Взрослеющая железа

Особенности диагностики и лечения тиреоидной патологии у пациентов пожилого возраста

Среди лиц преклонного возраста заболевания щитовидной железы (ЩЖ) отмечаются вдвое чаще, чем среди населения других возрастных групп. У женщин нарушения функции ЩЖ развиваются чаще, чем у мужчин, и данное соотношение у пожилых только растет.

С возрастом происходит инволюция ткани ЩЖ, что проявляется ее значительной структурной реорганизацией: атрофические и дистрофические изменения одной части клеток и компенсаторная пролиферация с функциональным напряжением другой. Возникающий структурный дисбаланс преимущественно приводит к снижению секреторной функции железы (гипотиреозу), однако пролиферативные участки ткани могут, наоборот, привести к гипертиреозу.

Диагностика нарушений функции ЩЖ

Между тиреотропным гормоном (ТТГ), вырабатываемым гипофизом, и гормонами щитовидной железы – свободными тироксином (св.T4) и трийодтиронином (св.T3) – существует механизм отрицательной обратной связи, проявляющейся логарифмической зависимостью (даже при минимальном снижении св.T4 отмечается многократное увеличение ТТГ). Таким образом, уровень тиреотропного гормона является наиболее чувствительным маркером состояния ЩЖ у человека [1].

Стоит различать манифестный гипотиреоз, когда уровень ТТГ повышен, а св.T4 снижен, и субклинический гипотиреоз, где при повышенном ТТГ уровень св.T4 находится в пределах референсного интервала. В исследованиях, ограничивающихся анализом данных пожилых людей, выявляемый уровень распространенности манифестного гипотиреоза колебался в диапазоне 0,2–5,7%, а субклинического – 1,5–12,5%. Выраженные различия в результатах ряда независимых исследований, вероятно, отражают неоднородность оцениваемых популяций в отношении пола, возраста, расовой принадлежности, количества йода в рационе и распространенности нарушений функции щитовидной железы, требовавших лечения. Учитывая возрастной сдвиг уровня ТТГ и его референсного диапазона в сторону более высоких концентраций у пожилых, данные о распространенности субклинического гипотиреоза могу быть завышены [2].

Диагностика гипертиреоза проста и также основана на лабораторных данных: требуется исследование уровня ТТГ, св.T4 и св.T3 в сыворотке крови. Различают манифестный (при сниженном уровне ТТГ наблюдается повышение св.T4 и/или св.T3) и субклинический тиреотоксикоз (СТ), когда на фоне подавленного ТТГ уровни тиреоидных гормонов в пределах референсного диапазона. Субклиническая форма тиреотоксикоза среди пожилых пациентов встречается чаще.

Гипотиреоз у пожилых пациентов

Гипотиреоз является одним из наиболее распространенных эндокринных заболеваний. По данным ряда исследований, у людей старше 60 лет распространенность гипотиреоза, преимущественно субклинического, достигает 6–12%. При этом данная патология чаще встречается у женщин.

В патогенезе гипотиреоза играют роль: аутоиммунный тиреоидит, предшествующие операции на ЩЖ, терапия радиоактивным йодом, антитиреоидными препаратами и последствия облучения области шеи и головы [3].

По данным ряда исследований, у людей старше 60 лет распространенность гипотиреоза, преимущественно субклинического, достигает 6–12%

Часто проявления гипотиреоза в старшей возрастной группе как самим пациентом, так и врачом расцениваются в качестве «признаков нормального старения» или симптомов сопутствующих заболеваний, поскольку многие из них (снижение аппетита, слабость, алопеция, сухость кожи, снижение когнитивных функций) являются неспецифическими. Пожилые люди с патологией ЩЖ реже обращаются за медицинской помощью по сравнению с более молодыми пациентами. Рассматривая когорту пожилых, только у 30–50% пациентов выявляются классические симптомы гипотиреоза, остальные имеют стертую клиническую картину или единственный ведущий симптом. Стоит обратить внимание на встречающиеся в пожилом возрасте неклассические клинические формы («маски») гипотиреоза: депрессивная, отечная, сердечно-сосудистая, анемическая, миопатическая, костно-суставная [4]. С учетом вышеописанных трудностей клинической верификации гипотиреоза у пожилых, по данным ряда исследователей, в первый год от начала развития заболевания правильный диагноз был установлен у 34% пациентов, а у 9% больных до начала адекватной терапии прошло более 10 лет и развились осложнения. В связи с отсутствием специфических симптомов гипотиреоза для диагностики заболевания у лиц старшей возрастной группы наиболее информативным методом является лабораторное исследование [5].

