы в альтернативном подходе к лечению хронической заложенности носа на фоне АР.
Хирургическое лечение АР
1. Цели и рациональность
Согласно данным многочисленных исследований, заложенность носа наиболее выраженное и значительное проявление при АР, связанное с развитием хронической дисфункции носа, нарушением носового дыхания во сне и ухудшением качества сна [27]. Также заложенность носа труднее всего поддается консервативной терапии, в результате чего пациенты могут испытывать неудовлетворенность от сохранения симптомов и отсутствия желаемого эффекта от лечения. В таких случаях могут быть рассмотрены различные виды оперативного лечения.
Гипертрофия нижних носовых раковин – основная причина хронической заложенности носа, которая является конечным результатом патологических изменений при АР. Часто гипертрофия носовых раковин сочетается с искривлением перегородки, хроническим риносинуситом и полипами полости носа. Эти сопутствующие патологии важно определять при первичной диагностике пациентов с АР, так как их наличие снижает эффективность медикаментозной терапии, но дает преимущество хирургической тактике. Так, например, данные исследований показывают, что коррекция перегородки или хронического синусита при АР, во-первых, значительно уменьшает заложенность носа, а во-вторых, повышает эффективность медикаментозной терапии из-за улучшения доступа назальных спреев в полость носа [28].
2. Эффективность
У хирургического лечения хронической заложенности носа долгая история протяженностью в два последних века, но даже сегодня, невзирая на современные достижения медицины, нет конкретного метода, который мог бы считаться золотым стандартом эффективности. В литературе нет исследований высокого качества, специфически оценивающих эффективность хирургического лечения заложенности носа при АР, и большинство исследований представляют данные из нерандомизированных сравнительных исследований [29]. Тем не менее, согласно имеющимся данным, хирургическое лечение, которое направлено на уменьшение объема носовых раковин (редукция нижних носовых раковин) приводит к заметному уменьшению заложенности носа и повышению эффективности медикаментозной терапии [30, 31].
3. Что лучше?
В литературе мало данных, оценивающих долгосрочные эффекты тех или иных методик. Однако в одном проспективном исследовании, сравнивающем оперативное лечение (редукцию нижних носовых раковин) и ИНГКС через год после начала лечения, было отмечено, что в обеих группах наблюдалось улучшение носового дыхания, но пациенты, которым была проведена операция, отмечали большую удовлетворенность носовым дыханием по сравнению с консервативной терапией [32].
4. Виды оперативного лечения
Уменьшение гипертрофии (объема) носовых раковин – основная цель хирургического лечения, которая может быть достигнута с помощью различных методик. Раньше применяли такие техники, как тотальная и субтотальная турбинэктомия, однако исследования показали, что такое агрессивное воздействие приводит к развитию парадоксальной заложенности носа и атрофическим процессам, вызванным образованием корочек в полости носа и непрозрачного отделяемого. Впоследствии это осложнение получило название «синдром пустого носа» из-за необратимых последствий, с частично или полностью резецированными нижними носовыми раковинами, поэтому в 21 веке от таких операций отказались [33]. Модификация данной методики – подслизистая резекция нижних носовых раковин – более предпочтительный вариант, при котором сохраняется основная масса носовых раковин и удаляется костная ткань и латеральный отдел. В исследованиях, оценивающих эффективность подслизистой резекции нижних носовых раковин при АР, отмечено значительное улучшение носового дыхания, а также снижение таких симптомов, как чихание, зуд и выделения из носа, при этом основные функции не нарушены, поскольку слизистая оболочка не повреждается [34]. Уменьшение симптомов АР достигается за счет пересечения нервных волокон и разрыва взаимосвязей между ними и подслизистыми железами. Однако при сравнении данной методики с более новыми, подслизистую резекцию отличает более длительное пребывание в стационаре и высокая частота развития послеоперационных кровотечений [35].
Конкурируют два щадящих метода – шейверная деструкция и радиочастотная турбинопластика
Лазерное воздействие на носовые раковины (вапоризация) ранее рассматривалось как альтернатива более агрессивным хирургическим методикам, ввиду некоторых преимуществ, таких как отсутствие интра- и послеоперационного кровотечения, сниженная болезненность и короткий восстановительный период. В исследованиях, оценивающих эффективность, упоминается снижение концентрации слизистых желез и замещение функциональной ткани на фиброзную в толще носовых раковин [36]. В одной работе через 2 года после лазерной вапоризации пациенты с АР отмечали удовлетворенность носовым дыханием, а также снижение интенсивности зуда в полости носа и чихания [37]. Однако в литературе нет данных о долгосрочных перспективах после лазерной вапоризации в улучшении носового дыхания при АР.
