Лучше меньше

Полипрагмазия, полиморбидность и когнитивные нарушения. Когда нужно лечить больного, а не болезнь

Полипрагмазия – актуальная проблема современного здравоохранения, а полиморбидность и когнитивные нарушения – одновременно ее факторы риска и потенциальные осложнения.

Полипрагмазия – (polypragmasia, от греч. poly – много, pragma – предмет, вещь; или в зарубежной литературе – polypharmacy, от греч. poly – много, pharmacy – лекарство) – одномоментное назначение больному большого, избыточного, в том числе необоснованного, количества лекарственных препаратов [1].

Несмотря на то, что данный термин часто встречается в источниках литературы и в нормативно-правовой документации, общепринятой его трактовки на момент подготовки статьи не существует. Так, в научных публикациях насчитывается более 24 (!) определений полипрагмазии [1, 2]. В Российской Федерации под ней понимают клинические случаи, когда пациенту одномоментно назначено 5 и более наименований лекарственных средств (ЛС) или более 10 их наименований при курсовом лечении [3].

Полипрагмазия – явление в клинической практике нередкое. По результатам исследования R.A. Payne и соавт. [4], в которое вошли медицинские данные 180815 участников, установлено, что 16,9% взрослых пациентов одновременно принимают 4–9 ЛС, а 4,6% – 10 и более [4].

В работе B. Guthrie и соавт. отмечен вызывающий озабоченность рост частоты полипрагмазии. Так, с 1995 по 2010 год увеличилась частота случаев одномоментного назначения пациентам 5 и более ЛС с 11,4 до 20,8%, 10 и более ЛС – с 1,7 до 5,8% [5].

Полипрагмазия и нерациональное использование ЛС снижают эффективность фармакотерапии и повышают риск тяжелых нежелательных реакций (НР), в том числе с летальным исходом, а также способствуют увеличению расходов в здравоохранении [1].

Причиной развития НР в условиях полипрагмазии являются потенциальные межлекарственные взаимодействия (изменение эффективности и безопасности препарата при одновременном или последовательном его применении с другим ЛС), вероятность которых значительно повышается на фоне полипрагмазии [1].

По данным L. Magro и соавт. [6], при использовании 5 и менее ЛС риск развития НР составляет 5% и менее, а при применении 6 и более ЛС – не менее 25% (!), при этом 17–23% применяемых в клинической практике комбинаций ЛС являются потенциально опасными [1, 6, 7].

По данным H. Niikawa и соавт., полипрагмазия ассоциирована со снижением когнитивных функций

Для снижения рисков фармакотерапии, ассоциированных с полипрагмазией и межлекарственными взаимодействиями, и повышения эффективности и качества оказания медицинской помощи необходим комплексный подход, включающий коррекцию факторов риска и применение специальных инструментов, это:

• шкалы антихолинергической нагрузки [8–17];

• электронные калькуляторы, например, калькуляторы анализа потенциальных межлекарственных взаимодействий, антихолинергической нагрузки (см. таблицу) [18–21].

Модифицируемые и немодифицируемые факторы риска полипрагмазии [22—23]

Факторы риска полипрагмазии
Немодифицируемые	Частично модифицируемые	Модифицируемые
• Возраст 62 года и более • Полиморбидность	• Нарушение когнитивных функций • Инвалидность вследствие различных пороков развития • Наличие психического заболевания или недееспособность вследствие психических отклонений	• Независимые консультации нескольких узких специалистов • Плохое ведение медицинской документации • Лекарственные назначения, сделанные исключительно для соответствия стандартам качества оказания медицинской помощи по конкретным нозологиям • Реклама лекарственных средств • Самолечение • Наличие синдрома старческой астении • Пребывание в медицинском учреждении долгосрочного ухода

Замкнутый круг

По данным H. Niikawa и соавт., полипрагмазия ассоциирована со снижением когнитивных функций [24]. Ее распространенность среди 1152 пациентов, вошедших в анализ, составила 28,0% (n=323). При этом в группе лиц с полипрагмазией 48,3% пациентов имели менее 24 баллов по Краткой шкале оценки психического статуса (КШОПС) и только 25,7% набрали 24 балла и более (χ²=26,76, p<0001) [24]. После внесения поправок на факторы, которые потенциально могли искажать данные (например, прием психотропных ЛС), результаты многофакторного логистического регрессионного анализа все равно показали наличие статистически значимой связи между когнитивными нарушениями и полипрагмазией (отношение шансов (ОШ) 1,83, 95% доверительный интервал (ДИ) 1,10–3,02; p=0,019) [24].

