Автор:
Александр Вячеславович Карницкий,
врач-терапевт, к.м.н.
Коротко о боли в костях – уникальной по сложности и по-настоящему междисциплинарной теме
Боль в костях (оссалгия) возникает при самых различных заболеваниях: ревматологических, неврологических, онкологических, эндокринных и т.д.
Необходимо понимать, что профессионально заболеваниями костей занимаются ортопеды-травматологи и ревматологи. Их осмотр пациента значительно отличается от привычного нам терапевтического, включает специальные приемы, пробы и измерения, которыми не владеют врачи других специальностей. Поэтому консультации этих специалистов при боли в костях обязательны!
Новообразования
Причиной оссалгии могут быть новообразования – как доброкачественные (остеома, фиброма, гемангиома и др.), так и злокачественные (первичные и метастатические поражения). Наилучшим методом исследования при боли в костях является остеосцинтиграфия, которая позволяет выявить не только опухоли и опухолевидные образования, но и многие другие заболевания костей. Необходима консультация онколога.
Остеомиелит, туберкулез, сифилис, ВИЧ
Боль в костях и лихорадка могут быть признаками остеомиелита (ОМ). Экзогенный ОМ осложняет травмы, переломы или развивается вблизи от очага воспаления в мягких тканях, диагностических сложностей при этом обычно не возникает. Сложны для диагностики атипичные варианты ОМ, первично-хронические варианты ОМ костей конечностей, которые характеризуются вялым длительным течением без значительной лихорадки. Непросто бывает выявить гематогенный ОМ позвоночника или таза.
Во многих случаях очаги ОМ выявляются при рентгенографии, но наилучшие диагностические возможности предоставляют мультиспиральная компьютерная (МСКТ) и магнитно-резонансная томографии (МРТ).
Основной метод лечения ОМ – хирургический, при этом проводится мощная антибиотикотерапия. Никогда не надо забывать, что лучшими специалистами по медикаментозному лечению вообще и антибиотикотерапии в частности являются клинические фармакологи. При таком тяжелом заболевании как ОМ консультация клинического фармаколога для подбора антибиотикотерапии вполне обоснована. Лечат пациентов с ОМ в хирургическом или травматологическом отделении.
К группе воспалительных заболеваний костей относят также туберкулезное и сифилитическое поражения, для уточнения диагноза и назначения терапии при этих заболеваниях необходима консультация фтизиатра и венеролога соответственно.
Боль в костях может быть проявлением ВИЧ, диагностикой и лечением этого заболевания занимаются инфекционисты.
Остеохондропатии
Остеохондропатии обычно выявляют у детей в возрасте от 5 до 16 лет. Болезнь локализуется в эпифизах и апофизах трубчатых костей, телах позвонков. Обычно поражаются нижние конечности, самая частая локализация – головка бедренной кости. Заболевание начинается скрытно, в начале проявляется непостоянной болью, при локализации патологического процесса в нижних конечностях – хромотой. В дальнейшем появляется ограничение движений, атрофия мышц, контрактуры, деформация конечностей и позвоночника, развиваются деформирующие артрозы. Главным методом диагностики является рентгенологический. Лечат таких пациентов ортопеды-травматологи. Лечение длительное и многоэтапное. Ведущее место в терапии остеохондропатий принадлежит ортопедическим мероприятиям: вытяжение, тракционные аппараты, иммобилизация. При неэффективности консервативных методов проводят хирургическое лечение.
Нарушение осанки
Крайне актуальной в наше время является проблема нарушений осанки. Вспомним известную пословицу: «Без осанки конь – корова». Дело даже не в красоте тела, хотя и это важно. Нарушения осанки с возрастом ведут к серьезным проблемам с опорно-двигательным аппаратом. Ортопеды-травматологи квалифицированно оценивают осанку (и делать это надо максимально рано, у детей) с целенаправленной коррекцией выявленных нарушений. Процесс устранения нарушений осанки длительный, требует активного участия пациента. По показаниям проводится хирургическое лечение.
Рахит и связанные с ним нарушения костно-суставной системы
По-прежнему актуальной в детском возрасте остается проблема рахита и связанных с ним нарушений костно-суставной системы. Деформируются кости, суставы, грудная клетка, нарушается походка. Диагностика и лечение рахита и вызванных им костно-суставных нарушений должны проводиться максимально рано. Занимаются лечением рахита врачи-педиатры. Хирургическое лечение обычно назначают после перевода заболевания в стадию ремиссии в возрасте старше 7 лет. Ортопеды-травматологи проводят операции, направленные на коррекцию изменений костного скелета. Применяют остеотомию костей голени, бедренных костей с последующим наложением аппарата компрессионно-дистракционного остеосинтеза. Своевременная оперативная коррекция очень важна, так как последствия рахитической деформации скелета у взрослых пациентов проявляются ограничением подвижности и болевым синдромом, значительно снижающим качество жизни.
