Женская боль

Что нужно о ней знать

Боль хорошо знакома каждому человеку. Подавляющее большинство людей неоднократно пережили ее в своей жизни. Боль может различаться по интенсивности, локализации и своим субъективным проявлениям. Существующее многообразие характеристик болевых проявлений, с одной стороны, во многом связано с вызвавшей их причиной, с другой стороны, интенсивность, особенность болевых ощущений зависят как от характера, природы патологического процесса, степени вовлечения болевых рецепторов и нейрональных структур ноцицептивной и антиноцицептивной систем, так и от существующих взаимодействий между ними [1]. Как известно, при одном и том же патологическом процессе у разных людей наблюдаются существенные индивидуальные различия в характеристиках болевых ощущений, что определяется различными факторами, в том числе генетическими. Существуют «болевые» личности, отличающиеся повышенной чувствительностью к болевым раздражениям, и люди, у которых наблюдается высокий болевой порог. Ощущение боли, ее анализ, эмоциональная окраска и выработка стратегии поведения связаны с нейрональными системами ствола головного мозга, таламуса, лимбико-ретикулярного комплекса и коры больших полушарий, функциональная активность которых определяет уровни болевой восприимчивости и особенности болевого переживания [2].

Она такая разная

Клинические и экспериментальные работы демонстрируют у женщин более низкий болевой порог, что подтверждается данными ноцицептивного флексорного рефлекса, субъективно большую интенсивность и худшую переносимость ощущения боли как в момент непосредственного воздействия, так и после завершения болевого стимула, чем у мужчин, что свидетельствует о более низкой толерантности боли у женщин [3, 4]. Показано, что в разные фазы менструального цикла у женщин пороги болевой чувствительности отличаются, причем самые низкие показатели наблюдаются в предменструальный период цикла [5]. Данные многочисленных исследований и наблюдений [1, 3, 4, 6, 7] демонстрируют большую чувствительность женщин к боли и более частое возникновение болевых синдромов, чем у мужчин.

Боль может различаться по интенсивности, локализации и субъективным проявлениям

Восприятие боли является сложным психофизиологическим процессом, окрашенным эмоциональными переживаниями, что и придает ей индивидуальный характер, и представительницы прекрасного пола испытывают выраженное эмоциональное восприятие болевых ощущений, которым придается большее значение. В среднем мужчины и женщины по-разному оценивают клинические симптомы, выраженность и значение имеющихся болевых ощущений в целом, они различаются в отношении к своему здоровью и к различным видам медицинской помощи, как и по-разному представляют, как мужчина и женщина должны отвечать на боль [1, 6], в том числе в выражении своих отрицательных эмоций, что является существенной частью любого болевого синдрома. Женщины чаще мужчин используют пассивные дезадаптивные стратегии преодоления боли, основанные на эмоциональной составляющей: демонстрацию переживаний, связанных с болью, большую настороженность в отношении этих ощущений, готовность отчитываться о боли или жаловаться на боль, поиск социальной поддержки и другие, в то время как мужчины делают это неохотно или сообщают о меньшей силе боли [4, 8].

Существует точка зрения, согласно которой более низкая толерантность к боли у женщин является результатом изменения болевой перцепции под влиянием преимущественно психологических факторов [6, 8]. Однако степень указанных различий может варьировать в зависимости от культуральных факторов (этнические, социальные нормы и др.), наличия болевого поведения в семье и принятого стереотипа эмоциональных проявлений. Среди заболеваний, сопровождающихся болевым синдромом, отмечаются характерные для женской половины человечества (табл. 1).

Таблица 1. Гендерные особенности заболеваний, сопровождающихся болевым синдромом [с измен. 9]

Заболевания, сопровождающиеся болью		Женщины
Головная боль и боль в области шеи		• Мигрень без ауры • Хроническая головная боль напряжения • Цервикогенная головная боль • Постпункционная головная боль • Гемикрания континуум • Тригеминальная невралгия • Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава • Невралгия затылочного нерва • Атипичная одонталгия • Синдром горящего рта • Хроническая пароксизмальная гемикрания • Височный артериит
Генерализованные болевые синдромы		• Синдром запястного канала • Ревматоидный артрит • Болезнь Рейно • Каузалгия • Рассеянный склероз • Комплексный регионарный болевой синдром • Психогенный болевой синдром
Висцеральная боль		• Синдром раздраженного кишечника • Интерстициальный цистит • Хронический запор • Синдром грушевидной мышцы

Следует отметить, что выраженность болевого синдрома в большей степени связана с депрессивными нарушениями именно у женщин, как и фактор разрыва социальных и семейных связей, имеющий для них большую значимость [10, 11]. С другой стороны, процент депрессивных расстройств выше именно у представительниц прекрасного пола [4, 11]. Не удивительно, что в женской популяции наблюдается большая представленность различных хронических болевых синдромов, в частности, хроническая и рефрактерная мигрени, лекарственно-индуцированная, или абузусная, головная боль, обусловленная избыточным использованием анальгетических лекарственных средств [12, 13], и в два раза выше уровень инвалидности, связанный с хроническими болевыми синдромами [4].

