Знать, помнить, учитывать

Искусство не навредить больному

Казалось бы, завет Гиппократа «Non nocere» («Не навреди») настолько понятен и прост, что для его выполнения не требуется никакого искусства. В самом деле, чего здесь мудрить? Будь аккуратным и внимательным, соблюдай асептику и антисептику, используй только общепринятые лекарства и притом в обычных дозах, не применяй сомнительные или непроверенные методы лечения и т. д. Напротив, выражение «искусный врач» не удивляет и привычно. Оно подразумевает, что, помимо медицины как науки, существует также искусство врачевания. Заключается оно в умении наилучшим образом применить научные знания не к больному вообще, а к тому, кто именно сейчас просит у нас помощи.

И все-таки призыв «не навреди» означает нечто большее, чем рутинное выполнение упомянутых прописных истин. О хирурге иногда говорят: «У него легкая рука». Что это значит? Уж точно не то, что он умеет делать труднейшие операции. Просто мы хотим сказать, что у этого врача до удивления мало осложнений как во время, так и после операций. А с точки зрения пациента это значит, что если его будет оперировать именно такой хирург, то операция окажется не только успешной, но и пройдет «гладко», то есть неудобства или страдания, неизбежно связанные с операцией, будут сведены к минимуму. Выходит, «легкая рука» есть какой-то особый талант, особое искусство. В рамках хирургии это искусство, наверное, включает в себя, в первую очередь, умение оперировать деликатно, не травмируя ткани. Но ведь, помимо этого, хирург всякий раз должен выбрать и величину разреза, и наилучшее место для него, и размер оперативного вмешательства, и степень его радикальности – и все это, исходя из конкретных особенностей пациента. Именно гармоничное, умелое выполнение всех этих условий оберегает больного от возможных опасностей. Очевидно, такой врач владеет искусством не навредить больному.

Статистическая ловушка

Наибольшей опасностью для пациента является, конечно, недостаток у врача знаний и, особенно, опыта. Но это лишь необходимое предварительное условие, вроде соблюдения асептики при любой операции. Увы, даже большие знания не обязательно гарантируют защиту от причинения ущерба. Нередко вредит непомерное рвение, желание сразу же и во что бы то ни стало применить свои знания в полном объеме. Это создает своеобразные шоры, и тогда врач видит лишь свое поле деятельности, а не живого человека.

У одного из моих пациентов был давний и тяжелый хронический бронхит и эмфизема легких. В последнее время у него возникла катаракта, и он перестал видеть одним глазом. Опытный офтальмолог порекомендовал операцию. Пациент обратился ко мне за советом. Большинство моих подопечных – пожилые люди, и потому многим из них уже удаляли катаракты.

Эту операцию делают очень часто, и результаты обычно хорошие. Но среди моих двадцати или тридцати больных у двоих возникли серьезные осложнения и длительные боли.

Поэтому я решил для себя, что операцию не стоит делать просто потому, что обнаружена катаракта. Риск оправдан лишь в том случае, когда снижение зрения инвалидизирует больного (не может читать, трудно ходить), или, как теперь говорят, ухудшает «качество жизни».

При расспросе выяснилось, что другим глазом пациент пока видит хорошо, без труда читает газету, смотрит телевизор. С другой стороны, надсадное дыхание и частый кашель из-за хронического бронхита и эмфиземы могут вызвать резкие колебания внутриглазного давления и потому способствовать возникновению осложнений в послеоперационный период. Итак, риск увеличен, а что пациент выиграет сейчас? Я посоветовал пока воздержаться и прибегнуть к операции, только когда он не сможет читать вторым глазом. Однако энтузиазм и настойчивость офтальмолога возобладали…

Пациент пришел ко мне снова через полгода, перенеся уже три (!) операции, которые ему были вынуждены сделать из-за возникших осложнений. Он был в отчаянии и рассказал, что ему предлагают еще одну, четвертую операцию, которая, может быть, избавит его наконец от невыносимых болей…

