Обратная связь

Мы чаще публикуем рекомендации, как повысить комплаентность. Немало в этом вопросе уделяется тому, как врач должен общаться с пациентом – как важно подбирать слова, интонацию, проявлять эмпатию. Эта статья посвящена ответу на вопрос, почему же это так важно

Люди боятся врачей. Я знаю это не только из житейского опыта общения, но и потому что люди нередко приходят ко мне лишь бы не идти к врачу. Причем психолог или коуч это еще довольно хорошая «альтернатива» доктору (хотя бы потому, что постарается объяснить необходимость медицинской консультации: мне нередко приходится это делать), поскольку многие вместо помогающих специалистов идут к экстрасенсам или целителям. Или обходятся советами из Интернета.

В России есть много прекрасных врачей, но сегодня разговор не о них. Меня попросили рассказать, чего именно боятся пациенты и на что стандартно жалуются. От чего чаще всего страдают те, у кого был негативный опыт общения с врачами.

Наши особенности

Люди боятся больниц. Они боятся болезненного лечения. В нашем «культурном слое» много идей и реалий, которые в остальном мире считаются атавизмом: например, что «полезное должно быть невкусным» или болезненным (когда я рассказываю знакомым европейцам, что в России делают колоноскопию без лечебного сна, мне никто не верит, а поверив, не могут понять, зачем это нужно и как в принципе возможно). Они боятся недосмотра и врачебных ошибок – к сожалению, часто небезосновательно. Они боятся стать донором «среднего чека» в клиниках. Они боятся хамства.

Я не зря поставил этот важный пункт на последнее место: к хамству мы привыкли. К сожалению, оно вписано в наш культурный код. Посредством советского кино, например, сколь бы прекрасным оно ни было бы с художественной точки зрения: «по-народному» грубоватый персонаж – почти всегда честный, искренний, прямой и в глубине души хороший, а вежливый, скорее, вызывает подозрения.

Но вот врачей-хамов я в советском кино не припомню. Наоборот, культивировался образ врача – представителя элиты. Благородной и уважаемой.

Прошли годы. Профессия врача стала обслуживающей, низкооплачиваемой: как сейчас можно прожить на 20–30 тысяч, особенно, если у тебя семья? Поменялся статус профессии, но не поменялись люди в ней.

А что происходит с низвергнутыми личностями? Они ожесточаются. Помните почтальона Печкина? Почему злой был? Потому что велосипеда не было. А с врачами – наоборот: почему злой стал? Потому что велосипеда лишили.

Вот и бродят по нашей стране врачи, несбывшаяся элита, уязвленная гордость, сломанные стереотипы.

Конечно, им трудно работать. Почтенная в былые времена профессия оказалась почти поденной, пациенты требовательные, их слишком много, и врачи, конечно, устают. В итоге мы получаем врача не живущего, а выживающего, страдающего от разочарования и внутреннего напряжения, от собственного стресса, а потому не желающего учиться, развиваться, идти навстречу своему пациенту. Хотя правильнее сегодня говорить: клиенту.

Но… Было бы проще всего сказать «все зло от врачей, прозябающих в бедности» или «причина хамства и бестактности – тяжелые условия жизни врачей». Но и среди врачей-бюджетников есть уникальные профессионалы, работающие тактично и поддерживающие больного. А врачи, работающие в дорогих клиниках и не обделенные финансово, отнюдь не всегда хорошие профессионалы и вежливые специалисты. В их случае срабатывает привычка быть на особом положении. Понимание, что в их руках реальная власть, которая не всегда делает человека лучше.

Но главное: у врачей просто отсутствует навык следить за тем, что они говорят пациенту, обращать внимание на то, как общаются с ним. А большинство их пациентов считают такое поведение нормальным и поддерживают этот паттерн. Почитайте в русскоязычном Интернете, как кто-то жалуется на плохое обращение или грубость врача. Недовольному немедленно отвечают: «Вам надо, чтобы вас лечили хорошо или чтобы говорили вежливо?» И приводят в пример случаи из собственного опыта, когда вежливый и внимательный доктор ничем не помог, а грубиян смог вылечить. Такое впечатление, что люди верят, будто бы за профессионализм и вежливость отвечают одни и те же участки мозга и если «заполнить» их специальными навыками, то места для деликатности и хорошего воспитания уже не останется.

Доктор Хаус для нас, в отличие от западных зрителей, не экзотика, а обыденность: хамит, как все. Но хоть лечить умеет.

Поэтому врачи привычно ведут себя так, что отвращают от себя более или менее сознающих и уважающих себя людей.

