Автор:
Юлия Анатольевна Филяева,
врач акушер-гинеколог, к.м.н.
Прегравидарная подготовка: как планировать беременность
Принято говорить, что подготовка к беременности помогает «избежать проблем с вынашиванием, снизить риск возникновения врожденных пороков развития ребенка». А мы говорим так: «Подготовка к беременности помогает узнать заранее, есть ли какие-то состояния в организме, которые можно и нужно скорректировать или учесть. Это создаст максимально благоприятные условия для вынашивания беременности, сделает процесс физиологическим и спокойным, обеспечит здоровье маме и малышу».
В идеале готовиться к беременности должны оба партнера. Женщины –у акушера-гинеколога, мужчины – у уролога-андролога. Данная статья составлена как беседа с пациентами, которые пришли на прием по подготовке к беременности.
Сначала обсудим, планирование беременности – это хорошо или не очень? Ребенок – это проект?
Цитируем наших пациентов
Мы планируем беременность через несколько лет
Прегравидарная подготовка для таких пар – надежная контрацепция, если они не рассматривают аборт в качестве варианта.
Контрацепция – способ планирования беременности, способ восстановления между беременностями, профилактика прерывания неплановой беременности.
Иначе может получиться родительство «there is no other option» – «у нас просто не было другого варианта».
Надо рожать
Что значит «надо рожать»?
•«Пришло время – надо рожать». «Что-то мне все надоело, наверное, надо рожать».
Такая позиция означает закрытие эмоциональных дыр – другие потребности, неудовлетворенность, нереализованность.
Разумное решение для таких пар – работа с психологом. Иначе опять может получиться родительство «there is no other option».
•Врач сказал: «У вас диагноз – миома, киста, ФКМ и пр. Вам надо быстрее рожать».
Разумное решение – найти другого врача, который поможет справиться с этими диагнозами и подготовит к желанной беременности! Этот врач – пусть рожает, если ему надо.
Иначе опять проиграется сценарий «there is no other option».
•Врач сказал: «У вас возраст, снижен запас яйцеклеток – вам надо быстрее рожать».
Возраст и запас яйцеклеток – важная информация, которая ниобходима, чтобы все взвесить и принять правильное решение. Для этого необходимо сдать АМГ и сделать УЗИ – это поможет изучить репродуктивный запас и сделать все для сохранения возможности родительства, привлекая высокие технологии.
Что влияет на снижнеие запас яйцеклеток? Наследственность, операции на яичниках, эндометриоз, возраст, онкология, химио- и лучевая терапия. Есть лирешние? Да! Криоконсервация яйцеклеток, спермы или эмбрионов – это отложенное родительство по медицинским показаниям (перед лечением заболеваний, которые, возможно, приведут к потере запаса клеток) или отложенное родителсьство по собственному выбору.
Пары часто интересуются таким понятием как вероятность зачатия сейчас и в случае отложенного родительства. Вероятность зачатия остается относительно стабильной от цикла к циклу у конкретных индивидуумов, но в первые 3 месяца незащищенного полового акта является самой высокой и постепенно снижается. В течение первых 6 месяцев беременность наступает примерно у 80% супружеских пар. Способность к зачатию снижается с возрастом как у мужчин, так и у женщин, но у женщин влияние возраста более выражено. Способность к зачатию снижается почти в 2 раза у женщин в возрасте после 30 лет по сравнению с женщинами 20 лет и значительно уменьшается после 35 лет. Параметры спермы также ухудшаются после 35 лет, но способность к зачатию, вероятно, остается высокой до 50 лет. Необходимо помнить и о вероятности вынашивания. Основываясь на компьютерной имитационной модели фертильности, которая включала данные о вероятности возрастной потери беременности после зачатия, пары должны начать пытаться забеременеть, когда партнеру-женщине будет 31 год или меньше, чтобы иметь шанс по крайней мере на 90% реализовать семью с двумя детьми. Если ЭКО не является вариантом – не позднее 27 лет. Чтобы создать семью с одним ребенком, супружеские пары должны начать пытаться сделать это до 32 лет или до 35 лет, если ЭКО является одним из вариантов (Habbema et al., 2015). Если пары по каким-то причинам откладывают беременность (надо все вылечить, надо все заработать, надо все купить, надо везде побывать), мы советуем: «Задумайтесь, почему вы это делаете, это действительно объективные обстоятельства или есть более глубокие внутренние причины». И рекомендуем посетить психолога.
Конечно, приятно видеть пару, в которой и мужчина и женщина хотят, мечтают стать родителями. Но часто бывают и такие ситуации: женщина хочет рожать сейчас и от этого мужчины, а мужчина – нет; или мужчина хочет, чтобы женщина забеременела, а женщина – нет. Конечно, и в этих случаях нужна консультация психолога. .