Как нарушения когнитивных функций, так и полипрагмазия не только повышают риски межлекарственных взаимодействий и развития НР, но и способствуют снижению комплаенса (приверженности пациента лечению), без которого, увы, любая терапия, даже с доказанной эффективностью, окажется безрезультатной [25–27].

Возьмем, к примеру, пациентов с хронической ишемией головного мозга (ХИГМ, синонимы – дисциркуляторная энцефалопатия, хроническая ишемическая болезнь мозга, хроническая недостаточность мозгового кровообращения). ХИГМ – одна из форм хронической прогрессирующей цереброваскулярной недостаточности, обусловленная многоочаговым или диффузным поражением головного мозга, сопровождающаяся снижением кровоснабжения головного мозга и клинически проявляющаяся наличием когнитивных и эмоциональных расстройств и вестибуломозжечковым, пирамидным, амиостатическим, псевдобульбарным, атактическим, психоорганическим синдромами (изолированно или в сочетании) [28–30]. Известно, что частота возникновения когнитивных нарушений (затруднения при планировании и организации деятельности, снижение интеллектуальных функций, скорости мышления и концентрации внимания, трудности воспроизведения информации) у пациентов с ХИГМ составляет 87–92% [28–30].

Определены основные факторы риска развития ХИГМ: избыточная масса тела и ожирение, избыточное потребление натрия (более 5 г/день), злоупотребление алкоголем, гиподинамия, стресс, тревога, дислипидемия, сахарный диабет, курение и т. д. Именно они лежат в основе сосудистых причин возникновения ХИГМ, таких как артериальная гипертензия (АГ) и атеросклероз (рис. 1) [28–44].

Рис. 1. Континуум когнитивных нарушений у пациентов с хронической ишемией головного мозга. Важность раннего начала патогенетической терапии препаратом Сермион® [28–44].

Примечание. АГ – артериальная гипертензия; ГМ – головной мозг; СД – сахарный диабет; ХИГМ – хроническая ишемия головного мозга.

Кроме того, ХИГМ может встречаться у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС), хронической сердечной недостаточностью, нарушениями ритма сердца, сахарным диабетом, имеющих вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем) [28–44]. Данные факторы являются и факторами риска развития атеросклероза и ИБС [31, 32], которые также вносят свою лепту в развитие ХИГМ и способствуют образованию множественных, как правило, небольших по размеру участков инфаркта мозга, что при несвоевременной диагностике и коррекции как ХИГМ, так и ее факторов риска со временем может трансформироваться в деменцию [33].

Для лечения АГ в соответствии с клиническими рекомендациями [34] большинству пациентов требуется энергичный старт с фиксированной комбинацией антигипертензивных препаратов (обычно один из блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы+диуретик или антагонист кальция), а при наличии выраженного периферического атеросклеротического процесса и/или ИБС пациентам могут быть назначены одновременно статин и антиагрегант в сочетании с бета-адреноблокатором / антагонистом кальция [31]. Соответственно при наличии у пациента одновременно АГ и ИБС он может получать 5 ЛС, а в случае развития на их фоне ХИГМ и когнитивных нарушений – не менее 6 ЛС (полипрагмазия) (рис. 2) [28–53]. И все это, не считая острых состояний, которые могут возникать у пациента, например, острая респираторная вирусная инфекция, аллергия и т. п., также требующих назначения ЛС для их купирования (еще более высокий риск полипрагмазии).

Рис. 2. Количество лекарственных препаратов, которые могут быть назначены пациентам с хронической ишемией головного мозга на каждом из этапов континуума когнитивных нарушений [28–53].

Примечание. ГМ – головной мозг; ХИГМ – хроническая ишемия головного мозга; ЛС – лекарственное средство.

