Зуба нет, а он болит

Как не пропустить атипичную одонталгию

Жизнь современного человека трудно представить без вмешательства стоматолога, а гигиена полости рта и эстетика зубов стали важной частью имиджа и здоровья. Мучительным последствием посещения этого специалиста может быть атипичная одонталгия – непрерывная боль в одном или нескольких зубах после лечения каналов или экстракции зуба при отсутствии каких-либо стоматологических причин.

Атипичная одонталгия (АО) – это необычный, труднокурабельный, хронический болевой синдром орофациальной области. Зачастую у клиницистов различных специальностей (стоматологов, неврологов, челюстно-лицевых хирургов, ортодонтов) возникают сложности, связанные с диагностикой этого расстройства. Это объясняется отсутствием объективных клинических и рентгенологических признаков патологии со стороны зубов. Стало известно, что такие часто применяемые стоматологические процедуры, как лечение каналов и экстракция зуба, представляют потенциальный риск развития АО. Сохраняющаяся впоследствии постоянная боль нередко побуждает стоматологов лечить зубы, несмотря на отсутствие каких-либо патологических находок. Такая терапия часто парадоксально усугубляет боль, а не облегчает ее. Сам по себе диагноз АО может быть крайне сложным в постановке и обычно является диагнозом исключения. Пациенты с трудом принимают такое заключение и назначаемое им лечение, зачастую они неоднократно консультируются у различных специалистов, часто меняя врачей, им нередко предлагают различные варианты инвазивных методов терапии, в том числе удаление зубов, не дающих положительного результата. Все это, как правило, приводит к обострению и без того мучительного болевого синдрома, дезадаптации и значительному снижению качества жизни этих пациентов.

Ставим диагноз

Термин «атипичная одонталгия» используют для обозначения продолжительной боли в зубах или лунке после экстракции зуба при отсутствии какой-либо объективной патологии со стороны зубочелюстной системы [1, 2].

В литературе это расстройство известно и под другим названием – фантомная зубная боль [3]. Согласно Международной классификации орофациальной боли ICOP, v. 1 (англ. International Classification of Orofacial Pain) [4], АО относится к 6-й группе причин орофациальной боли – «Идиопатическая орофациальная боль», и при обозначении данного заболевания должен использоваться термин не АО, а персистирующая идиопатическая дентоальвеолярная боль (ПИДАБ).

ПИДАБ клинически характеризуется продолжительной болью в зубах или в области лунки после удаления зуба при отсутствии какой-либо объективной стоматологической патологии (табл. 1).

Таблица 1. Диагностические критерии персистирующей идиопатической дентоальвеолярной боли [4]

Диагностические критерии

A. Интраоральная зубочелюстная боль, удовлетворяющая критериям B и C. B. Ежедневная боль в течение 2 часов и более в день в течение 3 и более месяцев. C. Боль имеет обе нижеперечисленные характеристики: локализуется в области зубоальвеолярного участка (зуб или альвеолярная кость); глубокая, тупая, с ощущением давления. D. Клинико-рентгенологические исследования без отклонений от нормы, исключены местные патологические процессы.

У кого и почему

АО встречается у взрослых людей разного возраста, но чаще наблюдается у женщин в возрасте 40 лет. В литературе не описаны случаи данного заболевания у детей.

АО может возникнуть в результате деафференциации волокон тройничного нерва после связанных с зубами процедур или иметь идиопатическое происхождения. В анамнезе у многих пациентов есть указание на стоматологические манипуляции, которые в настоящее время считаются триггерами и факторами риска развития данного расстройства. По имеющимся данным, распространенность АО среди пациентов, которым проводилось стоматологическое лечение, составляет 3–6% [1, 5]. Лечение корневых каналов и экстракция зубов, блокада нижнего альвеолярного нерва являются рутинными инвазивными процедурами, которые тем не менее могут приводить к повреждению терминальных ветвей тройничного нерва, однако развитию АО не во всех случаях предшествовали стоматологические манипуляции.

Практически все пациенты, связывающие дебют болей с проведенными хирургическими стоматологическими вмешательствами, обращаются за помощью в медицинские учреждения к специалистам различного профиля, часто настойчиво добиваются повторного углубленного обследования, как и проведения хирургического вмешательства, которое в подавляющем большинстве случаев не приносит облегчения. Отсутствие диагноза АО или его поздняя постановка приводят к неоправданной экстракции одного и более зубов, необоснованным операциям, а также к неадекватному медикаментозному лечению.

Как болит?

Основная жалоба пациентов – боль в области одного или нескольких зубов или зубной лунки, возникающая после экстракции зуба. Как правило, боль локализуется в нейроанатомической области, где расположен зуб, но неприятное ощущение может распространяться на другие области иннервации тройничного нерва. Пациенты часто испытывают трудности в описании характеристик и локализации боли, что в том числе связано с динамичным «рисунком» болевого синдрома. Она может варьировать от легкой до интенсивной, меняться с течением времени, распространяться по верхней или нижней челюсти. Обычно АО отмечается в молярах и премолярах, чаще в области верхней, а не нижней челюсти (соотношение 8:2). По характеру боль может быть полиморфной, но в большинстве случаев пациенты описывают ее как постоянную, тупую, ноющую, давящую, пульсирующую и глубокую, на фоне которой отмечаются приступы от нескольких минут до нескольких часов и суток, что и отличает АО от кратковременных атак при невралгии тройничного нерва (табл. 2). В ряде случаев боль носит жгущий, горящий характер. Усиление мучительных ощущений возможно под влиянием эмоций, метеорологических факторов или физической нагрузки. Некоторые пациенты могут отмечать ощущение отечности десен, что не подтверждается при объективном осмотре.