В наш век неслыханного прогресса медицины легко поддаться иллюзии, что хирургия стала всемогущей и совершенно безопасной. Это заблуждение. Допустим, нам сообщают, что при такой-то операции смертность снизилась до 0,1%, то есть в 999 случаях из тысячи исход благоприятный. Но ведь статистика основана на допущении, что все пациенты одинаковы: только в таком случае их можно складывать, вычислять проценты и совершать другие математические действия. На самом же деле у каждого больного есть свои важные особенности: один молод и крепок, другой страдает диабетом, третий перенес в прошлом инфаркт миокарда. Поэтому результаты операции просто не могут быть одинаковыми у всех. Возможно, что и в самом деле у большинства, скажем, у 900 человек из тысячи, послеоперационный период прошел гладко; еще у пятидесяти наблюдались незначительные осложнения, у сорока осложнения были серьезными, но не опасными; девять человек удалось спасти с большим трудом, и какое-то время они буквально находились между жизнью и смертью. Скончался только один из тысячи, так что, и вправду, смертность очень мала. Но если бы нам было дано знать результаты каждой отдельной операции уже заранее, то для этого одного больного вероятность неблагоприятного исхода равнялась бы не 0,1%, а 100%, а для тех девяти человек, которые чуть было не погибли, эта вероятность была бы 50%!

Стало быть, у каждого пациента свои собственные шансы, и они могут сильно отличаться от среднего показателя для большой группы лиц. Средний показатель очень важен для общей ориентировки. Но наш-то больной хочет знать совсем другое – каковы его личные шансы, повезет или нет ему? К сожалению, при всех наших знаниях мы не можем гарантировать, что он обязательно окажется в группе счастливчиков. Что же сказать именно ему, а не среднестатистическому больному? Как не ошибиться, как дать наилучший совет?

Со всей ответственностью

Чтобы поставить индивидуальный прогноз, недостаточно статистики и книжных знаний. Необходимо увидеть пациента целиком, принять во внимание как его сильные, так и слабые стороны. Вот здесь и начинается искусство не навредить. Чтобы сделать хотя бы первые шаги в этом искусстве, надо всегда стремиться увидеть все проблемы больного и пытаться сделать их как бы своими собственными. Ведь послать человека на операцию – совсем не то, что послать пробирку с кровью на анализ в лабораторию. Надо постоянно воспитывать в себе чувство личной ответственности за доверившегося нам пациента. Вот тогда врач становится по-настоящему заботлив и осмотрителен. Тогда и решения его будут наилучшими из возможных.

Нередки ситуации, когда возможны два противоположных решения, и оба резонны

Здесь мы подходим к вопросу о врачебной ответственности. У нее есть два стимула: юридический и моральный. Я вспоминаю, как нам, еще молодым студентам, преподаватели часто повторяли: «Поступайте всегда так, как будто бы рядом с вами стоит прокурор!» Действительно, опасение, что твой неверный шаг может повлечь за собой судебное наказание, потерю работы, осуждение товарищей, недоверие пациентов – все это заставляет врача стараться не причинить вреда. Но если врач осторожен только потому, что боится наказания, это значит, что в первую очередь он заботится не о благе больного, а о том, как бы не навредить самому себе. В основе такой осторожности лежит равнодушие к пациентам. Они для него вроде просителей для аккуратного чиновника: тот рассматривает их конкретные просьбы, но, в сущности, ему нет дела до всех остальных жизненных проблем этих людей. Многие действия такого врача будут, безусловно, правильными. Но ему еще очень далеко до искусства не вредить. Ведь оно заключается не в механическом соблюдении правил и запретов; необходимым условием является творческое, личное действие.

Нередко бывают ситуации, когда возможны два противоположных решения, причем оба имеют свой резон. Но одно из этих решений требует от врача больше ответственности и более чревато личными неприятностями. Естественно, что равнодушный врач предпочтет вариант, более удобный лично для него, хотя, возможно, лучше было бы поступить по-другому. Кстати, это вовсе не значит, что такой врач должен обязательно быть перестраховщиком или менее активным. Например, формально при данном заболевании показано оперативное или какое-то другое небезопасное лечение, и врач рекомендует его не задумываясь, ибо он поступил как все! Никто не осудит, если результат окажется неудовлетворительным: ведь при каждом вмешательстве иногда бывают осложнения! Гораздо большего мужества может потребовать решение воздержаться, если врач, взвесив все «за» и «против», приходит к выводу, что отказ от рекомендуемого обычно лечения менее опасен для данного пациента, чем само лечение. Ясно, что такое решение будет легче осуждать, если в дальнейшем окажется, что доктор ошибся. Чтобы принять такое трудное решение, надо иметь развитое чувство моральной ответственности за человека, доверившегося тебе, надо поставить его интересы выше своих и думать не о том, как бы не навредить себе самому, а о том, как бы не навредить пациенту.

