Бедность плоти

Саркопения: знакомая незнакомка

Одним из синдромов, существенно влияющих на состояние здоровья и жизнь пациента, является саркопения. С развитием науки все более актуальным становится изучение данного состояния мировыми учеными. Саркопения – прогрессирующее генерализованное снижение мышечной массы и силы, которое ассоциировано с высоким риском развития неблагоприятных исходов, переломов, падений, ведущих к повышению риска инвалидизации и смерти [1].

Термин саркопения (от греч. sarx – мясо, плоть, penia – недостаток) дословно переводится как «бедность плоти», был предложен американским профессором Ирвингом Розенбергом (I.H. Rosenberg) в 1988 году и использовался для описания возрастного снижения тощей мышечной массы, оказывающего влияние на двигательные функции больного [2]. Ранее проблема снижения мышечной массы не привлекала должного внимания медицинского сообщества, однако в настоящее время саркопения признана одним из пяти основных факторов риска заболеваемости и смертности [3].

Первоначально предполагалось, что саркопения развивается преимущественно у пожилых пациентов. Действительно, частота саркопении неуклонно увеличивается с возрастом, от 14% среди людей в возрасте 65 лет до 53% и выше среди лиц старше 80 лет [4]. Тем не менее сегодня известно, что саркопения может развиваться гораздо раньше, уже начиная с 25 лет, что может быть связано как с малоподвижным образом жизни современного человека, так и с различными сопутствующими причинами [5].

Впервые использованный термин «саркопения» относился к возрастной потере массы и функции, однако на протяжении десятилетий этот термин использовался для описания снижения мышечной массы без ссылки на функцию.

В 2010 году состоялась встреча Европейской рабочей группы по изучению саркопении, на которой было принято определение саркопении, разработаны единые критерии диагностики, обсуждались вопросы патогенеза и возможных методов лечения. В ходе встречи акцент было решено сместить на мышечную функцию нежели чем на количество мышечных волокон, ведь именно функция является более мощным предиктором клинически значимых исходов [6].

В 2016 году диагноз «саркопения» был официально включен в десятую международную классификацию болезней (МКБ-10), а в 2018 году вышел обновленный Европейский консенсус по изучению саркопении [1].

Тем не менее большинство клиницистов по-прежнему не знакомы с этим состоянием, а также с диагностическими инструментами, существующими для раннего его выявления, поэтому саркопения зачастую остается не диагностированной.

Причины саркопении

В упомянутом выше Европейском консенсусе по саркопении впервые была рассмотрена и ее классификация. Саркопения считается первичной, когда других причин снижения мышечной массы и мышечной силы, кроме возраста, не было выявлено. Вторичной, когда известна конкретная причина, вызвавшая ее развитие. Например, гиподинамическая саркопения ассоциирована со снижением физической активности: постельный режим, малоподвижный образ жизни, условия невесомости. Нутритивная саркопения ассоциирована с питанием: дефицит потребления белка, мальабсорбция, желудочно-кишечные расстройства, расстройства пищевого поведения, анорексия. Коморбидная саркопения ассоциирована с наличием другого заболевания: хроническая обструктивная болезнь легких, хроническая сердечная недостаточность, хроническая болезнь почек, онкологические заболевания, ревматическая болезнь. Отдельно следует выделить группу эндокринных заболеваний, таких как сахарный диабет, ожирение, эндогенный гиперкортицизм, гипо- и гипертиреоз, гипогонадизм, дефицит гормона роста. Клиницисты часто ассоциируют саркопению с худощавостью и могут не знать, что она может присутствовать при ожирении, что также приводит к увеличению инвалидности и смертности.

Саркопеническое ожирение диагностируется, когда у человека присутствуют как низкая мышечная масса, так и ожирение, но оно может остаться незамеченным из-за того, что в центре внимания оказывается избыточная масса тела.

Также следует отметить такое социально значимое состояние, как остеосаркопения. Саркопения и остеопороз имеют общие факторы риска, механизмы развития, оба эти состояния связаны со значительным снижением физической активности, представляя огромную угрозу утраты самостоятельности в пожилом возрасте и значительно увеличивая смертность среди этих пациентов.

Комбинация саркопении и остеопороза была описана как «опасный дуэт», который сочетает в себе склонность к падению, характерную для саркопении, с хрупкостью костной ткани у пациентов с остеопорозом.

