Авторы:
Евгения Викторовна Екушева,
врач-невролог, д.м.н., профессор, Академия постдипломного образования Федерального государственного бюджетного учреждения «Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий Федерального медико-биологического агентства», Москва; ФГАОУ ВО «Белгородский государственный национальный исследовательский университет», Белгород
Елена Валерьевна Бирюкова,
д.м.н., профессор, кафедра эндокринологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова
Ведение пациентов с метаболическим синдромом и цереброваскулярной патологией
Артериальная гипертензия, дисфункция жировой ткани и дислипидемия остаются одними из основных факторов риска болезней системы кровообращения и являются ведущими причинами смертности в мире, причем при их сочетании существенно повышается вероятность развития и более быстрого прогрессирования кардио- и цереброваскулярной патологии, в частности, инфаркта миокарда и ишемического инсульта. Указанные «болезни цивилизации» составляют метаболический синдром (МС), выделенный клиницистами в 80-х годах прошлого века с целью максимально раннего выявления пациентов с высоким риском развития сердечно-сосудистых катастроф [1]. МС является результатом поражения многих систем организма вследствие различных заболеваний и объединяет клинические симптомы и данные лабораторных и инструментальных исследований: абдоминальное ожирение, инсулинорезистентность (ИР), играющие ведущую роль в патогенезе МС, дисгликемию, гиперлипидемию и артериальную гипертензию.
Неутешительная статистика
Согласно мнению экспертов Всемирной организации здравоохранения, данный комплекс метаболических нарушений и заболеваний представляет пандемию XXI века, поскольку ожидается увеличение темпов роста пациентов с МС на 50% в ближайшие 25 лет в экономически развитых странах на фоне нарастания эпидемии ожирения [2]. Доказано, что МС связан с двукратным риском возникновения сердечно-сосудистых болезней и увеличением в 1,5 раза смертности вследствие инфаркта миокарда и инсульта [3]. Наличие МС у пациентов с цереброваскулярными заболеваниями (ЦВЗ) приводит к более быстрому прогрессированию имеющейся патологии и значительно увеличивает риск серьезных сердечно-сосудистых осложнений и их исходов [4, 5]. Тесная взаимосвязь МС и ЦВЗ обусловлена доказанным негативным влиянием артериальной гипертензии, дисфункции жировой ткани, дислипидемии в сочетании с провоспалительным и протромботическим статусом кровоснабжения головного мозга, по сути являющегося главной мишенью патологического воздействия этих заболеваний. Морфологические и функциональные изменения в церебральных сосудах, спровоцированные и/или отягощенные имеющимся МС, приводят к более раннему развитию и прогрессирующему ухудшению полиморфных проявлений церебральной ишемии и течения ЦВЗ, что подтверждается многочисленными нейровизуализационными данными [4–8]. Следует отметить, что возникающие при ЦВЗ и усугубляющиеся при наличии МС изменения гемореологии и гемостаза оказывают сочетанное негативное влияние на микроциркуляцию и функциональное состояние эндотелия, являющиеся ведущими патогенетическими механизмами развития как острых нарушений мозгового кровообращения, так и хронической церебральной гипоперфузии.
Высокая распространенность кардио- и цереброваскулярных заболеваний, как и МС, и их высокая коморбидность приводят к увеличению числа труднокурабельных больных с разнообразной сочетанной патологией, что определяет необходимость более детального обследования и вдумчивого, системного подхода к терапии этой категории пациентов, с обязательным учетом всех патологических составляющих. В настоящее время не существует универсального лекарственного средства, позволяющего повлиять на все звенья патологического процесса как при МС, так и при ЦВЗ, и проблема рационального использования лекарственных средств у пациентов с коморбидной патологией окончательно не решена. Непростая клиническая задача заключается не только в своевременном выявлении заболевания и постановке правильного диагноза, но и в выборе наиболее безопасного и эффективного препарата, что связано с возможным риском развития побочных явлений или обострения существующих коморбидных состояний, особенно при имеющейся у больного церебро- или кардиоваскулярной патологии [9]. Это обусловливает целесообразность применения у больных с МС и ЦВЗ препаратов с системными плейотропными и мультимодальными влияниями как на метаболизм и липидный обмен, так и на широкий спектр сочетанных патологических процессов, лежащих в основе заболеваний системы кровообращения, в частности, на тканевую гипоксию, оксидантный стресс, эндотелиальную дисфункцию, микроангиопатию и другие [3, 10–12]. В этом смысле применение в составе комплексной терапии лекарственных средств, обладающих антиоксидантной и противогипоксической активностью и содержащих митохондриальные субстраты – янтарную кислоту (сукцинат), оправдано и безусловно перспективно с точки зрения дополнительного системного влияния на различные патологические процессы в нейронах, кардиомиоцитах и гепатоцитах [9].