Травмы
У лиц до 40 лет частыми причинами боли в костях являются травмы. В некоторых случаях пациенты скрывают факт травмы или не придают ему должного значения. Привычной рентгенографии во многих случаях бывает недостаточно, оптимальным методом визуализации при травмах скелета является МСКТ.
Кстати говоря, не надо недооценивать сложность раздела «травмы конечностей». Мы, терапевты, мыслим упрощенными категориями «перелом, вывих, растяжение», а между тем профессионалы-травматологи выделяют большое количество вариантов травм, подходы к лечению которых многообразны и индивидуализированы.
Деформирующая остеодистрофия (болезнь Педжета)
Во второй половине жизни развивается деформирующая остеодистрофия (ДО) (болезнь Педжета). Для этого заболевания характерны оссалгия, деформация костей голеней, таза, позвоночника, ребер, увеличивается череп, изменяется лицо больного, уменьшается рост, ухудшается слух, нарушаются движения и походка. Развиваются патологические переломы, зачастую повторно. Если помнить о характерных признаках заболевания диагноз поставить несложно.
Пациентов с ДО лечат ревматологи и ортопеды-травматологи
Важнейшее значение в диагностике ДО принадлежит лабораторным методам исследования. Активность щелочной фосфатазы в крови при ДО в 20–30 раз превышает норму. В сыворотке крови повышается содержание остеокальцина (биохимический маркер ремоделирования кости), в моче – дезоксипиридинолина (биохимический маркер костной резорбции) и гидроксипролина (аминокислота, входящая в состав коллагена, содержание его повышается при резорбции костей и разрушении коллагеновых волокон). Однако повышение всех этих показателей неспецифично, встречается также и при других заболеваниях – гиперпаратиреозе, злокачественных новообразованиях костей, остеопорозе и др. Очаги поражения при болезни Педжета могут перерождаться в злокачественные костные опухоли. Лечат пациентов с ДО ревматологи и ортопеды-травматологи. Назначают тиреокальцитонин, по показаниям бисфосфонаты, при болевом синдроме – нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). По показаниям проводят хирургическое лечение, эндопротезирование суставов.
Эндокринные заболевания
Боль в костях может быть проявлением многих эндокринных заболеваний, которые зачастую протекают скрытно и поэтому не всегда вовремя диагностируются.
Оссалгия встречается при гиперпаратиреозе, болезни и синдроме Иценко – Кушинга, акромегалии, тиреотоксикозе, сахарном диабете.
Прежде всего необходимо исключить гиперпаратиреоз. При гиперпаратиреозе повышается содержание в крови общего и ионизированного кальция, снижается содержание фосфора, повышается активность щелочной фосфатазы, но главное – многократно превышает норму содержание паратгормона. Основной метод лечения первичного гиперпаратиреоза хирургический – удаление паратиреоаденомы или гиперплазированных паращитовидных желез.
Боль в костях может быть проявлением многих эндокринных заболеваний
Болезнь Иценко – Кушинга (БИК) – тяжелое нейроэндокринное заболевание, обусловленное хронической гиперпродукцией адренокортикотропного гормона (АКТГ) и вторичной гиперфункцией коры надпочечников, вызванной поражением гипоталамо-гипофизарной системы.
Синдром Иценко – Кушинга развивается вследствие гиперпродукции глюкокортикоидов опухолями коры надпочечников или опухолями других локализаций; он может быть вызван длительным назначением глюкокортикоидных гормонов с целью лечения каких-либо заболеваний.
Признаками болезни и синдрома Иценко – Кушинга являются центральное ожирение, проксимальная мышечная слабость, подкожные кровоизлияния, широкие и глубокие стрии, остеопороз, гипокалиемия, сахарный диабет, аменорея.
Исследование гормонов крови показывает повышение уровня кортизола, АКТГ, ренина; увеличивается выделение с мочой 17-кетостероидов, 17-оксикетостероидов (17-ОКС), кортизола.
В биохимическом анализе крови выявляются гиперхолестеринемия, гипернатриемия, гипокалиемия, гипофосфатемия.
С целью дифференциальной диагностики болезни и синдрома Иценко – Кушинга проводят диагностические пробы с дексаметазоном и метопироном (проба Лиддла). Повышение экскреции 17-ОКС с мочой после приема метопирона или снижение экскреции 17-ОКС более чем на 50% после введения дексаметазона указывает на БИК, тогда как отсутствие изменений экскреции 17-ОКС свидетельствует в пользу синдрома Иценко – Кушинга.