В качестве симптоматического лечения интеллектуально-мнестических нарушений в отсутствие диагноза деменции пациентам могут быть назначены ноотропы, например, пирацетам. Однако в Кокрейновском обзоре L. Flicker и соавт. отмечено, что опубликованные данные не подтверждают целесообразность применения пирацетама в лечении людей, страдающих когнитивными нарушениями и деменцией, что по всей видимости обусловлено выраженными сосудистыми нарушениями [54]. Более того, есть данные, что прием некоторых ноотропов (например, пирацетама, пиридитола), особенно в больших дозах, может негативно сказаться на состоянии пациентов ввиду риска истощения нейромедиаторов [55]. Для восстановления нейротрансмиттеров с высокой степенью вероятности потребуется дополнительное назначение ЛС и немедикаментозных мероприятий, включающих диетические интервенции и прием биологически активных добавок, которые, в свою очередь, также могут вступать в межлекарственные взаимодействия и повышать риск развития осложнений [56].

Таким образом, определены причины повышенного риска развития полипрагмазии у пациентов с когнитивными нарушениями:

– нерациональное использование ЛС, в том числе не имеющих убедительной доказательной базы;

– необходимость коррекции осложнений фармакотерапии;

– неадекватная оценка их состояния специалистами практического здравоохранения (многие пациенты не могут описать свое состояние и симптомы) [57, 58].

Уменьшение количества принимаемых пациентом ЛС может способствовать улучшению когнитивных функций [59].

Для коррекции когнитивных функций и профилактики полипрагмазии нежелательно применять комбинированные лекарственные препараты: предпочтительно назначение монопрепарата, оказывающего мультимодальное действие на различные звенья патогенеза когнитивных нарушений.

Помимо полипрагмазии, негативное влияние на когнитивную функцию может оказывать М-холиноблокирующая (антихолинергическая) активность ЛС [1]. Ацетилхолин – основной нейромедиатор парасимпатического отдела вегетативной нервной системы и один из ключевых нейромедиаторов, ответственных за реализацию когнитивных функций, обучение, память [1].

Многие из таких ЛС не относятся практикующими врачами к холиноблокаторам, тем не менее в эксперименте или в клинической практике некоторые из них проявили антихолинергическую активность, например, дигоксин, каптоприл, атенолол, варфарин, нафтидрофурил и др. Антихолинергические эффекты повышают риск развития таких НР, как нарушения ритма сердца, когнитивных функций, зрения, запоры, вероятность падений и прочее [60].

По данным крупного когортного исследования, выполненного P. Hanlon, в которое включены данные 502538 пациентов в возрасте 37–73 лет, распространенность полипрагмазии составила 8–17,6% в зависимости от использованной для ее оценки шкалы антихолинергической нагрузки. При этом отмечена сильная статистическая взаимосвязь антихолинергической нагрузки и смерти от любых причин, а также больших сердечно-сосудистых событий – нефатального инфаркта миокарда, инсульта и др. (отношение рисков (ОР) 1,12; 95% ДИ, 1,11–1,14 на каждый дополнительный балл повышения антихолинергической нагрузки по любой из шкал) и деменции/делирия (ОР 1,45; 95% ДИ, 1,3–1,61 на каждый дополнительный балл повышения антихолинергической нагрузки по любой из шкал) [61].

Так, по данным L. Han и соавт. [62], у пациентов с антихолинергической нагрузкой, равной 1 баллу, риск развития нарушений когнитивных функций в 1,45 раза выше, чем у пациентов, не принимающих антихолинергические ЛС. У пациентов с выраженной антихолинергической нагрузкой (3 балла и более) развивалась, по крайней мере, одна антихолинергическая НР [60, 62]. По данным другого исследования, у лиц, получающих терапию ЛС с антихолинергической активностью, отмечен в 1,4–2 раза более высокий риск развития когнитивных нарушений и деменции (ОР 1,62) по сравнению с пациентами, прекратившими прием этих препаратов [63].

Избыточная полипрагмазия (т. е. одновременное использование 10 и более ЛС) повышает риск присутствия в терапии по меньшей мере одного препарата с антихолинергической активностью более чем в 3–6 раз (для шкалы Anticholinergic Drug Scale: ОШ 6,26, 95% ДИ 1,38–28,42; для шкалы Drug Burden Index: ОШ 3,44, 95% ДИ 1,60–7,38) [64].

Важность максимального снижения или полного исключения антихолинергической нагрузки с использованием соответствующих шкал отражена и во многих перечнях потенциально нерекомендованных ЛС (STOPP/START-критерии, критерии Бирса, критерии FORTA и др. [65–68].

ЛС для лечения пациентов, особенно с нарушением когнитивных функций, не должны иметь антихолинергическую активность!