Заподозрить у пожилого пациента гипотиреоз и провести определение уровня ТТГ в сыворотке крови необходимо в том случае, если в его анамнезе имеется какое-либо заболевание ЩЖ или прием лекарственных препаратов, влияющих на ее функцию (йодсодержащие препараты и рентгеноконтрастные вещества, препараты лития, сульфаниламиды, фенилбутазон, фуросемид в больших дозах, гепарин натрия и др.) [6]. Кроме того, необходимо исключить патологию ЩЖ при наличии у пациента запоров, резистентных к обычному лечению, кардиомиопатии, анемии неясного генеза, деменции, депрессии.

Препаратом выбора для лечения гипотиреоза является левотироксин натрия (L-T4), дозу которого определяют исходя из ИМТ, однако стоит отметить, что у лиц преклонного возраста, как правило, полная заместительная доза L-T4, на которой достигается нормализация уровня ТТГ, меньше, чем у молодых (в среднем около 0,9 мкг/кг), что связано со снижением массы безжировой ткани. При манифестном гипотиреозе пациентам старше 65–70 лет без установленных сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) или без значимых факторов сердечно-сосудистого риска терапия L-T4 может быть начата с полной заместительной дозы, в остальных случаях терапию у пожилых следует начинать с небольших доз с постепенным повышением под контролем уровня ТТГ, поскольку применение сразу полной дозы в этом случае может вызвать появление или усугубление симптомов стенокардии. Вопрос об инициации лечения субклинического гипотиреоза у пожилых с сопутствующими ССЗ остается открытым. Стоит понимать, что с возрастом организм становится более восприимчивым к неблагоприятным эффектам избытка гормонов щитовидной железы, таким как фибрилляция предсердий (ФП) и патологические переломы вследствие остеопороза. Поэтому у пожилых пациентов необходим регулярный контроль уровня ТТГ и коррекция дозы левотироксина при необходимости, чтобы избежать ятрогенного гипертиреоза [2]. Так, при заместительной терапии L-T4 у пациентов со стенокардией напряжения в анамнезе у 17% отмечено ухудшение течения кардиальной патологии [7–9].

Тиреотоксикоз у пожилых пациентов

Рассматривая всех больных с синдромом тиреотоксикоза, на долю людей старше 65 лет приходится 15%. По данным Фрамингемского исследования, где прицельно исследовались лица в возрасте старше 60 лет, подавленный уровень ТТГ был выявлен у 3,9% исследуемых, из них на долю мужчин пришлось 2,3%, женщин – 5,9%. При этом половина из пациентов принимала препараты тиреоидных гормонов. Манифестный тиреотоксикоз зарегистрирован только в 0,2% случаев, остальные приходились на субклиническую форму заболевания.

Вопреки тому, что гипертиреоз встречается у лиц преклонного возраста гораздо реже, чем гипотиреоз, его диагностика является не менее трудоемкой из-за стертой или неклассической клинической картины заболевания ЩЖ. Типичные для молодого возраста повышенные раздражительность, нервозность, эмоциональная лабильность и потливость у пожилых отсутствуют, а наиболее часто встречающиеся жалобы, такие как апатия и сонливость, часто расцениваются в качестве сенильных изменений. Классическая клиническая картина тиреотоксикоза у больных старше 60 лет встречается в 25–50% случаев. Наиболее часто единственный признак гипертиреоза в старшей возрастной группе – кардиальная симптоматика, так у 20% больных заболевание манифестирует впервые возникшим пароксизмом ФП. Насторожить специалистов в данном случае должна неэффективность проводимой антиаритмической терапии.