Таблица 2. Дифференциальный диагноз атипичной одонталгии и тригеминальной невралгии [4; с измен.]

Тригеминальная невралгия	Атипичная одонталгия
Кратковременные приступы внезапной односторонней, интенсивной боли (от секунд до 2 минут) в области лица (как «разряд электрического тока»)	Тупая, глубокая, непрерывная боль с периодическими приступами более интенсивной боли от нескольких минут до нескольких часов и суток
Боль может быть спровоцирована воздействием на триггерные точки или при влиянии триггерных факторов: еда, разговор, умывание лица, чистка зубов	Триггерные зоны наблюдаются редко
Чаще возникает после 40 лет, пик заболевания – 50–60 лет	Чаще у женщин, дебют – около 40 лет
Отсутствие очевидной травмы или хирургического вмешательства	Обычно предшествует хирургическое вмешательство: экстракция зуба или эндодонтическое лечение

Течение АО, как правило, длительное, и анамнез больного этим расстройством может насчитывать несколько лет. Из-за отсутствия органических причин АО часто рассматривается как психогенное заболевание, но на сегодняшний день доказанная связь между этой болезнью и психологическими факторами не установлена. Вместе с тем почти половина пациентов с АО имеет сопутствующие психические нарушения: депрессивное и тревожное расстройство, биполярное и соматоформное болевое расстройство, ипохондрию [6].

Не пропустить другие причины

Дифференциальную диагностику АО необходимо проводить с другими заболеваниями, проявления которых локализованы в дентоальвеолярной области. К числу заболеваний, с которыми важно дифференцировать АО, относят: одонтогенную боль, невралгию тройничного нерва, постгерпетическую невралгию, миофасциальный болевой синдром лица, дисфункцию височно-нижнечелюстного сустава, синуситы. Одонтогенная боль, связанная с патологическими процессами в зубочелюстной системе, имеет иные характерные особенности, нежели АО. Пациентов беспокоят упорные, односторонние ноющие, ломящие или жгучие боли в области лица или полости рта в проекции верхней или нижней челюстей, интенсивность которых варьирует от монотонных, малоинтенсивных до выраженных. Одонтогенная боль может усиливаться ночью, нарушая сон, характерны реакция на холодную и горячую пищу, перкуссию зуба и положительный эффект на препараты из группы нестероидных противовоспалительных средств, в связи с этим пациенты вынуждены ежедневно принимать эти средства. Вместе с тем обычно обнаруживаются причины одонтогенной боли: кариес, пульпит, периодонтит и другие. При наличии идентифицированного травматического поражения тройничного нерва, согласно Международной классификации орофациальной боли 2020 года [4], это состояние также может считаться посттравматической тригеминальной невропатической болью. Это односторонняя боль в области лица или полости рта после травмы тройничного нерва в сочетании с другими симптомами и/или клиническими признаками дисфункции тройничного нерва, сохраняющаяся или повторяющаяся в течение 3 и более месяцев [4].

Информированность врачей различных специальностей об этом труднокурабельном хроническом орофациальном болевом синдроме имеет решающее значение для предотвращения необоснованного эндодонтического лечения и напрасных экстракций зубов

Помощь пациенту

Терапия АО – трудная задача для врача и настоящее испытание для пациента. Как показывает практика, больные с трудом принимают диагноз АО, что приводит к дальнейшему многочисленному поиску альтернативных «органических» причин болевого синдрома, а использование инвазивных стоматологических методов лечения лишь усугубляет имеющуюся проблему. Учитывая отсутствие четкого представления о патофизиологии АО, терапия заболевания основана на предполагаемых механизмах развития посттравматической дентоальвеолярной нейропатии в условиях дисфункции антиноцицептивной системы, сопряженной с психическими расстройствами: тревогой и депрессией. После постановки диагноза АО важно предоставить пациенту наиболее полную информацию о заболевании, предупредив ненужные инвазивные методы лечения, которые не только не имеют эффекта, но и в большинстве случаев утяжеляют имеющиеся мучения.

В настоящее время недостаточно данных об эффективности антиконвульсантов при АО, несмотря на предполагаемый механизм развития невропатической боли. Существует мнение, что лучший эффект при данном заболевании имеют антидепрессанты [7], среди которых рассматриваются препараты из группы трициклических (амитриптилин) или селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (венлафаксин, дулоксетин, милнаципран). Для лечения рефрактерного варианта АО возможно использование ботулинического токсина типа А в виде инъекций в мягкие ткани десны, небо [8, 9]. Опиоидные наркотические анальгетики могут использоваться только при неэффективности других лекарственных средств.

Таким образом, атипичная одонталгия остается диагнозом исключения, допускающим установление лишь после тщательного обследования пациента и исключения других локализованных в орофациальной области заболеваний. Стоматологи, челюстно-лицевые хирурги и неврологи должны понимать важность ранней диагностики АО и направления таких труднокурабельных пациентов к специалистам по боли. Наиболее эффективным представляется мультидисциплинарный подход с использованием комбинированной фармакотерапии препаратами с противоболевым механизмом действия, а также психотерапии. Необходимо предоставить информацию пациенту о негативном влиянии дальнейших проводимых стоматологических инвазивных процедур на течение заболевания для предотвращения необоснованных хирургических вмешательств, так как подобную ситуацию можно описать шахматным термином «цугцванг», когда любой ход игрока ведет к ухудшению его позиции.