Мы захотели стать родителями и пришли на прием, чтобы обследоваться и подготовиться
Вот вариант, который чаще всего называют «планирование беременности и прегравидарная подготовка». Children should be born when man and woman have a great desire to have a baby and not because there is no other option or you think you have to. То есть мужчина и женщина хотят стать родителями не от «дефицита» эмоций, событий, реализованности и т. д. У пары «избыток» энергии, чувств, любви и т. д. И это их основной ресурс! Не деньги, и даже не здоровье, а огромное желание, непреодолимая потребность в родительстве и любви.
Иногда женщина планирует беременность одна, используя мужчину как биологического отца своего ребенка или обращаясь к банку спермы
И тогда мы даем такой совет: «Если ваше решение горячее – не откладывайте! И пусть вам одновременно предложили повышение на работе, пусть вы переехали с мужем в другой город, пусть вы только пошли учиться на второе образование – не бойтесь! Соглашайтесь! И все получится!»
Частый случай
Желанные беременности бывают и неосознанными, случайно наступившими, но действительно желанными.
В этом есть небольшой минус – никакой подготовки пара не проходит (40% желанных беременностей наступает незапланированно, всего 10% пар обращается за прегравидарной подготовкой). В этой ситуации велика роль как государства, так и врачей. Встречали ли вы вдоль российских дорог билборды с призывом принимать фолиевую кислоту? У нас это звучит так: «Женщина, планирующая беременность, должна принимать фолиевую кислоту». В других странах мира: «Женщина, которая может стать беременной, должна принимать фолиевую кислоту». Почувствуйте разницу.
Рекомендации пациенткам:
• Если не планируете беременность активно, но и не предохраняетесь, остерегайтесь вредных воздействий. На приеме у врача ЛЮБОЙ специальности расскажите, в какой вы фазе цикла, когда были ПМ и как они прошли. Это защитит вас от вредных для беременности назначений, врач найдет замену препаратов.
• Если наступила внеплановая, но желанная беременность:
– начинайте принимать фолиевую кислоту,
– как можно скорее запишитесь к врачу.
Не упустите нужного, избегайте лишнего
Главное в прегравидарной подготовке, как и в любой профилактической медицине (а задача прегравидарной подготовки – именно профилактика), – не искать и не найти «лишнего», не сотворить из пары, готовящейся к волшебному процессу беременности, «пациентов с болезнями». С другой стороны, необходимо все учесть, оценить ситуацию, сделать выводы и прогнозы. И все это – с минимальными затратами, как финансовыми, так и организационными. Лучше прибережем бюджет семьи на красивую коляску!
Так что же делать обязательно, что желательно, а в чем нет никакой необходимости, даже если это включено в популярные в коммерческой медицине «Программы обследования перед планированием беременности»?
При правильном подходе и организации прегравидарная подготовка может уложиться всего в два (!) визита.
Начать подготовку оптимально за 3 месяца. Этого времени достаточно, чтобы пройти обследование, скорректировать выявленные моменты, обеспечить организм нужными витаминами и минералами, настроиться на нужный лад.
Первый визит – консультация у врача акушера-гинеколога. Состоит из двух этапов: собора анамнеза (подробная беседа об истории репродуктивного и общего здоровья, а также здоровья кровных родственников, то есть о наследственности. Надеемся, что врач-андролог будет столь же внимателен к супругу) и профитлактчесокго осмора. Профилактический осмотр. Этот этап еще называют скрининг или check up. Он рекомендован любой женщине раз в год (пусть даже она пришла за «справкой в бассейн»). Задача – исключить инфекционные и онкологические процессы в организме. А также оценить значимые общетерапевтические моменты.
Второй визит – консультация по результатам обследований, когда врача дает парам конетркетные рекомендации (см. «Памятку пациенту»).
В следующих статьях мы расскажем о подготовке к беременности пациентов групп риска по инфекционному, эндокринному, тромбофилическому факторам. А также о подготовке к беременности пар с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом.
Напутствие пациентке
Каким же должен быть врач, который пройдет рядом с вами этот период жизни? Каждому нужно свое. Кому-то – громкое имя, кому-то – доброжелательность и контактность, возможность поделиться переживаниями, задать вопросы. Кому-то – адепт доказательной медицины.
Совет – ищите грамотного современного специалиста, открытого к вашим индивидуальным потребностям и вашему выбору, не осуждающего ваши индивидуальные предпочтения, возможно, идущие вразрез с классической медициной.
И еще раз – мужчина – равноправный участник процесса. Часто женщина говорит, что она хочет «провериться», а потом решать, что делать – обсуждать с партнером и т. д. Равно необходимо, чтобы в команде был врач уролог-андролог и другие специалисты.
Общее и репродуктивное здоровье партнера (возраст, вес, либидо и потенция, наследственность, детские болезни (эпидемический паротит, крипторхизм)), рекомендации по образу жизни (не общие слова – не пить, не курить – а персональные рекомендации) – важны!
В 1992 году доктором Ховардом Берном (H. Bern) впервые была выдвинута концепция «хрупкого плода». Суть ее в том, что репродуктивные клетки будущего ребенка формируются еще во время его пребывания в утробе матери, и именно они определяют, какими будут потомки этого еще не рожденного младенца.