У пожилых пациентов необходим регулярный контроль уровня ТТГ и коррекция дозы левотироксина, чтобы избежать ятрогенного гипертиреоза

Также ряд симптомов тиреотоксикоза в пожилом возрасте требует исключения патологии со стороны других органов и систем, например, уменьшение массы тела у пожилых наблюдается на фоне сниженного аппетита, что часто диктует необходимость исключения патологии желудочно-кишечного тракта. Еще одной преградой к быстрой верификации диагноза гипертиреоза является прием некоторых препаратов, которые способны изменять или «стирать» картину тиреотоксикоза, например, β-блокаторы могут сглаживать такие кардиальные симптомы, как тахикардия и тремор, при повышении функции ЩЖ.

В группе лиц старше 60 лет лидирующее место по причине возникновения тиреотоксикоза занимает узловой или многоузловой токсический зоб, на втором месте – болезнь Грейвса, при этом крайне редко встречается эндокринная офтальмопатия (ЭОП). В качестве метода, позволяющего дифференцировать причину тиреотоксикоза у пациента, требуется сцинтиграфия ЩЖ [10].

Тиреотоксикоз в 5% случаев является причиной ФП; сердечная недостаточность наблюдается у 15–25% больных с токсическим зобом. Такая высокая распространенность патологии ЩЖ в популяции заставляет врачей с особой чуткостью относиться к пожилым пациентам.

Считается, что при СТ нет клинических проявлений заболевания, однако у части пациентов могут возникать эпизоды тахикардии и клинически нераспознанные эпизоды ФП, которые спонтанно прекращаются. Обращает на себя внимание факт, что у лиц старше 60 лет с субклиническим гипертиреозом риск развития постоянной формы ФП в 3 раза выше, чем у молодых.

Серьезную проблему представляет решение вопроса о целесообразности лечения СТ у пожилых, поскольку высока вероятность развития таких осложнений, как нарушение ритма сердца и риск развития остеопороза.

Лечение гипертиреоза сходно для пациентов любого возраста, однако наличие сопутствующих заболеваний у пожилых пациентов вынуждает выбрать иной метод терапии. В России распространена консервативная терапия тиреостатическими препаратами; радиойодтерапия – это самый легкий и безопасный метод лечения гипертиреоза; хирургический метод лечения гипертиреоза в данной возрастной группе стоит выбирать с осторожностью из-за наличия тяжелой сопутствующей патологии [11].

Узловой зоб у пожилых

Стоит отдельно рассмотреть структурные изменения ЩЖ. У женщин узловой зоб развивается в 5–10 раз чаще, чем у мужчин во всех возрастных группах. Ежегодный прирост заболеваемости узловым зобом составляет в молодом возрасте около 0,1%, а в пожилом достигает 2%.

Узловой зоб – собирательное клиническое понятие, объединяющее различные по морфологическому строению узловые образования ЩЖ, выявляемые с помощью пальпации и инструментальных диагностических методов, прежде всего УЗИ [10]. Следует различать нетоксический узловой зоб (УЗ) и токсический УЗ, который является причиной развития тиреотоксикоза (о проявлении которого было сказано выше).

Наиболее частой жалобой, с которой обращаются пациенты при узловом нетоксическом зобе за медицинской помощью, является «ком в горле». Физикальное исследование области шеи у пожилых людей нередко может быть затруднено из-за шейного кифоза, часто встречающегося в данном возрасте и изменяющего топографию ЩЖ и трахеи, поэтому лидирующее место по выявлению узловых образований ЩЖ в настоящее время занимают современные методы визуализации, в первую очередь УЗИ. При исследовании умерших, которые большую часть жизни находились в условиях йодного дефицита, в швейцарском кантоне Тургау, установлено, что частота зоба в возрасте 30 лет составляет 20%, 70 лет – 30%, 90 лет – 64%. При этом наиболее частой находкой (39% обследованных) был узловой зоб [12]. По результатам других исследований, из всех больных с узловым зобом у 5–10% пациентов обнаруживают злокачественные поражения, у 70% – доброкачественные, остальные 20% представляют собой фолликулярные неоплазии [13].