Существует множество доказательств того, что изменения костной массы тесно связаны с изменениями мышечной массы. Однако остается неизвестным что является первичным, саркопения или остеопения.

Необходимо добавить, что отличить возрастную саркопению от саркопении, ассоциированной с наличием конкретного заболевания, сложно из-за тесной взаимосвязи, развивающейся между этими состояниями.

Рис. 1. Постепенное снижение мышечной массы при саркопении

Распространенность

По данным различных публикаций и исследований, распространенность саркопении сильно различается в зависимости от использованных критериев диагностики, а также от возрастной группы исследуемых. Распространенность первичной саркопении в популяции, по данным разных авторов, колеблется от 5 до 13% среди людей в возрасте 60–70 лет и достигает 50% среди лиц старше 80 лет [7]. Дополнительно необходимо учитывать большое количество недиагностированных случаев. Таким образом, реальная распространенность саркопении остается неизвестной.

Механизмы развития

Механизмы саркопении продолжают активно изучаться, и уже ясно, что универсального механизма возрастной потери количества и качества мышечной массы не существует. Саркопения – это многофакторный синдром со сложным междисциплинарным патогенезом.

Патогенез первичной саркопении наиболее изучен. В норме клетки зрелых мышечных волокон не способны к делению, поэтому рост и регенерация мышц происходит за счет клеток-сателлитов [8].

В ходе старения происходит нарушение баланса между гипертрофией и регенерацией мышечных волокон, а также между анаболическими и катаболическими процессами, что приводит к общей потере скелетной мышечной ткани.

Клеточные изменения в саркопенической мышце включают в себя уменьшение размера и числа миофибрилл, что наиболее выражено в уменьшении количества мышечных волокон II типа (белые, быстрые). Частично это связано с переходом мышечных волокон из II в I тип (красные, медленные), внутри- и межклеточной жировой инфильтрацией, а также уменьшением числа сателлитных клеток в волокнах II типа. Кроме того, нарушается целостность митохондрий в миоцитах, что в свою очередь приводит к нарастанию оксидативного стресса, повреждению клеток и развитию атрофии мышечных волокон.

Кроме того, в литературе также обсуждается влияние нарушения регуляции экспрессии генов скелетных мышц.

В целом патогенез саркопении включает в себя различные механизмы, специфичные для каждого заболевания, а также частично совпадающие с процессами старения [9].

На рис. 2 представлены механизмы, участвующие в патогенезе саркопении.

Рис. 2. Механизмы, принимающие участие в развитии саркопении

ХСН – хроническая сердечная недостаточность, ХБП – хроническая болезнь почек, ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких, СД2 – сахарный диабет 2-го типа, ВЗК – воспалительное заболевание кишечника, ГР – гормон роста.

Диагностика заболевания

Критерии диагностики следуют из определения термина «саркопения». Диагностика требует измерения сочетания мышечной массы, мышечной силы и функциональной составляющей мышечной ткани.

Впервые общепринятые диагностические критерии были опубликованы в 2010 году в консенсусе Европейской рабочей группы по изучению саркопении у пожилых людей (EWGSOP). Однако применяемые различные пороговые значения при использовании диагностических инструментов привели к отсутствию стандартизации и плохому применению этих критериев в клинической практике. Кроме того, за последнее десятилетие были изучены многие аспекты эпидемиологии и патофизиологии саркопении, в связи с чем стали очевидны недостатки имеющегося алгоритма. В обновленном консенсусе EWGSOP2 предлагается поэтапный и упрощенный для использования в клинической практике подход к диагностике (рис. 3) [1].

Рис. 3. Схема поэтапной диагностики саркопении

Исходно саркопению следует заподозрить, если пациент предъявляет жалобы на общую, мышечную слабость, падения, медлительность, трудности с выполнением повседневной деятельности. Далее в качестве первоначального скринингового теста используется адаптированный и простой в применении опросник SARC-F (таблица 1). Данный опросник задает повседневные вопросы, основанные на восприятии пациентом его ограничений в мышечной силе, возможности ходьбы, способности вставать со стула, подъеме по лестнице и любых связанных с ними падениях; оценка ≥ 4 баллов указывает на высокий риск наличия саркопении и ассоциированный с ней неблагоприятный прогностический исход.