Под моим попечением уже многие годы находится больной Л. Ему сейчас 77 лет. По поводу ишемической болезни он два года назад перенес шунтирование венечных артерий сердца. Вдобавок он какой-то рыхлый, тучный и выглядит старше своих лет. Недавно он в тревоге пришел ко мне за советом. Специалист-уролог диагностировал у него аденому предстательной железы и повторно, настойчиво рекомендовал операцию. При расспросе оказалось, что больной встает ночью помочиться всего один-два раза, а то и не просыпается до самого утра; никаких неприятных ощущений при мочеиспускании он не испытывает. При пальпации над лобком мочевой пузырь не прощупывался, да и при ультразвуковом исследовании не было остаточной мочи. Легко представить себе ход рассуждений уролога. В настоящее время больной находится в относительно благополучном состоянии, и потому риск аденомэктомии невелик; с другой стороны, если сейчас воздержаться, то как бы потом не пришлось делать операцию в гораздо более тяжелых условиях (еще более преклонный возраст, вероятность новых сердечно-сосудистых эпизодов). Если операцию сделать сейчас, и она окажется благоприятной, все будут довольны. В случае же неудачи доктор сможет сослаться на статистику: никто ведь и не гарантирует стопроцентный успех; кроме того, больной был обо всем информирован и дал письменное согласие на операцию. С юридической точки зрения такая позиция безопасна и надежна. Но если доктор испытывает моральную ответственность за больного, если он делает его интересы как бы своими собственными, то в случае неудачи он горько упрекнет себя: во имя чего я подверг своего пациента опасности? Разве операция была так уж настоятельно необходима? Ведь аденома предстательной железы – заболевание хроническое, протекает очень медленно, не всегда прогрессирует и лишь иногда вызывает полную закупорку уретры.

Умеренные симптомы простатизма наблюдаются практически у всех пожилых мужчин, но операция по-настоящему нужна только в редких случаях. Большинство спокойно доживает свой век, так и не испытав острой задержки мочи, не имея перерастянутого мочевого пузыря и хронической инфекции мочевых путей. Взвесив все «за» и «против», я решил, что для моего пациента лучше в настоящее время воздержаться от операции. Чтобы ободрить его, я сказал, что главная причина такого решения не в том, что его общее состояние слишком плохое, а в том, что его болезнь не столь уж серьезна, и что шансов на ее резкое ухудшение в будущем не так уж и много. Пациент ушел от меня успокоенный, но сам я потом еще долго размышлял и тревожился: быть может, все-таки прав специалист-уролог, а я, как терапевт, уж слишком осторожен? Мои сомнения прекратились только через несколько месяцев: больной рассказал мне, что он поехал в столицу, обратился там частным образом к очень известному профессору – урологу, и тот также высказался против операции. С тех пор прошло уже семь лет, а состояние Л. остается стабильным.

Невидимое оружие

Вред можно причинить не только действием, но и словом. Вот невыдуманный случай из практики. Врач-пенсионер 73 лет уже перенес несколько серьезных операций: шунтирование венечных артерий сердца, двустороннее шунтирование сонных артерий. В последнее время возникла новая проблема: он почти не может ходить из-за тяжелого артроза тазобедренных суставов, и ортопед настоятельно рекомендует пластику тазобедренного сустава. Естественно, больного предварительно посылают на консультацию к кардиологу. Тот добросовестно обследует пациента самыми современными методами с целью выяснить, не навредит ли ему предполагаемая операция, не окажется ли она слишком опасной из-за сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы. В своем официальном заключении он пишет, что «в настоящее время не обнаружены признаки сердечной недостаточности и ишемии миокарда, и потому нет прямых противопоказаний для операции на тазобедренном суставе, но оперативный риск в данном случае значительно больше обычного».

