Автор:
Анна Владимировна Хасина,
психолог, эксперт по медицинской коммуникации и врачебному стрессу, директор консалтинговой компании «МАС-менеджмент»
Может ли у врача быть слишком много эмпатии?
Какими душевными качествами должен обладать врач? Задавая это вопрос пациентам и врачам – участникам обучения, я получала широкое разнообразие ответов. Добрым, сочувствующим, сопереживающим, сострадающим, а еще щедрым и ориентированным на пациента…
Насколько жизнеспособно подобное душевное устройство? Действительно ли нужно обладать всеми этими качествами, чтобы быть хорошим врачом? Более того, не вредит ли столь тонкая душевная организация эффективному оказанию медицинской помощи? Попробуем разобраться.
Какими душевными качествами должен обладать врач?
В бытовой речи мы часто смешиваем понятия «сострадание», «сочувствие», «понимание». Бывает непросто определить субъективные эмоции и подобрать правильные термины для описания социальных отношений между врачом и пациентом.
Итак, определимся с дефинициями.
Эмпатия – это личностная характеристика, позволяющая врачу «встать на место» пациента и ощутить его ситуацию, мысли и состояние. Иными словами, эмпатия – это сопереживание, сочувствие, понимание и выражение этого сопереживания наиболее подходящим для конкретного пациента способом.
Эмпатия не равна симпатии. Врач – живой человек, он не обязан любить всех без исключения пациентов. А вот эмпатия, готовность сопереживать, понимать и учитывать эмоциональное состояние и принимаемые пациентом решения – профессионально важное качество врача, одно из требований профессии [4].
Эмпатия – врожденное свойство любого человека, впервые проявляется в раннем детстве и развивается с возрастом [15]. У неврологически и психически сохранных людей эмпатия есть всегда.
Чем лучше врач понимает состояние и эмоционально-психологический статус пациента, тем лучше он сможет выстроить с ним доверительные отношения. Доверительные отношения, в свою очередь, – главный предиктор эффективного лечения [2, 10].
Кроме того, врачи с высоким уровнем эмпатии получают больше удовлетворения от работы, субъективно ощущают меньший уровень стресса [8] и в меньшей степени подвержены риску профессионального выгорания.
Если эмпатии мало, то…
Дефицит эмпатии приводит к дегуманизации – отрицанию психической жизни и достоинства другого человека [5]. В медицине подобное явление получило название «экзистенциальное врачебное пренебрежение»: врач рассматривает пациента в первую очередь как объект воздействия, дистанцируется от пациента, избегает установления человеческих отношений и эмоций [14].
У неврологически и психически сохранных людей эмпатия есть всегда
Дефицит эмпатии может стать как одной из причин эмоционального выгорания врача, так и его следствием [3].
Недостаток эмпатии приводит к снижению удовлетворенности пациентов, менее подробному рассказу о симптомах, увеличению стресса у пациентов и ухудшению клинических исходов [12].
А может ли эмпатии быть слишком много?
Снова обратимся к дефинициям.
Эмпатия складывается из следующих компонентов [1, 6]:
1.Когнитивный – врач понимает мир пациента, его внутреннюю картину болезни [9], его тревоги и ожидания [16], а также эмоции.
Развитый когнитивный компонент позволяет врачу идентифицировать и понять чувства и взгляды пациента с объективной позиции. Так, например, при сообщение плохих новостей врачу важно понимать, что именно чувствует пациент: смятение, гнев, печаль, страх. Врачу также нужно понимать степень выраженности эмоций. Пациент может быть недоволен, сердит, в гневе, в ярости – эмоция одна и та же, однако различие в силе выраженности делает разницу драматической.
2.Аффективный – врач субъективно переживает психологическое состояние или чувства пациента; буквально чувствует то же самое, что и пациент.
3.Поведенческий – врач передает это понимание пациенту.
Важность эмпатии в концепции помощи, ориентированной на пациента, была убедительно показана Карлом Роджерсом, основателем гуманистической психотерапии [13]. В своей работе К. Роджерс предупреждал о риске чрезмерного отождествления с пациентом, которое может исказить понимание врача и поставить под угрозу лечебный процесс.
В общении с пациентом врач может занимать две принципиально разные позиции:
1. Позиция, ориентированная на себя. В первом случае, проявляя сочувствие, врач представляет, каково ему самому было бы оказаться в ситуации пациента. Именно это чувство в бытовом языке описывается термином «сострадание»: со-страдание – страдание вместе.
Такое совместное страдание может приводить к ложным предположениям о том, что пациент будет думать и чувствовать то же самое, что и врач. Кроме того, ориентация на себя приводит к росту уровня стресса и повышает риски выгорания у врача [7].
Чтобы защитить себя от подобной перспективы, врач может намеренно дистанцироваться от пациента. Парадокс: у врача так много сострадания, что он избегает общения с пациентом, чтобы сохранить психоэмоциональное здоровье.
Каждый раз, когда умирал один из наших пациентов, мы – врачи – ощущали растерянность: что мы можем и должны испытывать по этому поводу?