Риск осложнений

Известны основные типы межлекарственных взаимодействий:

– фармакодинамический (на уровне фармакологических эффектов, рецепторов);

– фармакокинетический (на уровне всасывания, распределения, метаболизма и выведения ЛС) [69].

Для полиморбидных пациентов очень важно, чтобы препарат для лечения когнитивных нарушений обладал низким риском взаимодействий с антиагрегантами и антикоагулянтами, так как ЛС именно этих фармакологических групп в обязательном порядке назначают пациентам с ИБС, распространенным периферическим атеросклерозом и нарушениями ритма сердца, которые в свою очередь ассоциированы с повышенным риском развития когнитивных нарушений и деменции (ОШ 1,45, 95% ДИ 1,21–1,74, p<0,001 – для ИБС; ОР 1,14; 95% ДИ 1,03–1,26 – для фибрилляции предсердий) [31, 70–72].

Снижению риска развития межлекарственных взаимодействий и профилактике развития НР у пациентов с полипрагмазией способствуют:

• двойной путь выведения препарата;

• отсутствие влияния на активность изоферментов цитохрома печени;

• отсутствие влияния пищи на степень и полноту всасывания препарата [69, 73].

Еще одной эффективной стратегией борьбы с полипрагмазией является профилактика коморбидности и полиморбидности – одного из факторов риска ее развития. Как отмечено в клинических рекомендациях «Коморбидная патология в клинической практике. Алгоритмы диагностики и лечения», коморбидность – прежде всего результат поведения индивидуума (больного, пациента) и, как правило, формируется в молодом возрасте, поэтому необходимо как можно раньше выявлять факторы риска и начинать их коррекцию [74]. То же относится и к ранней диагностике и лечению заболеваний, особенно, когнитивных нарушений.

Например, по данным Н.В. Фоминой и соавт., у пациентов молодого и среднего возраста (средний возраст: 37,2±1,5 года) с хронической болезнью почек I–III стадии уже наблюдаются легкие нарушения когнитивных функций (нейродинамических процессов, внимания, памяти), не диагностируемые по КШОПС, но которые можно обнаружить при использовании программного комплекса Status PF [75].

Субъективные когнитивные нарушения (субъективное стойкое ощущение ухудшения когнитивных функций, не связанное с острым клиническим состоянием и сопровождающееся нормальным выполнением (в соответствии с возрастом и уровнем образования) стандартных тестов на выявление легких и умеренных когнитивных нарушений), также являются частым (около 12% населения) отклонением от нормы у лиц в возрасте 45–64 лет, особенно при наличии у них факторов риска. Имеются в виду курение, повышенный уровень гликозилированного гемоглобина, артериальная гипертензия, сопутствующие тревожно-депрессивные нарушения [35, 38, 76]. Субъективные когнитивные нарушения рассматриваются некоторыми международными экспертами как наиболее ранняя стадия нейродегенеративных заболеваний [55–57], которые, по данным M.A. Fernández-Blázquez и соавт., в отсутствие соответствующего лечения у 6,7% пациентов трансформируются в течение года в легкие и умеренные когнитивные нарушения [77].

Поскольку нарушения когнитивных функций потенциально носят обратимый характер, а возможности лечения в более тяжелой стадии (деменция, болезнь Альцгеймера и др.) на современном уровне весьма ограничены, необходимы их ранняя диагностика и скорейшее начало терапии [35, 38, 76–78].

Коррекция возможна

Для своевременной коррекции когнитивных нарушений, с учетом представленных выше данных, в дополнение к немедикаментозным методам лечения (когнитивный тренинг, регулярные занятия физической активностью, MIND-диета и др.) можно рекомендовать назначение ЛС, отвечающих следующим требованиям:

– ЛС содержит одно активное вещество, оказывающее мультимодальное действие (монопрепарат);

– имеет обширную доказательную базу эффективности;

– обладает хорошим профилем безопасности (в том числе низкий риск потенциальных межлекарственных взаимодействий, отсутствие антихолинергической активности);

– не способствует развитию полипрагмазии (в идеале – ведет к ее уменьшению).

Один из таких препаратов – ницерголин (Сермион®) – полусинтетическое производное эрготамина, рекомендованный более чем в 30 странах мира для симптоматической терапии когнитивных нарушений, в том числе деменции, при хронических цереброваскулярных и органических поражениях головного мозга, сопровождающихся снижением памяти, концентрации внимания, мышления, активности, повышенной утомляемостью, эмоциональными расстройствами [79, 80].