С помощью рентгенографии черепа (турецкого седла) выявляют макроаденомы гипофиза; при МСКТ и МРТ головного мозга с введением контраста – микроаденомы.
При рентгенографии позвоночника, денситометрии обнаруживают выраженные признаки остеопороза.
Исследование надпочечников (УЗИ надпочечников, МРТ надпочечников, МСКТ, сцинтиграфия) при БИК выявляет двустороннюю гиперплазию надпочечников. Несимметричное одностороннее увеличение надпочечника указывает на глюкостерому.
Для лечения заболевания может применяться медикаментозная терапия, гамма-терапия, рентгенотерапия, протонотерапия гипоталамо-гипофизарной области, хирургическое лечение, а также сочетание различных методов.
Акромегалия – это заболевание, обусловленное повышенной выработкой соматотропного гормона гипофиза вследствие его опухолевого поражения. Проявляется укрупнением различных частей лица и головы (носа, губ, нижней челюсти, ушей), увеличением стоп и кистей. Развивается гипертрофия миокарда, в последующем наступает сердечная недостаточность. Пациентов беспокоит постоянная головная боль, боли в суставах, общая слабость; нарушаются половая и репродуктивная функции.
Главным диагностическим признаком заболевания является повышение уровня соматотропного гормона гипофиза (СТГ); также выявляется повышение содержания в крови инсулиноподобного ростового фактора (ИРФ I). Для уточнения диагноза проводят определение СТГ натощак утром и после нагрузки глюкозой. Визуализируется опухоль гипофиза посредством МРТ или МСКТ.
Для лечения акромегалии используют медикаментозный, хирургический, лучевой и комбинированный методы.
Ввиду ограниченности объема статьи не будем обсуждать диагностику и лечение сахарного диабета и тиреотоксикоза, информация по этим заболеваниям общедоступна.
Остеопороз
Остеопороз – четвертое по распространенности неинфекционное заболевание
Все мы недооцениваем риск остеопороза. А между тем это четвертое по распространенности неинфекционное заболевание (после сердечно-сосудистых заболеваний, онкологических заболеваний и сахарного диабета). Чаще всего болеют остеопорозом люди пожилого и старческого возраста, женщины в постменопаузе. Вторичный остеопороз развивается при эндокринных заболеваниях, ХПН, длительном приеме кортикостероидов и т.д. Самыми частыми осложнениями остеопороза являются переломы тел позвонков и лучевой кости в типичном месте. Основной метод диагностики остеопороза – денситометрия позвонков поясничного отдела, шейки бедра, лучевой кости. Лечение длительное. Назначают гормональные препараты (в зависимости от пола и возраста – эстрогены, гестагены, андрогены), витамин Д, бисфосфонаты, кальцитонин. Профессионально проблемами диагностики и лечения остеопороза занимаются ревматологи и эндокринологи.
Наследственные заболевания соединительной ткани
В некоторых случаях оссалгия является одним из проявлений наследственных заболеваний соединительной ткани (синдром Марфана и др.), в диагностике которых могут помочь врачи-генетики.
Заболевания крови
Оссалгия нередко развивается при различных заболеваниях крови (миеломная болезнь, доброкачественный сублейкемический миелоз, макроглобулинемия Вальденстрема, лимфогранулематоз, гемолитическая анемия и др.). Поэтому консультация гематологом пациента с неясной болью в костях вполне целесообразна.
Заболевания позвоночника
Одной из сложнейших проблем современной медицины является боль в позвоночнике.
Болевой синдром в позвоночнике может быть вызван аномалией развития, приобретенной деформацией, дисфункцией суставов, протрузией межпозвонковых дисков, остеодистрофией, травмой, ревматическим заболеванием, инфекционным заболеванием (остеомиелит, эпидуральный абсцесс и др.), туберкулезным поражением, новообразованием, эндокринным заболеванием (остеопороз и др.).
Проблема настолько актуальна, что в настоящее время в ортопедии получило развитие отдельное направление – вертебрология, появилась новая специальность врач-вертебролог – специалист по диагностике и лечению заболеваний позвоночника.
Что делать
Лабораторно-инструментальная диагностика при боли в костях
Как уже говорилось, лучшим методом визуализации при заболеваниях костей является остеосцинтиграфия.
Не будем детально останавливаться на базовом обследовании: общие анализы крови и мочи; развернутый биохимический анализ крови; кровь на ВИЧ и сифилис; ЭКГ, ЭхоКГ, УЗИ органов брюшной полости, рентгенография органов грудной полости.
Щелочная фосфатаза (ЩФ) сыворотки
Наиболее высокие значения, превышающие норму в 10–25 раз, наблюдаются при болезни Педжета, увеличение активности щелочной фосфатазы отражает степень тяжести заболевания.