5. Новые методики
Основная конкуренция происходит между шейверной деструкцией и радиочастотной турбинопластикой. Оба метода – щадящие, так как сопровождаются менее агрессивным воздействием, когда уменьшается внутренний слой носовых раковин и не повреждается слизистая оболочка. Шейверную деструкцию проводят с помощью микродебридера – силовой установки, благодаря которой объем носовой раковины уменьшают за счет удаления и засасывания ткани в устройство через специальную насадку [38]. Радиочастотную методику проводят с помощью специального электрода, приводящего через электрическое воздействие при низких температурах к коагуляционному некрозу ткани носовых раковин с последующим уменьшением их объема [39]. В местах некроза основная ткань замещается фиброзной, неспособной к набуханию и отеку, за счет чего и отмечается улучшение носового дыхания и снижение других симптомов АР [40].
Более новая радиочастотная техника, применяемая в лор-практике в настоящее время, – коблация (Coblation system Artrocare), во время которой происходит молекулярная дезинтеграция тканей в условиях низкой температуры. Методика отличается минимальной болезненностью и повреждением окружающих тканей, и как следствие этого – кратким восстановительным периодом. Ввиду таких преимуществ метод является приоритетным у детей [41].
Ранее сравнительные исследования отмечали большую эффективность шейверной методики в отношении заложенности носа в долгосрочной перспективе (5 лет) по сравнению с радиочастотной абляцией. Однако в последнем систематическом обзоре, посвященном анализу исследований, не было установлено статистически значимой разницы между двумя методиками – через 5 лет после операции обе группы пациентов были одинаково удовлетворены своим носовым дыханием [42].
6. Другие хирургические вмешательства
Хирургическая коррекция перегородки носа (септопластика) при АР может оказывать положительное влияние в отношении улучшения носового дыхания, однако эффекты данной операции в устранении хронической заложенности носа у пациентов с АР сомнительны [5]. Разумеется, септопластика не избавит пациента от АР, однако в комбинации с редукцией носовых раковин значительно снизит заложенность носа и уменьшит интенсивность аллергических проявлений при сезонной аллергии [43]. Частота осложнений при проведении септопластики у пациентов с АР не отличается от пациентов с неаллергическим ринитом или другими хроническими патологиями [44]. Эндоскопические операции на околоносовых пазухах (риносинусохирургия) часто проводят у пациентов с хроническим риносинуситом и сопутствующим АР. Эффекты данных операций очень существенны, так как во время них удаляют большое количество воспалительно-измененной слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух, полипов, а также в качестве одного из этапов можно провести септопластику и редукцию носовых раковин. В результате таких вмешательств значительно облегчается носовое дыхание, уменьшаются другие проявления АР, а также улучшается доступ лекарственных препаратов в виде спреев, что ведет к более эффективному контролю локального воспалительного процесса [45]. Данные других исследований показывают, что риносинусохирургия улучшает не только течение АР, но и коморбидных состояний, таких как астма – после операции отмечается значительное снижение частоты приступов и необходимости постоянной ингаляционной гормональной терапии [46].
Краткое резюме
АР – хроническое заболевание полости носа, значительно ухудшающее качество жизни как детей, так и взрослых. Принципы терапии направлены на снижение симптомов и контроль воспалительного процесса. Медикаментозная терапия АР может быть представлена монотерапией или комбинацией различных препаратов. Основной минус такого лечения – его пролонгированность, что снижает комплаентность пациентов и вызывает побочные эффекты из-за длительного применения. Заложенность носа при АР – наиболее значительное и напрягающее проявление, приводящее к хронической дисфункции носа, последствиями которой могут стать нарушение прикуса у детей, снижение качества сна и синдром хронической усталости. В настоящее время существуют различные виды оперативного лечения с высокой эффективностью, в том числе и в долгосрочной перспективе. Данные современных исследований показывают, что редукция (уменьшение) объема носовых раковин, позволяет не только значительно улучшить носовое дыхание, но и снизить интенсивность других симптомов АР, таких как зуд в носу, чихание и выделения, а также уменьшить аллергические проявления во время сезонной аллергии. Объем хирургического вмешательства определяют на консультации у лор-врача: редукция носовых раковин, септопластика в комбинации с редукцией носовых раковин или риносинусохирургия. Несмотря на то, что хирургическое лечение АР не позволяет устранить причины заболевания, как это происходит при специфической иммунотерапии, оно модулирует патофизиологические процессы, значительно снижая интенсивность симптомов и улучшая качество жизни пациентов с АР.