Разная нейробиология боли

Согласно результатам функциональной магнитно-резонансной томографии, у здоровых испытуемых разного пола продемонстрирована различная обработка ноцицептивной, или болевой, информации [14]. Показано, что восприятие, проведение и модуляция болевых сигналов при возникновении скелетно-мышечной боли (рис. 1) у женщин реализуется при участии капсаицинового рецептора и T-клеток, а у мужчин – М-рецептора кислото-чувствительного ионного канала 3 и клеток микроглии [2].

Рис. 1. Гендерные особенности периферических механизмов формирования скелетно-мышечной боли [2]

В отличие от мужчин женщины гораздо чаще используют пассивные дезадаптивные стратегии преодоления боли, основанные на эмоциональной составляющей

Данные нейровизуализационных методов исследования обнаруживают структурные изменения и нарушение функциональной активности в различных областях головного мозга у больных с мигренью в зависимости от пола: у женщин – это островок (лат. insula), играющий важную роль в эмоциональной обработке и восприятии боли, предклинье (лат. precuneus), миндалина или миндалевидное тело (лат. corpus amygdaloideum), а у мужчин – парагиппокампальная извилина (лат. parahippocampal gyrus) [14]. Следует отметить, что у женщин с мигренью, согласно результатам функциональной нейровизуализации, нейрональные системы головного мозга более уязвимы и менее устойчивы при дальнейшем развитии хронического варианта заболевания [14].

Роль эстрогена в «палитре боли»

Ряд клинических и экспериментальных исследований последних лет [14, 15–18] убедительно показали существенное влияние половых гормонов на функциональную активность структур головного мозга, в том числе, ноцицептивные и антиноцицептивные системы, процессы нейротрансмиссии и корковой возбудимости [14]. Нейроны серотонинергической системы, регулирующие восприятие и ощущение боли и настроение, содержат рецепторы к прогестерону и эстрогену [14], последний играет исключительно важную роль во многих биологических процессах женского организма. Циклические гормональные флуктуации, как и уровень половых гормонов, являются важным фактором, определяющим выраженность различных болевых синдромов в женской популяции.

Женщин лучше обезболивают каппа-опиоиды, мужчин – морфиноподобные препараты

Эстроген является нейромодулятором и, посредством представленных в структурах центральной нервной системы (ЦНС) эстрогеновых рецепторов, влияет на их функциональную активность [19]. Это относится к регуляции опиоидной системы, секреции мелатонина, освобождению пролактина, изменению уровня простагландинов и нейротрансмиттеров, в том числе, катехоламинов, серотонина и эндорфина [20]. Эстроген оказывает облегчающее влияние на глутаматергические системы и ингибирующее на ГАМК-ергические и норадренергические системы [14], а при снижении его уровня происходит повышение сенситивности эстрогеновых рецепторов гипоталамических нейронов, увеличение чувствительности тригеминального рецепторного поля и церебральной вазоактивности к серотонину, что приводит к усилению восприятия боли [20]. Кроме того, эстрадиол является мощным стимулятором экспрессии циклооксигеназы-2, одновременно усиливая болевой сигнал путем экспрессии фактора роста нервов NGF (англ. nerve growth factor), что и определяет большую активность ноцицепторов и зависимость болевого сигнала от уровня эстрогенов у женщин. Убедительно доказано также влияние половых гормонов не только на разное восприятие боли у мужчин и женщин, но и на «откликаемость» на терапию анальгетическими средствами.

Лечение боли

Все эти особенности, вероятно, обусловливают более частую обращаемость женщин в лечебные учреждения (в 3 раза чаще мужчин) и назначение им врачами различного профиля на 40% больше препаратов по поводу лечения заболеваний, сопровождающихся болью [4]. Также обнаружены отличия в реакции на действие обезболивающих препаратов: наиболее эффективными средствами у женщин являются каппа-опиоиды, а у мужчин – морфиноподобные препараты [7]. Кроме того, пациентам-женщинам в несколько раз чаще давались рекомендации по ограничению активности, чем мужчинам, даже когда тяжесть клинической картины заболевания у них не отличалась [21]. Однако, несмотря на существование значительных различий между мужчинами и женщинами, дифференцированный подход к лечению болезней, сопровождающихся болью, недостаточно разработан. Учет этих особенностей позволит оптимизировать тактику, более эффективно и таргетно достигать поставленной цели в терапии боли у женщин.