И ситуация не изменится пока общий уровень нашего уважения к себе не поднимется до определенной планки, когда каждый из нас перестанет реагировать на грубость или бестактность как на должное и нормальное (есть духовный императив «возлюби ближнего своего, как самого себя». Он с психологической точки зрения абсолютно точный: мы не умеем любить других больше и иначе, чем себя. Это верно и в отношении уважения: не уважая себя, нельзя уважать других).

Не навреди

А пока массовое сознание не изменилось, поговорим о том, что есть.

То, как врачи общаются с пациентами, определяет эффективность лечения.

Поход к врачу – сам по себе стресс: можно услышать тяжелый диагноз, узнать, что нужны неприятные процедуры, многие не любят, когда к ним прикасаются посторонние люди. Чем ниже этот стресс, тем выше у человека мотивация все же обратиться к доктору, не тянуть с визитом, регулярно проверяться, если к этому есть основания. Чем меньше неприятного пациент слышит от врача, тем больше к нему прислушивается и хочет следовать его советам. И тем охотнее придет еще раз. Сказать «взросление органа/организма» вместо «вы просто стареете, чего же вы хотите?» или «все изнашивается, и вы не молодеете» не трудно, а пациент принимает назначения деликатного доктора и верит его интервенциям куда охотнее.

К сожалению, врачи слишком часто не думают о последствиях своих слов для пациента.

Приведу в пример типичную ситуацию. Женщина по назначению лечащего врача пришла на консультацию к другому доктору. Та спросила, какие пациентка принимает лекарства. И услышав название препарата, с великолепным презрением отмахнулась:

– Зачем вы это пьете?!

– Мне его назначила ваша коллега, – ответила пациентка, – та, которая меня к вам направила.

Доктор никак это не прокомментировала и продолжила говорить на другую тему.

– То есть, – сказала мне потом женщина, оказавшаяся в этой ситуации, – я принимала это лекарство – за шесть тысяч упаковка – три месяца, а это было вообще не нужно?!

Многие российские врачи будто бы мимоходом обесценивают назначения друг друга и усилия пациента. Возможно, им кажется, что это повышает их собственный авторитет, показывает, что у них больше знаний, чем у другого специалиста. На самом деле, такими высказываниями они подрывают доверие и уважение не только к своим коллегам, но и к себе. В конце концов, если один врач может назначить препарат, а второй с легкостью, не особенно вникая, сказать, что это бесполезное, а то и вредное лекарство, почему пациент должен верить хоть одному из них? Почему мнение второго должно произвести на него большее впечатление, чем мнение первого? Если человек уже принимал препараты, проходил обследования и процедуры, то есть тратил силы, время и деньги, а ему сказали, что все это было не нужно, то он чувствует себя глупо, чувствует себя униженным. Он расстроен или злится. И вряд ли захочет прислушиваться к тому, кто вызывал у него такие чувства.

Результат? Люди занимаются самолечением, потому что врачи не только прописывают разное, но дискредитируют друг друга, в принципе, подрывая доверие к людям своей профессии. А насколько велика проблема самолечения в России, думаю, всем известно.

Чем меньше неприятного пациент слышит от своего лечащего врача, тем больше к нему прислушивается и тем больше хочет следовать его рекомендациям

Намного эффективнее было бы в случае сомнений спросить: «Вы принимаете это лекарство по показаниям? Оно вам помогает?» Выяснить контекст, узнавая, как долго больной получает препарат, врач какой специализации его назначил и почему и т. д. Само то, что доктор вдумчив и вникает, повышает к нему доверие. Тут не грех взять пример со специалистов из других стран: врач с европейским подходом осознает свою ответственность. Если он хочет изменить назначение, то говорит об этом как об улучшении («Можем добиться большего прогресса») или следующем шаге («Появился новый препарат», «Существует лекарство с дополнительными достоинствами», «Я обдумал и полагаю, что с вашими симптомами это будет еще более полезно…»). Или находит другие слова, не разрушающие усилия его предыдущего коллеги и пациента.

Поверьте, даже за ограниченный по времени прием можно проявить максимум такта как к назначениям своих коллег, так и к пациентам.

Чувство такта

Другая грань этой же проблемы в том, что врачи в России, кажется, вовсе забыли о ятрогенных заболеваниях.

Один клиент жаловался мне, что почти каждый российский стоматолог комментирует его географический язык словами: «Ну, если вам не мешает…» Географический язык, скорее, особенность, а не заболевание. Язык просто выглядит определенным образом, в норме никаких дополнительных ощущений или последствий нет. Но когда врач говорит, что нечто может мешать, это вызывает тревогу и беспокойство. Не склонному к тревоге человеку такое ненужное высказывание просто на пару минут испортит настроение, у тревожного вызовет неприятные физически ощущения, которые воспринимаются как реальные. Когда мой клиент уехал жить в европейскую страну, он в сессиях по скайпу говорил, что стоматологи нормализуют его особенность, подчеркивая, что это вариант нормы и переживать тут не о чем.