Таблица 1. Опросник SARC-F

Составляющая	Вопрос	Баллы
Сила	Насколько тяжело для Вас поднять и удерживать порядка 4–5 кг?	Совсем не тяжело = 0 Немного тяжело = 1 Очень тяжело или не могу поднять = 2
Помощь при ходьбе	Насколько тяжело для Вас пройти по комнате?	Совсем не тяжело = 0 Немного тяжело = 1 Очень тяжело, приходится использовать вспомогательные средства или не могу пройти = 2
Подъем со стула	Насколько тяжело для Вас подняться со стула или кровати?	Совсем не тяжело = 0 Немного тяжело = 1 Очень тяжело или не могу встать без посторонней помощи = 2
Подъем по лестнице	Насколько тяжело для Вас пройти лестничный пролет в 10 ступеней?	Совсем не тяжело = 0 Немного тяжело = 1 Очень тяжело или не могу пройти = 2
Падения	Сколько раз Вы упали за последний год?	Ни разу = 0 1–3 падения = 1 4 и более падений = 2

Обновленная дефиниция саркопении EWGSOP2 предполагает использование показателей измерения мышечной силы как ведущего параметра саркопении. Таким образом, следующим пунктом в диагностике саркопении является оценка мышечной силы.

Оценка мышечной силы возможна при помощи кистевого динамометра. Современные динамометры позволяют выполнить как изометрические, так и изокинетические измерения силы сжатия кисти, и отражают функцию мышц, задействованных в повседневной деятельности. Однако кистевые динамометры не могут достоверно отобразить силу мышц верхних и нижних конечностей и имеют свои ограничения у пациентов с заболеваниями суставов, неврологическими расстройствами. В таких случаях может применяться тест подъема со стула – это простой способ оценки силы и выносливости в клинической практике, основанный на оценке силы четырехглавой мышцы бедра. Тест измеряет количество времени, необходимое пациенту для 5 подъемов со стула из сидячего положения без использования рук.

При выявлении снижения мышечной силы ниже референсного диапазона, характерного для данного возраста и пола, необходимо переходить к оценке мышечной массы.

Существует множество возможных методов оценки мышечной массы, большинство из которых дает косвенные данные; учитывая, что количество мышечной массы варьирует в зависимости от водного баланса в организме, используемые методы исследования мышечной массы имеют свои преимущества и недостатки, которые стоит учитывать.

МРТ и КТ являются золотыми стандартами для оценки мышечной массы, однако высокая стоимость, низкая доступность, технические трудности приводят к сложности стандартизации этих методов для клинического использования.

Анализ биоэлектрического импеданса (BIA) может использоваться в качестве прикроватного теста, но имеет большие ограничения в использовании, поскольку значения биоимпеданса и точки отсечения не стандартизированы, имеют низкую точность, зависят от группы населения и применяемого устройства.

Диагностика саркопении требует измерения сочетания мышечной массы, мышечной силы и функциональной составляющей мышечной ткани

С 2018 года ультразвук был предложен в качестве альтернативы для измерения мышечной массы в клинической практике, но он еще не имеет утвержденных пороговых значений и не может использоваться для диагностики саркопении в клинической практике.

Наиболее эффективным, объективным и эталонным методом оценки мышечной массы в настоящее время является двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (DXA).

DXA имеет много преимуществ, в том числе низкий уровень излучения, позволяет измерить мышечную, жировую и костную массу.

Кроме того, это быстрый и менее дорогостоящий по сравнению с МРТ и КТ метод, позволяющий оценить аппендикулярную массу скелетной мускулатуры (АСМ), а также обладающий высокой воспроизводимостью с использованием того же оборудования и пороговых значений. Индекс аппендикулярной мышечной массы (ИАММ) рассчитывается путем деления суммарной мышечной массы скелетных мышц верхних и нижних конечностей в килограммах на квадрат роста пациента в метрах [(10) (5)]. Низкий ИАММ у женщин соответствует значениям < 5,5 кг/м², у мужчин – < 7 кг/м² (< 2 ст. откл.).

После оценки мышечной массы, в случае выявления ее снижения, переходят к оценке мышечной функции, для этого используется оценка скорости ходьбы. Принцип теста заключается в прохождении человеком 4–6 метров с обычной скоростью, при снижении скорости ≤ 0,8 м/с диагностируется саркопения.