Врач должен всегда ставить себя на место пациента, примеряя его боль на себя

Все это правильно и очень важно для хирурга. Но ведь перед кардиологом живой человек, да еще доктор в прошлом, и он хочет сам услышать мнение специалиста. Это естественно, и кардиолог дружески, доверительно говорит ему, как коллеге: «Ну, что ж, может, Вы и выдержите эту операцию…» Формально он прав. Во всяком случае сказал правду, то есть сделал то, что многие теперь считают важнейшим условием успешной врачебной работы. И ведь он наверняка знает лозунг «не навреди». Именно поэтому, проводя пробу с физической нагрузкой, он бдительно следит за состоянием своего подопечного и немедленно прекращает ее при появлении болей, одышки или аритмии сердца, то есть он вроде бы следует завету Гиппократа. Но его слова обнаруживают такое непонимание человеческой психологии, такую черствость души, что невольно диву даешься. Неужели он не догадывается, что такие слова лишают больного надежды и повергают его в уныние? А ведь исход любой операции зависит не только от состояния сердца, легких или печени, но и от мужества пациента, его бодрости и воли к жизни. Охотно допускаю, что этот кардиолог является специалистом самого высокого класса и его экспертные заключения очень надежны. Но вряд ли про такого врача можно сказать, что ему ведомо искусство не вредить больному… Иногда произведение художника отличается от неуклюжей кустарной работы всего лишь мелкими деталями, но именно они оказываются решающими. Пациенту можно сказать: «Дорогой коллега, ведь Вы сами понимаете, что Ваш стакан уже наполовину пуст», а можно сказать: «Ничего, все-таки у нас с Вами еще осталась половина стакана!» Вроде бы одно и то же, но психологическое, а значит и врачебное воздействие совершенно разное.

Дорогого стоит

Итак, искусство не навредить больному требует от врача не только профессиональных знаний. Надо, чтобы он всякий раз ставил себя на место своего пациента и принимал близко к сердцу все его проблемы. Но тогда среди прочего следует подумать и о кошельке человека, доверившегося нам. Это далеко не пустяк. Кто чаще всего болеет? Старики и пенсионеры, которые и так уже вынуждены экономить на всем. Впрочем, и для человека в расцвете лет даже временная нетрудоспособность нередко создает денежные трудности. Стало быть, составляя план лечения, надо не только вспомнить фармакологию, но и подумать, сколько стоят лекарства, которые можно применить в данном случае.

Изобилие современного рынка лекарств поражает воображение. Как только одной фармацевтической фирме удается создать лекарственное вещество с совершенно новым механизмом действия, другие фирмы немедленно начинают выпускать похожие средства, которые отличаются от первоначального лишь настолько, чтобы их можно было запатентовать.

Естественно, каждая фирма рекламирует свою продукцию. Она щедро финансирует клинические исследования в надежде убедить врачей, что ее препарат лучше, чем аналогичное средство, выпускаемое конкурентом. Почти в каждом номере любого медицинского журнала публикуются результаты таких сравнительных исследований. Они используют массовые наблюдения, применяют плацебо, двойной слепой опыт, обрабатывают материал изощренными статистическими методами. Все это создает впечатление необычайной надежности и объективности. Главный вывод обычно состоит в том, что новое средство предпочтительнее старого. Пусть преимущество это составляет всего несколько процентов, но «разница статистически достоверна»! Проще говоря, нам сообщают, что это новое лекарство чуть-чуть лучше, чем прежнее. Не буду спорить. Более того, я с удовольствием заменю в своей врачебной практике старое лекарство на это новое. Но пусть мне сообщат среди прочего, что новое лекарство не только чуть-чуть лучше, но что оно и дороже прежнего тоже лишь чуть-чуть.

Увы, нередко больного заставляют платить за новое лекарство в два-три раза больше, чем за аналогичное старое, хотя реальное преимущество (если оно вообще имеется) составляет всего несколько процентов. Вот несколько примеров.

Уже многие годы мы широко используем противовоспалительное и обезболивающее средство ибуфен (ибупрофен, артофен, пропионовая кислота). На десять дней лечения обычно требуется 30 таблеток по 400 мг, за что член больничной кассы должен заплатить 11 шекелей. Недавно появилось новое лекарство для тех же целей – адвил. Как явствует из прилагаемой инструкции, это тот же самый ибупрофен, только в жидком виде, и расфасован он в красивые зеленые капсулки. Несмотря на то, что в каждой капсуле содержится всего 200 мг ибупрофена, то есть в два раза меньше, коробочка с двадцатью капсулами стоит 26 шекелей. Значит, чтобы десять дней принимать это лекарство в стандартной дозе по 400 мг трижды в день, больной должен заплатить не 11 шекелей, а 78 шекелей, в семь раз больше!