Некоторые врачи предпочитали не проявлять свои эмоции, а другие пытались вообще не чувствовать. Казалось, врачи искренне считали, что невозможно эмоционально «вкладываться» в каждого пациента. Проще и эффективнее блокировать свои эмоции: сделать вид, что ты холоден как лед, сосредоточиться на заполнении карт и попытаться просто выбросить умершего пациента из головы.
Увы, оба варианта оказались дорогой в никуда. Те врачи, кто старался не проявлять эмоции, скоро начали испытывать эмоциональное истощение. Те же, кто пытался вообще не чувствовать, с каждым пациентом становились все более циничными. На самом деле и те, и другие на всех парах мчались к эмоциональному выгоранию…>1
2.Позиция, ориентированная на пациента. Врач представляет себя пациентом, ощущает переживания пациента (а не представляет себя самим собой, переживающим переживания пациента). Именно этот феномен определяется термином «эмпатия».
Приходится признать, что данный подход более сложный. Он требует от врача проявить интерес к пациенту и контексту его жизни, гибкости и способности регулировать свои эмоции. Однако сложность вполне компенсируется преимуществами: позволяет избежать ложных предположений о пациенте, а также врачебного стресса и рисков выгорания.
Как правильно проявлять эмпатию?
Модель эмпатии была описана в 1996 году [11]. Для ее представления был выбран акроним CARE – забота:
• Comfort – комфорт
Чтобы построить доверительные отношения с пациентом, врач должен быть готов обсуждать эмоциональные аспекты и другие сложные темы. Врачу важно выяснить опасения и тревоги пациентов и обсудить их. В ходе приема может возникнуть необходимость обсудить самые разные, в том числе весьма деликатные темы: различные аспекты семейных взаимоотношений, домашнее насилие, тяжелый диагноз, плохой прогноз или смерть. Врачу нужно создать комфортную атмосферу для обсуждения подобных тем, показать, что он не боится этого разговора и не откладывает его.
Уместным началом обсуждения может стать вводная фраза: «Я бы хотела затронуть некоторые деликатные темы, если позволите. Нам не обязательно обсуждать это прямо сейчас. Я бы хотела поговорить о ваших взаимоотношениях с мужем…» (пауза!).
Во время паузы врачу важно отслеживать сигналы пациента. Пациент может подать вербальный сигнал, например, сказать: «Хорошо» или «Давайте не сегодня». Однако чаще пациенты подают невербальные сигналы: сигналы согласия на разговор (пациент кивает, подается вперед) или несогласия (пациент отворачивается, сжимается, отодвигается от врача).
Врачу не следует настаивать на продолжении обсуждения в случае, если пациент подает сигналы несогласия: это огромный удар по доверию между врачом и пациентом. Получив сигналы несогласия, врачу следует еще раз объяснить, почему подобный разговор важен (например: «Я хотела обсудить эту тему, чтобы лучше спланировать, кто сможет поддержать вас во время химиотерапии») и почему его стоит начинать именно сейчас (например: «Такая поддержка потребуется вам уже совсем скоро»). Если в деликатном разговоре нет острой необходимости, и пациент явно хотел бы избежать его, врачу не стоит настаивать.
• Acceptance – принятие
Врач признает, понимает и принимает чувства пациента в отношении болезни и терапии, даже если эти чувства являются неуместными или контрпродуктивными. Это не означает, что врач согласен с этими чувствами. Эмпатия – значит, врач не будет сердиться, обижаться или отвергать пациента, несмотря ни на какие его чувства. Оптимальным ответом на любые признания пациента является сдержанный комментарий: «Понимаю…»
• Responsiveness – отзывчивость
Включает в себя понимание эмоций пациента, в том числе их неочевидные проявления (например, только невербальные).
На вербальном уровне проявлениями эмпатии являются уважительные комментарии: «Понимаю вас», «Понимаю, вы сейчас удивлены и напуганы», «Мне жаль, что вам пришлось столкнуться с такими сложностями в диагностике» и т. п.
На невербальном уровне проявление эмпатии это – зрительный контакт, кивки головой, «угу-ага»-реакция, наклон тела вперед к пациенту.
• Empathy – сочувствие
Сочувствие – это всегда действие: адекватная реакция врача, выраженная вербально и невербально. Реагирование с сочувствием, как правило, наиболее эффективный способ справиться с эмоциями пациента.
Некоторые врачи, стараясь продемонстрировать сочувствие, говорят пациенту: «Представляю, каково вам». Однако данная фраза не всегда уместна. На самом деле, врач не представляет, что думает и чувствует пациент. Даже если врач перенес аналогичное заболевание, он располагает только собственным опытом, который может отличаться от опыта пациента.
Уместными фразами для выражения сочувствия могут быть:
• пауза – не торопить пациента, дать время на эмоции;
• физический контакт (дотронуться до руки пациента, обнять пациента) – только если это уместно;
• номинирование (называние) эмоций: «Полагаю, вы расстроены и обескуражены»;
• искреннее признание: «Не представляю, каково вам сейчас»;
• выражение намерений: «Я бы очень хотел поддержать вас наилучшим образом. Как я могу это сделать?»
1Использован фрагмент статьи K. Kim. To Feel or Not to Feel: Empathy and Physician Burnout. Academic Psychiatry (2018) 42:157–158.