Подняться и пройти («встань и иди») – еще один простой в использовании тест, в котором пациента просят подняться со стула, пройти до отметки, нанесенной на расстоянии 3 метров, развернуться, вернуться и сесть снова на стул, при времени выполнения теста ≥ 20 сек. диагностируется саркопения.

Краткая батарея тестов физической активности (SPPB) также является крайне полезным в исследованиях методом; состоит из трех тестов, включающих в себя оценку скорости ходьбы, равновесия и тест подъема со стула; оценка ≤ 8 баллам свидетельствует о снижении работоспособности скелетной мускулатуры.

Тесты для оценки мышечной функции являются крайне важными в диагностике саркопении, так как дают комплексную оценку функции мышечной ткани всего тела, а также функциям центральной и периферической нервной системы, включая баланс. Кроме того, оценка мышечной функции используется для определения тяжести и прогноза саркопении, а также выбора тактики лечения.

Лечение

В настоящее время стандартное лечение саркопении включает в себя проведение силовых тренировок и прием пищевых добавок, имеющих минимальную доказательную базу своей эффективности.

Существующие стратегии лечения первичной и вторичной саркопении схожи, хотя определение конкретной причины имеет фундаментальное значение для определения соответствующей терапии.

В литературе в качестве основного метода лечения саркопении настоятельно рекомендуются силовые тренировки средней и высокой интенсивности. Фактически силовые тренировки способствуют усилению синтеза белков в смешанных мышечных волокнах, что приводит к гипертрофии мышечных волокон II типа; применение дополнительных белковых добавок может способствовать увеличению мышечной гипертрофии, вызванной силовыми тренировками.

В настоящее время стандартное лечение саркопении включает проведение силовых тренировок и прием пищевых добавок

Роль применения пищевых добавок без упражнений для лечения саркопении гораздо менее ясна, хотя некоторые данные показывают пользу здорового режима питания, адекватного потребления белка, витамина D, антиоксидантных питательных веществ и длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот. Однако многие исследования носят наблюдательный характер, а исследования высокого качества практически не встречаются. По-прежнему ведутся споры о том, что представляет собой адекватное потребление основных питательных веществ, таких как белок, и как эти питательные вещества следует принимать с точки зрения дозирования, времени приема и распределения в течение дня.

Медикаментозная терапия

В настоящее время для лечения саркопении не одобрено никаких конкретных препаратов. Наиболее обсуждаемыми и исследуемыми фармакологическими препаратами для лечения саркопении являются: витамин D, комбинированный препарат эстроген–прогестерон, дегидроэпиандростерон, гормон роста, гормон роста рилизинг-гормон, комбинированный препарат тестостерон–гормон роста, инсулиноподобный фактор роста-1, пиоглитазон, тестостерон и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.

Тем не менее современная исследовательская деятельность сосредоточена на разработке новых лекарств от саркопении. Первоначальные испытания селективных модуляторов андрогеновых рецепторов не получили убедительных результатов в более крупных исследованиях.

Наиболее перспективным направлением является применение ингибиторов миостатина и ингибиторов рецептора миостатина и рецепторов активина IIB типа. Эти методы лечения уже продемонстрировали некоторый положительный эффект на мышечную массу и, по крайней мере, на один из функциональных критериев, в настоящее время исследования этих препаратов продолжается на большей когорте пациентов.

Кроме того, были разработаны новые виды лечения, включая анаболические препараты, антицитокины, а также препараты, предназначенные для повышения аппетита и массы тела, такие как анаморелин, пероральный аналог грелина, который показан при саркопении, возникшей на фоне анорексии-кахексии [1, 9].

P. S.

Саркопения – частое состояние, которое встречается не только среди пожилых пациентов с хроническими заболеваниями, оказывающее неблагоприятное влияние на исход болезни. Патогенез саркопении включает в себя различные механизмы, специфичные для каждого заболевания, а также частично совпадающие с процессами старения. Диагностика должна основываться на клинических признаках, оценке силы, выносливости, а также количественной оценке мышечной ткани. Осведомленность о наличии и проявлениях саркопении в клиническом контексте других заболеваний имеет фундаментальное значение для обеспечения возможности применения профилактических мер. Дальнейшие исследования в отношении саркопении должны быть направлены на углубление понимания процессов, лежащих в основе клеточных и молекулярных механизмов, разработку биомаркеров, повышение точности диагностических тестов и разработку эффективных стратегий профилактики и лечения саркопении.