Метаболический синдром является результатом поражения многих систем организма
Субстраты энергетического метаболизма представляют собой лекарственные средства с неспецифическим механизмом действия, снижающие уровень активных метаболитов кислорода и таким образом повышающие клиническую эффективность проводимой терапии [11, 14], что было неоднократно продемонстрировано в работах отечественных клиницистов [10, 14, 15]. В исследовании Танашян М.М. с соавт. [14] было показано комплексное воздействие Мексидола (антитромботическое, антиагрегантное, гипогликемическое, гиполипидемическое и, возможно, антиатерогенное) на основные патогенетические звенья цереброваскулярной патологии, протекающей на фоне МС. При оценке лабораторных данных на фоне проведенного лечения убедительно продемонстрирован четкий положительный эффект последовательного применения Мексидола (внутривенно капельно 500 мг/сутки (10 мл) – 2 недели с последующим пероральным 3-месячным приемом таблетированной формы) в составе базовой терапии в отношении основных биохимических проявлений МС: ИР и нарушений углеводного и липидного обмена [14]. Наблюдалось улучшение гликемических показателей (у 50% пациентов), существенное уменьшение явлений гиперинсулинизма и достоверное снижение индекса инсулинорезистентности (HOMA IR) (с 3,43±2,1 до 2,27±0,96, p<0,002) и уровня C-пептида (с 4,03±2,52 до 2,7±1,09, p<0,003). Полученные данные свидетельствуют о целесообразности более активного использования Мексидола (этилметилгидроксипиридина сукцината) в качестве универсального нейропротектора, в том числе и у пациентов с нарушениями углеводного обмена и сосудистой патологией.
Распространенность кардио- и цереброваскулярных заболеваний, как и МС, и их высокая коморбидность приводят к увеличению числа труднокурабельных больных
В ряде исследований [15, 16] у пациентов с МС и ЦВЗ было обнаружено положительное влияние этилметилгидроксипиридина сукцината в составе базисной терапии на метаболические показатели углеводного и липидного обмена, в частности на снижение показателей гликированного гемоглобина, ИР и гамма-глутамилтранспептидазы, что в том числе позволяет рекомендовать данное лекарственное средство в качестве эффективного гепатопротектора. Следует отметить, что наличие лактозы моногидрата в лекарственной форме (таблетки препарата Мексидол®) не оказывает существенного влияния на биохимические показатели крови, по сути являясь наиболее оптимальным вспомогательным веществом, учитывая его значимо меньшее (по сравнению с глюкозой) негативное влияние на гликемию [17, 18].
Алгоритм ведения пациента (с изменениями [2])
1Артериальная гипертензия, сахарный диабет 2-го типа, дислипидемия.
ИМТ – индекс массы тела, ЛПНП – липопротеины низкой плотности, ЛПВП – липопротеины высокой плотности.
Клинический случай
|
|
Кто Пациент С. |
Возраст 57 лет |
Жалобы Частое повышение артериального давления (АД), периодически возникающие пошатывание при ходьбе, ощущение «шума или звона» в ушах и голове, рассеянность, забывчивость, общая слабость и повышенная утомляемость |
Анамнез: в возрасте 35–40 лет отметил постепенное увеличение массы тела, которая в настоящий момент составляет 102 кг при росте 176 см. Последние 15 лет страдает артериальной гипертонией с периодическим повышением АД максимально до 180–190/110–120 мм рт. ст., при этом АД контролирует нечасто и не принимает регулярно антигипертензивные препараты. Несколько раз за последние 10 лет обращался к врачам в связи с ухудшением общего состояния, однако рекомендованные лекарственные средства (антигипертензивные препараты и статины) принимал лишь эпизодически.
Клинико-неврологический осмотр: сознание ясное, контактен, адекватен, правильно ориентирован в месте, времени и собственной личности. Ожирение I степени (ИМТ 32,92 кг/м2), конституция гиперстеническая (окружность талии 114 см); АД 180/105 мм рт. ст., пульс ритмичный, 82 удара в минуту. Черепно-мозговые нервы без патологии. Двигательных, чувствительных, тазовых нарушений нет. Пошатывание в пробе Ромберга.