Сермион^® имеет доказанный результатами рандомизированных клинических исследований и анализом реальной клинической практики профиль эффективности и безопасности

Данный препарат оказывает мультимодальное действие:

• ницерголин за счет усиления мозгового кровотока и улучшения реологии крови способствует увеличению доставки и потребления кислорода к нейронам, находящимся в состоянии гипоксии и ишемии;

• улучшает метаболические и гемодинамические процессы в головном мозге, снижает агрегацию тромбоцитов и улучшает реологические показатели крови;

• увеличивает активность ацетилхолинергической, норадренергической, дофаминергической и церебральных систем.

Данные эффекты ницерголина реализуются за счет блокады α-адренорецепторов и обусловливают его сбалансированное, положительное влияние на когнитивные функции!

Так, на фоне приема Сермиона за счет блокады α2-адренорецепторов на пресинаптической мембране холинергических нейронов центральной нервной системы происходит высвобождение ацетилхолина, что способствует улучшению памяти и когнитивных функций, а расширение сосудов (и крупных, и мелких) в головном мозге и улучшение реологии крови способствуют увеличению доставки кислорода, глюкозы и других субстратов, необходимых для синтеза нейромедиаторов и жизнедеятельности нейронов даже для самых труднодоступных регионов и зон гипоперфузии («обратный синдром обкрадывания») [80–82].

Эффективность и безопасность данного препарата подтверждены более чем в 50 рандомизированных клинических исследованиях с участием свыше 4000 пациентов [79].

Результаты этих и других рандомизированных клинических исследований легли в основу Кокрейновского метаанализа (11 двойных слепых плацебо-контролируемых рандомизированных клинических исследований; 1500 пациентов с когнитивными нарушениями в возрасте старше 50 лет; длительность терапии 3–24 мес; доза ницерголина 30–60 мг/сут). Авторами сделан вывод, что положительное действие ницерголина на когнитивную функцию и поведение доказано, а терапевтический эффект ницерголина сохраняется на протяжении 6 месяцев [83].

В систематическом обзоре и метаанализе M. Fioravanti и соавт. [84] на основе 29 рандомизированных контролируемых исследований (средний возраст лиц, включенных в исследования, варьировал от 48 лет до 81 года, общее количество участников – около 2500) анализировали профиль безопасности и переносимости ницерголина. Период наблюдения в большинстве работ (n=17) равнялся 3 и более мес. В 16 исследованиях ницерголин назначали в суточной дозе 30 мг и ниже, в 12 исследованиях – в дозе 60 мг/сут.

Частота прекращения терапии была ниже у пациентов группы ницерголина, однако этот показатель не достигал статистической значимости как по отношению к плацебо (ОР 0,92, 95% ДИ 0,7–1,21, p=0,57), так и по отношению к прочим вариантам терапии (ОР 0,45, 95% ДИ 0,10–1,95, p=0,28). Авторами отмечена несколько большая частота НР у исследуемых группы ницерголина по сравнению с плацебо (ОР 1,05, 95% ДИ 0,93–1,2, p=0,42), но частота тяжелых НР на фоне применения ницерголина, наоборот, была ниже (ОР 0,85, 95% ДИ 0,50–1,45) [84]. Эрготизм и фиброз тканей на фоне терапии ницерголином не описаны ни в одном из исследований, а частота случаев гипотензии и ощущений приливов жара у больных группы ницерголина сопоставима с таковой у пациентов группы плацебо.

Таким образом, сделан вывод, что, хотя ницерголин и является производным алкалоидов спорыньи, его профиль безопасности существенно лучше, чем у прочих представителей данной фармакологической группы (эрготамина и дигидроэрготоксина), и даже не отличается от такового у плацебо [84].

В анализе реальной клинической практики P. Boulu, целью которого являлось подтверждение терапевтической эффективности и хорошей переносимости препарата Сермион® при непрерывном приеме 30 мг/день в течение 6 мес у пациентов с начальными симптомами нарушения памяти, исследуемые (n=10488) разделены на 2 возрастные группы: группа A (возраст 55–65 лет) и группа B (старше 65 лет). Выявлено, что длительный прием препарата Сермион® в дозе 30 мг/сут приводит к статистически значимому улучшению когнитивных функций, а также настроения, интереса к жизни и социальной активности пациентов. При этом частота НР у пациентов обеих групп была низкой (6 и 5,2% соответственно), а сами осложнения (гастралгия, тошнота) носили нетяжелый кратковременный и транзиторный характер [85].