При обнаружении узлового образования на первом этапе обследования пациенту показано УЗИ, которое позволяет точно оценить размер, границы, форму, контур, структуру, учитывает наличие ободка и дорсального усиления эхосигнала самого узла, также определить объем ЩЖ и состояние регионарных лимфоузлов. Для унификации данных УЗИ узловых образований ЩЖ была разработана система TI-RADS. На сегодняшний день предложены ее различные модификации, в том числе национальные (французская, корейская, американская, британская и др.), однако общим для всех вариантов TI-RADS является попытка объективизации оценки узловых образований ЩЖ для выявления рака ЩЖ и определения более точных показаний к проведению тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ) ЩЖ [14]. При выявлении пальпируемого и/или превышающего 1 см в диаметре (по результатам УЗИ) узлового образования ЩЖ показано проведение ТАБ, в остальных случаях пункция целесообразна только при подозрении на злокачественную опухоль ЩЖ по данным УЗИ [10].

Лечебная тактика в отношении узловых образований ЩЖ в первую очередь зависит от этиологии данного образования. Например, при выявлении узлового/многоузлового коллоидного зоба без нарушения функции ЩЖ, имеющего небольшой размер и не представляющего угрозу компрессии и/или косметического дефекта, не требуется активного медикаментозного и/или оперативного вмешательства, данной когорте пациентов показано динамическое наблюдение (оценка функции ЩЖ и УЗИ с частотой 1 раз в 1–2 года). Однако части пациентов с узловыми образованиями, имеющими выраженное патологическое значение для организма, требуется хирургическое лечение или альтернативный метод – радиойодтерапия. Можно выделить следующие показания к хирургическому лечению узлового коллоидного зоба:

• узловой коллоидный зоб с формированием функциональной автономии ЩЖ, проявляющейся тиреотоксикозом;

• узловой коллоидный зоб с объективными компрессионными признаками;

• узловой коллоидный зоб с косметическим дефектом.

Следует помнить, что у пожилых пациентов могут быть тяжелые сопутствующие соматические заболевания, которые будут являться противопоказанием к хирургическому лечению, что потребует особого подхода в отношении тактики их ведения.

Подводя итоги

Заболевания ЩЖ в пожилом и старческом возрасте отличаются значительной распространенностью, разнообразием и частым сочетанием с другой эндокринной и/или неэндокринной патологией. Характерной чертой нарушения функции ЩЖ у данной возрастной группы пациентов является стертая, бессимптомная или нетипичная клиническая картина заболевания, требующая со стороны специалистов различных специальностей повышенной настороженности в отношении патологии ЩЖ.

Особенности терапии гипотиреоза и тиреотоксикоза у пожилых заключаются в осторожном подходе, правильной оценке и выборе надлежащей стратегии. Важен строго индивидуализированный подход при назначении препаратов. Заместительная терапия при гипотиреозе и тиреостатическая терапия при тиреотоксикозе у пожилых является сложной задачей из-за сопутствующих заболеваний, полипрагмазии, особенностей функционального и психосоциального статуса пациентов.

Вовремя начатая адекватная терапия не только способствует улучшению соматического состояния пожилого больного и сохранению его функционального статуса, но также является профилактикой многочисленных органных нарушений, возникающих на фоне неадекватной функции ЩЖ.

Вышеизложенные данные призваны привлечь внимание врачей к междисциплинарному значению этой важной проблемы. Однако вопреки значительным продвижениям в наших представлениях о функции ЩЖ некоторые вопросы остаются нерешенными, так не изучены до конца механизмы, лежащие в основе изменений функции ЩЖ у пожилых. Кроме того, требуются дальнейшие исследования, чтобы понять полезно ли изменение уровня гормонов щитовидной железы для здорового старения и долголетия.