Очень высокий уровень фермента обнаруживают у больных с остеогенным раком костей.
Содержание ЩФ повышается при рахите, при первичном и вторичном гиперпаратиреозе (в зависимости от степени вовлечения костной ткани в патологический процесс).
При переломах костей выявляется преходящее повышение активности ЩФ в сыворотке крови.
Значительное повышение уровня ЩФ наблюдается у пациентов с первичным раком печени или распространенными вторичными метастазами в печень.
Уровень ЩФ в сыворотке крови повышается при холестазе, при синдроме Фанкони (врожденное заболевание с поражением проксимальных почечных канальцев).
Кровь на паратиреоидный гормон
При гиперпаратиреозе содержание паратиреоидного гормона повышено, при гипопаратиреозе – снижено.
Кальций сыворотки общий и ионизированный
Определение ионизированного кальция более информативно, по сравнению с исследованием общего кальция, для диагностики гиперкальциемических состояний.
При оценке уровня кальция необходимо учитывать кислотно-основное состояние (КОС): алкалоз увеличивает связывание и снижает концентрацию, а ацидоз, напротив, снижает связывание и увеличивает концентрацию ионизированного кальция в крови.
Причины повышения уровня ионизированного кальция:
• первичный гиперпаратиреоз;
• злокачественные новообразования (некоторыми опухолями выделяется вещество, сходное по действию с паратгормоном);
• метастатическое поражение костей (постепенное разрушение их структуры с выходом кальция в общий кровоток) и др.
Кальций в моче, суточная порция
Показатель, характеризующий состояние обмена кальция, прежде всего, в костной ткани. Выделение этого катиона с мочой тесно связано с метаболизмом костной ткани, поступлением кальция с пищей и функцией почек.
Содержание кальция в суточной моче повышено при гиперпаратиреозе, злокачественных опухолях костей, болезни Педжета и др.
При гипопаратиреозе содержание кальция в суточной моче снижается.
Кровь на остеокальцин
Остеокальцин (ОК) – основной неколлагеновый белок кости, включенный в связывание кальция и гидроксиапатитов.
Остеокальцин – чувствительный маркер метаболизма костной ткани. Его концентрация в крови отражает метаболическую активность остеобластов костной ткани.
При высоких уровнях остеокальцина высока и резорбция кости.
Значительно повышается уровень остеокальцина при гиперпаратиреозе, болезни Педжета, опухолевых поражениях костной ткани.
Дезоксипиридинолин в моче
Дезоксипиридинолин (ДПИД) – высокоспецифичный маркер резорбции костной ткани.
ДПИД относится к продуктам деградации коллагена костной ткани (в других органах и тканях его количество минимально). Поступает в кровоток при резорбции кости и, не подвергаясь дальнейшим метаболическим превращениям, выводится с мочой в неизмененном виде. Быстро реагирует на изменения в ремоделировании кости, информирует об активности процесса и поэтому, в отличие от денситометрии, является ранним диагностическим критерием.
Определяется с целью диагностики и мониторинга активности резорбтивных процессов в костной ткани, в первую очередь остеопороза различного генеза (при гиперпаратиреозе, при тиреотоксикозе, гиперкортицизме, в менопаузе и др.). Выделение ДПИД с мочой значительно повышается при метастазах в кости, выраженной миеломе.
Определение ДПИД используется для контроля эффективности лечения остеопороза (считается эффективным, если экскреция ДПИД снижается на 25% в течение 3–6 месяцев лечения).
Другие методы исследования (по показаниям)
• Легкие цепи иммуноглобулинов каппа и лямбда в сыворотке крови (диагностика миеломы и других моноклональных гаммапатий).
• Белок Бенс-Джонса, свободные каппа и лямбда легкие цепи иммуноглобулинов в моче (диагностика миеломы и других моноклональных гаммапатий).
• Бактериологический посев крови на стерильность (исключить сепсис).
• Онкомаркеры.
• УЗИ суставов.
• Денситометрия позвонков поясничного отдела, шейки бедра, лучевой кости (диагностика остеопороза).
• Рентгенография, МСКТ, МРТ трубчатых костей, костей кистей, стоп, черепа, таза и др.
• Аспирационная биопсия костного мозга.
• МСКТ брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным болюсным контрастным усилением и пероральным контрастированием ЖКТ; при подозрении на онкологическое заболевание неизвестной локализации возможно проведение МСКТ всего тела (органов грудной полости, брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза) с внутривенным болюсным контрастным усилением.
• МРТ брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным контрастированием; при подозрении на онкологическое заболевание неизвестной локализации возможно проведение МРТ всего тела.