Другой пример. Тридцать таблеток снотворного лориван (лоразепам, ативан) стоят всего 7 шекелей, а тридцать таблеток другого снотворного бондормин (бротизолам, лендормин) из той же самой химической группы бензодиазепинов стоят 33 шекеля, то есть почти в пять раз дороже. Невозможно представить, что бондормин в пять раз лучше лоривана. За что же тогда платит пациент? Не спорю, если новое лекарство увеличивает шансы на спасение от смертельно опасной болезни пусть всего на несколько процентов по сравнению с прежним, его применение будет оправдано, невзирая на высокую цену. Но ведь таких лекарств очень мало. В громадном большинстве случаев у врача есть возможность выбирать из целого ряда медикаментов примерно одинаковой эффективности. Конечно, каждое из них имеет свои особенности: одно действует быстрее, другое – более длительно, третье как будто дает меньше осложнений и т. д. Но эти различия, как правило, не столь велики, чтобы объяснить громадный разброс в ценах. При этом совсем не обязательно, что самое дорогое лекарство является действительно самым лучшим. Многие лекарства быстро сходят со сцены, несмотря на самую лестную аттестацию в научных статьях.

Так, в первую половину ХХ века самым сильным средством для лечения сердечной недостаточности считался дигиталис (наперстянка). Сначала использовали просто порошок из листьев этого растения, затем стали применять отвары и спиртовые настойки. Потом появились еще более активные экстракты, свободные от балластных веществ, и, наконец, врачам были предложены в чистом кристаллическом виде гликозиды дигоксин и дигитоксин – действующее начало наперстянки. Кроме того, оказалось, что в некоторых других растениях (строфант, адонис, ландыш, олеандр и др.) есть вещества, похожие на гликозиды наперстянки как по химическому строению, так и по их лечебному действию на сердце. Поэтому в популярнейшем справочнике М. Д. Машковского «Лекарственные средства», вышедшем в 1972 году седьмым изданием, в главе «Сердечные гликозиды» были подробные сведения о 39 (!) таких лекарствах. Вот этот поучительный список: Pulvis foliorum Digitalis; Infusum fol. Digitalis; Extractum Digitalis siccum; Digitoxin; Gitalen; Cordigit; Digoxin; Celanid; Abicin; Acetyldigitoxin; Lantosid; Dilanisid; Digalen Neo; Satiturani; Succudifer; Digicilenum; Digicil; Inf. Herbae Adonidis vernalis; Extr. Adonidis vernalis siccum; Adonisidum; Adonisidum siccum; Cordiasidum; Strophantin; Tinct. Strophanti; Tinct. Convallariae majalis; Extr. Convallariae sicc.; Convallotoxin; Corglycon; Erysimin; Erysimosid; Cardiovalen; Cymarin; Olitorisid; Neriolin; Cornerin; Periplocin; Gomphotin; Corelborin. Надо особо подчеркнуть, что среди этих названий нет синонимов: каждое из них обозначает отдельный препарат с индивидуальной химической и фармакологической характеристикой! Каждое из этих лекарств, несомненно, обладало кардиотонической активностью: об этом свидетельствовали соответствующие экспериментальные и клинические исследования. Каждое из них имело среди врачей своих сторонников, и потому все они продавались в аптеках в одно и то же время. Но прошли годы, и что осталось от этого головокружительного изобилия? Только одно средство – дигоксин!

Нет сомнения, что такой же «естественный отбор» постепенно произойдет среди столь многочисленных ныне бета-блокаторов, кальциевых блокаторов, статинов и прочих новейших лекарств, которые не устает обрушивать на врачей фармацевтическая промышленность. Так стоит ли, сломя голову, тотчас прописывать больному самое новейшее средство только потому, что его расхвалили в последнем номере медицинского журнала? Лучше подождать результатов других исследований, а еще лучше пока справиться в аптеке, сколько стоит это новое лекарство.