По данным B. Winblad и соавт., несмотря на то, что ницерголин (Сермион®) известен в качестве сосудорасширяющего препарата, после его перорального приема не наблюдается никаких изменений уровня систолического и диастолического кровяного давления или же данные показатели незначительно сокращаются, без существенной разницы по сравнению с изменениями, вызванными приемом плацебо [81].

Сермион^® включен в клинические рекомендации по лечению когнитивных нарушений, одобренные Минздравом РФ в 2020 г.

Отдельного внимания заслуживает фармакокинетика препарата Сермион®. После приема внутрь ницерголин быстро и практически полностью абсорбируется, при этом прием пищи не оказывает влияния на степень и скорость всасывания [80]. Фармакокинетика препарата в дозах до 60 мг/сут носит линейный характер и не зависит от возраста, что делает его применение предсказуемым, а вместе с двойным путем выведения (почками 80%, кишечником 20%) – безопасным [80, 86].

Ницерголин не влияет на активность изоферментов и обладает небольшим риском развития межлекарственных взаимодействий, в том числе с антиагрегантами, например, ацетилсалициловой кислотой (АСК) и антикоагулянтами [80, 87, 88].

В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании E. Pogliani и соавт., в котором участвовали 60 пациентов с тромбоэмболией, назначали Сермион или плацебо и антикоагулянтную (аценокумарол) терапию. Не было статистически значимых различий в группах. Изменений суточной дозы антикоагулянта пациентам группы ницерголина не требовалось и не установлено взаимодействие по коагуляционным параметрам.

Активность протромбина и тромбо-тест, которые у пациентов оценивали каждые 2 недели, статистически значимо не различались в группах ницерголина и плацебо, в то время как антиагрегационная активность тромбоцитов у пациентов, принимавших ницерголин, подтверждена после трехмесячного лечения. Не отмечено влияние на время кровотечения [88].

В двойном слепом исследовании C. Praga и соавт. изучали влияние четырех ЛС (обычная АСК, микроинкапсулированная АСК, ницерголин, метерголин) на время кровотечения по Айви по сравнению с плацебо на 140 пациентах пожилого и старческого возраста. Среди 4 ЛС только АСК значительно пролонгировала время кровотечения, причем более выражено в группе микроинкапсулированной АСК. Клинически значимых изменений в группе ницерголина, метерголина или плацебо не наблюдалось [89].

Таким образом, Сермион® имеет доказанный результатами рандомизированных клинических исследований и анализом реальной клинической практики профиль эффективности и безопасности и включен в клинические рекомендации по лечению когнитивных нарушений, одобренные Минздравом РФ в 2020 г. [42].

Рекомендованная суточная доза препарата Сермион® составляет 30–60 мг в зависимости от тяжести симптомов и индивидуального ответа на лечение у пациента [80]. Терапевтическая эффективность ницерголина развивается постепенно, длительность лечения не ограничена (но не менее 3 мес) при условии правильного применения препарата, при этом врач должен периодически (по крайней мере каждые 6 месяцев) оценивать эффект лечения и целесообразность его продолжения. Больным с нарушением функции почек (уровень сывороточного креатинина 2 мг/дл и более) Сермион® рекомендуется применять в более низких терапевтических дозах [80].

Таким образом, Сермион® не только эффективен при коррекции когнитивных нарушений, снижении скорости их прогресса [90], но и способствует профилактике полипрагмазии и нежелательных реакций за счет следующих характеристик:

• отсутствие необходимости его комбинации с ноотропами (монопрепарат с полимодальным действием);

• имеет хороший профиль безопасности и низкий риск развития межлекарственных взаимодействий;

• не обладает антихолинергической активностью;

• при раннем начале терапии препятствует прогрессированию когнитивных нарушений, следовательно, профилактирует назначение дополнительных препаратов для их коррекции и нивелирует модифицируемый фактор риска развития полипрагмазии.

P. S.

Ранняя диагностика и коррекция когнитивных нарушений способствуют профилактике полипрагмазии и улучшают состояние полиморбидных пациентов. Для этого, помимо нефармакологических методов, рекомендуется назначение таких лекарственных средств, как ницерголин (Сермион®), обладающий доказанной эффективностью (в том числе способностью замедлять скорость нарастания когнитивных дисфункций) и безопасностью.