Если бы комментарии, способные вызывать тревогу или психосоматическое проявление или ухудшение состояния пациента были свойственны только стоматологам, то, пожалуй, не было бы повода для разговора. Но с такой же «легкостью» отпускают бессмысленные и ни для чего не нужные замечания кардиологи, онкологи и эндокринологи.

Еще одна особенность: многие российские врачи считают себя в праве комментировать личную жизнь пациента и указывать, что ему делать. Особенно этим грешат специалисты, работающие с женщинами (гинекологи и маммологи), возможно, потому что пациенты-мужчины все же чаще дают отпор.

Например, многие бездетные клиентки жаловались мне на маммологов, которые начинали читать им нотации о том, что непременно надо рожать.

Такое впечатление, что врачам неизвестно, что цветущая с виду женщина может страдать бесплодием и каждый разговор на тему «А почему вы не рожаете?» закончится для нее слезами. Да, возможно, не во время визита к врачу, а после. Но это дополнительно ранит и без того страдающую пациентку.

Поверьте, могут быть разные, но очень веские причины для той же бездетности, начиная с отнюдь не очевидных внешне генетических болезней в семье, заканчивая бесплодием одного из супругов. И обо всем этом пациентка совершенно не обязана рассказывать. Даже врачу (если он не гинеколог, с профессиональной помощью которого она надеется решить проблему). Тем более врачу, который с ней бестактен.

Моя знакомая советовалась со мной подать ли жалобу на маммолога в платной клинике. Врач начала разговор с женщиной словами: «Задача женщины быть мамочкой». И на протяжении всей консультации комментировала ее вопросы, подчеркивая, как аморально то, что у женщины нет детей. «Понимаешь, – сказала моя знакомая, – я-то просто врача сменю, а сколько женщин вообще больше к маммологу не придет? У меня в прошлом году умерла от рака подруга. Поздно поставили диагноз. А рано не поставили, потому что она к гинекологам боялась ходить: каждый ей начинал объяснять, что надо поскорее рожать. У нее и так никакой личной жизни, несмотря на все усилия, а тут еще эти высказывания каждый раз. Она решила «нет секса, незачем и к гинекологу ходить, обойдусь». Только раку все равно, есть у тебя секс или нет. Если бы она нашла деликатного врача, то болезнь бы «поймали» вовремя. Я не хочу, чтобы это с другими повторилось».

Пациентка не должна оправдываться или что-то объяснять. И не следует ставить ее в такое положение, чтобы ей приходилось это делать.

Если гинеколог спрашивает: «Вы планируете рожать? Мне нужно знать, чтобы назначить вам лечение/контрацептивы с учетом ваших планов», – и не будет комментировать любой ответ пациентки, то вероятность, что она будет регулярно приходить на плановый осмотр гораздо выше. А это надежда на то, что человек в перспективе избежит онкологии и других тяжелых патологий.

Берем на вооружение

Когда я обсуждаю с клиентами, у которых есть опыт лечения в России и в Европе, в чем разница, то главное, пожалуй, на что обращают внимание, – врач с европейским менталитетом относится к пациенту или пациентке, как ко взрослому человеку, которому можно дать совет, только если он(а) об этом спрашивает. Короче говоря, относится с уважением. Уважение предполагает право на свой выбор. Даже если этот выбор не совпадает с мнением или представлениями врача.

Есть еще один существенный момент. Отечественные врачи склонны запугивать пациентов, например, пытаясь призвать их бросить курить, похудеть, изменить диету и т. д.

В ответ на эту претензию часто можно услышать, что пациенты сами виноваты: они безответственны и несознательны, игнорируют назначения врачей во вред своему здоровью. Так что запугивание может быть стратегией отчаяния при неумении как-то иначе повлиять на другого человека.

Человек почти никогда не может на движке запугивания сделать долгосрочные вещи, изменить привычки. Например, скорректировать пищевое поведение

Главное, что надо знать о запугивании в ходе лечения, что оно не помогает, по крайней мере, там, где речь идет о долгосрочных проектах. В лучшем (и редком) случае оно срабатывает на короткое время.

Человек почти никогда не может на движке запугивания сделать долгосрочные вещи, изменить привычки. Например, скорректировать пищевое поведение. Хотя бы потому что запугивание – это тоже стресс, а стресс скорее провоцирует обжорство, чем помогает его одолеть. Особенно, если человек привык стресс как раз заедать (распространенный паттерн у людей с лишним весом).