Нейропсихологическое тестирование. Оценка с помощью MMSE – 28 баллов (норма 28 и более), Монреальского теста (МоСА) – 26 балла (норма – 26 и более). В тесте «12 слов» при непосредственном воспроизведении назвал восемь слов и два слова с подсказкой, при отсроченном воспроизведении самостоятельно вспомнил 5 слов и 3 слова с подсказкой. Нарушений интеллекта, мышления, праксиса, гнозиса нет.
Данные лабораторных и инструментальных методов исследования. Биохимический анализ крови: повышение показателей триглицеридов до 2,68 ммоль/л (норма до 1,7 ммоль/л), ЛПНП до 6,69 ммоль/л (норма до 2,6 ммоль/л) и общего холестерина до 9,6 ммоль/л (норма до 6,2 ммоль/л). Другие исследования (клинические анализы крови и мочи, гликированный гемоглобин, коагулограмма, гормоны щитовидной железы) значимой патологии не выявили. Регулярное измерение артериального давления показало колебание показателей от 150/95 до 175/105 мм рт. ст. Магнитно-резонансная томография головного мозга (1,5 Тесла): расширение субарахноидальных пространств, более выраженное в теменно-височных областях, перивентрикулярный лейкоареоз. Очаги повышенного МР-сигнала на T2 и Flair МР изображениях без признаков перифокального отека, размером до 1,3–1,7 мм, изоинтенсивные по отношению к веществу мозга в режиме T1.
Таким образом, у пациента С. отмечается гипертоническая болезнь II степени, ожирение I степени (абдоминальный тип), дислипидемия, синдром легких когнитивных нарушений. Описанный клинический пример демонстрирует у пациента следующие составляющие МС, представляющие риск развития ЦВЗ:
• абдоминальное ожирение (окружность талии 114 см, то есть > 94 см);
• артериальная гипертония (≥130/85 мм рт. ст.);
• повышение уровня триглицеридов (≥1,7 ммоль/л);
• повышение уровня ЛПНП (>3,0 ммоль/л).
Было рекомендовано:
• соблюдение диеты с пониженным содержанием поваренной соли, животных жиров, легкоусваиваемых углеводов и увеличенным потреблением клетчатки и регулярная умеренная физическая нагрузка (ходьба в среднем темпе по 30–40 минут в день);
• регулярный прием антигипертензивной терапии и лекарственных средств из группы статинов по рекомендованной схеме;
• последовательная схема приема Мексидола: внутримышечно по 5 мл в течение 14 дней с последующим пероральным приемом Мексидола ФОРТЕ 250 по 1 таблетке 3 раза в сутки – 2 месяца.
При повторной консультации через 3 месяца у пациента отмечен отчетливый клинический эффект в виде нормализации АД, улучшения самочувствия, концентрации внимания, повышения работоспособности. С. стал меньше утомляться, несмотря на насыщенный рабочий график, легче справляется с длительной и интенсивной интеллектуальной нагрузкой. Повторные лабораторные и инструментальные исследования подтвердили достижение целевых значений и нормализацию суточного профиля АД, липидограммы (триглицеридов и ЛПНП). Таким образом, последовательный и регулярный прием антигипертензивной, гиполипидемической терапии вместе с лекарственным средством Мексидол®, обладающим мультимодальными и плейотропными эффектами, продемонстрировал достаточно быстро высокую эффективность и улучшение качества жизни больного С. Пациенту было рекомендовано продолжать соблюдение поведенческих мероприятий, регулярно принимать антигипертензивные средства и статины, проводить повторные курсы приема препарата Мексидол® по аналогичной схеме (парентерально с последующим переходом на пероральное применение препарата) 2–3 раза в год.
***
Клиническая эффективность Мексидола при лечении пациентов с МС и ЦВЗ определяется его комплексным, мультимодальным и плейотропным механизмами действия, прежде всего, антиоксидантным и мембранопротекторным влияниями, улучшением микроциркуляции, а его применение способствует значимому уменьшению сердечно-сосудистого риска и дальнейшего прогрессирования имеющейся патологии, что и обусловило выбор этого оригинального российского препарата у пациента С. Несомненно, что своевременная диагностика и последовательная терапевтическая коррекция всех составляющих МС позволит практическому врачу снизить риск развития у этой категории пациентов сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений, в том числе неблагоприятных исходов, и улучшить качество и продолжительность жизни больных.