Врач говорит пациенту с повышенным сахаром или нарушенным глюкозотолерантным тестом, что у него будет диабет, если он продолжит неправильно питаться. Теперь ему нужно всю жизнь соблюдать строжайшую диету. В результате, конечно, все равно диабет, но все же – «даешь диету!». Распространенный итог такой интервенции: пациент в стрессе (сахар подскочил). Он понимает, что он никогда в жизни не сможет выдержать такие ограничения (особенно если он привык ни в чем себе не отказывать), тем более не сможет придерживаться их в течение всей жизни. Поэтому он игнорирует любые рекомендации, как заведомо невыполнимые (так уж устроена наша психика: мы по-настоящему пытаемся сделать только то, что считаем достижимым), выходит от доктора и набрасывается на картошку с салом и пивом, заедая пирожным. До диабета рукой подать, а может, он уже и начался, надо успеть взять от жизни хоть что-то!

В лучшем случае пациент пугается и некоторое время придерживается диеты. А потом бросает. Скорее раньше, чем позже, потому что страх не лучшая мотивация, а придерживаться диеты изнурительно сложно.

Если говорить о конкретной ситуации с изменением пищевых привычек, то продуктивнее, во-первых, поддерживать пациента, во-вторых, предлагать временно (и конкретное время указывается) соблюдать ограничения в пище. Те врачи, с которыми на моей памяти пациенты достигали действительно впечатляющих результатов с изменением пищевых привычек, действовали мягко и поддерживающе. Твердо, но деликатно говорили, что это важно, и объясняли не только негативные последствия обжорства (это действительно трудно: объяснить возможные проблемы, возникающие из-за того или иного поведения, например, курения или переедания, не прибегая к угрозам), но и бонусы правильного питания: ты проживешь долго в хорошей форме, постепенно сможешь вернуться к почти нормальному режиму питания без последствий или, по крайней мере, сильно смягчить диету и т. д. Изменение пищевых привычек это длительный процесс, и в нем пациенту нужна помощь.

И если задача именно помочь, а не показать пациенту, что он сам виноват, что довел себя до какого-то состояния, то надо вместе с ним постепенно эти привычки менять. При определенной поддержке за указанное врачом время (скажем, два месяца на строгой диете) пищевые привычки меняются хотя бы отчасти, зарождаются новые (постепенно их можно поменять очень сильно по сравнению с изначальной точкой) и получается работающая программа на будущее, не состоящая из одного воздержания.

Врачи, достигающие успеха в этой сложной задаче, больше сотрудничают, ищут варианты вместо того, чтобы просто сказать: «Вам нельзя и все». Именно с ними пациенты достигают впечатляющего результата. Например, я знаю женщину, которая с помощью поддерживающего эндокринолога впервые в жизни полностью смогла отказаться от газированных напитков. Это было в ее случае практически не представляемо, потому что она годы прожила на «Кока-Коле» как на топливе. Вместо этого она второй год пьет только негазированную чистую воду или чай без сахара, выработала, наконец, подходящую долгосрочную программу контроля сахара и холестерина через питание. Программу, которая подходит лично ей и при которой она чувствует себя хорошо, постепенно похудела на 6 килограммов и сохраняет вес. Доктор начал с того, что не стал давить на нее или обесценивать ее отношение к еде. Потому что для других в отказе от продуктов с высоким содержанием сахара нет ничего страшного, а для нее еда – один из главных источников удовольствия в жизни, ей говорят «жизнь без сладкого», она слышит «жизнь без радости». Не услышав от врача привычного «вам надо отказаться от этих продуктов навсегда», пациентка не сбежала, и шаг за шагом перестроила подход к еде. Постепенно врач помог ей добиться гораздо более здорового питания, не заставив чувствовать себя несчастной и полностью отказаться от всего вкусного, что есть на свете.

Еще один пациент эндокринолога – тяжелый диабетик – с теплотой и признательностью рассказывал о своем лечащем докторе, который, объясняя ему на первой встрече, как нужно питаться с учетом болезни, стал перечислять: «Все виды грибов – можно! Все виды капусты, баклажаны, кабачки – можно!» и т. д. Мужчина с восторгом говорил: «Я так устал слышать эти бесконечные «нельзя, нельзя, нельзя», а тут со мной так поговорили, что стало легче!»

Да, пациент приходит в первую очередь за лечением. За назначением и профессиональным советом. Но то, в какой форме дали этот совет, может или вдвое его усилить, или свести на нет.

Можно улучшить состояние своих пациентов, подарить им жизнь без страха походов к врачам (и в некоторых случаях тем самым просто подарить жизнь), повысить качество их жизни и собственное конкурентное преимущество среди других специалистов. Для этого всего-то надо научиться правильно общаться. Быть немного добрее. И уважать себя, свою профессию и своих пациентов.