Что нужно знать здоровым парам о подготовке к беременности
Профилактический осмотр
Включает:
• УЗИ органов малого таза на 5–7 день цикла (при планировании беременности можно сделать УЗИ и во вторую фазу цикла, чтобы оценить готовность матки и яичников к беременности, так как именно середина второй фазы цикла (за 5–7 дней до ожидаемой менструации) является периодом начала имплантации – погружения оплодотворенной яйцеклетки в толщу эндометрия).
• Осмотр или УЗИ молочных желез.
• Цитология шейки матки (РАР-тест) + ВПЧ высокого онкогенного риска (ПЦР).
• Инфекционный скрининг:
– ПЦР (Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalis);
– исследование мазка, окрашенного по Граму;
– микробный пейзаж НПО (фемофлор, флороценоз);
– сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С;
– IgG Rubella, прививка от краснухи при необходимости (с надежной контрацепцией в течение 3 месяцев), последующий контроль иммунитета;
– IgG к Chlamydia trachomatis (прогноз проходимости маточных труб).
• Соматический скрининг:
– измерение АД, ИМТ, ОТ;
– ТТГ, глюкоза крови, ферритин, витамин Д;
– коррекция терапии имеющихся или выявленных хронических заболеваний (АГ, эпилепсия, депрессия и т. д.) с учетом тератогенных рисков лекарственных средств;
– ЛОР, стоматолог, косметолог, рентген, МРТ и т.д. – выполнить все необходимое и запланированное до беременности.
• Сезонные прививки.
Общие рекомендации
Нам представляется, что не стоит тратить время на простые и понятные вещи, которые будет соблюдать любой здравомыслящий человек. Не употреблять излишнее количество алкоголя, наркотики, спать по ночам и прочее. Также мы не пытаемся сделать из наших пациентов «идеальных людей», которые в один момент перестанут много работать, начнут есть все приготовленное только на пару, бросят курить и распрощаются с бокалом вина за ужином с друзьями.
Не считаем, что в прегравидарном периоде резкие перемены образа жизни и лишение себя удовольствий способствуют более благоприятному течению беременности. Наша главная рекомендация – в добрый путь, любите друг друга и будьте активны и счастливы; и приходите к нам с положительным тестом на беременность! А главное, не переживайте, если беременность не наступила с первого, второго, третьего и так далее цикла. Если женщина моложе 35 лет, то шансы наступления беременности велики в течение всего первого (и даже второго) года. Так что живем и радуемся. Для женщины в возрасте старше 35 лет этот период составляет 6 месяцев. Если беременность не наступает в эти периоды, то приступаем к активной тактике. До этого – доверимся природе! Однако есть пары, которые хотят «контролировать ситуацию» и знать о процессе зачатия как можно больше. Специиально для них пункт «дополнительная информация».
Витамины и микроэлементы
• Первое и абсолютно необходимое – прием препаратов фолиевой кислоты (эта рекомендация едина во всех странах мира). Желательно, чтобы к моменту беременности время приема фолатов составляло 1–3 месяца. Вывод – готовиться к беременности надо за 1–3 месяца до «старта».
• Фолаты (препараты фолиевой кислоты) играют огромную роль в благополучии беременности и здоровье ребенка: они являются важными участниками считывания и передачи генетической информации, а следовательно, профилактируют врожденные пороки развития плода. Также они влияют на здоровье сосудов «детского места» – плаценты, снижая концентрацию гомоцистеина в крови. В идеале – принимать фолаты в виде метафолина – вещества, которое не подвергается изменениям в организме человека. Но при отсутствии такой возможности можно принимать и фолиевую кислоту. Доза фолатов – 400–800 мкг.
• Также мы рекомендуем принимать препараты йода в дозе 200 мкг женщинам из йододефицитных регионов нашей страны.
• При выявленном недостатке витамина Д – лечебные или профилактические дозы витамина Д.
• При выявленном дефиците запасов железа – прием препаратов железа.
Дополнительная информация
• Вероятность зачатия максимальна при частоте половых актов 3–4 раза в неделю. У мужчин с нормальным качеством спермы, ее концентрация и подвижность остаются нормальными даже при ежедневной эякуляции. Интервалы воздержания более 5 дней могут отрицательно влиять на количество сперматозоидов.
• Половые акты каждые 1–2 дня позволяют добиться самых высоких показателей зачатия, однако менее частые половые акты (каждые 2–3 дня) дают почти эквивалентные результаты.
• Нет доказательств того, что положение тела во время полового акта и после него влияет на вероятность зачатия.
• Наиболее оптимальное время для зачатия – день овуляции и 2–3 дня до овуляции. День овуляции можно определить по мочевому тесту, который основан на определении пика лютеинизирующего гормона (ЛГ) и становится положительным за 1–2 дня до овуляции.
• Оптимальное время зачатия соответствует 6-дневному интервалу, включая день овуляции, и коррелирует с объемом и характером цервикальной слизи; определение оптимального интервала зачатия наиболее актуально для супружеских пар с редкими половыми актами.
• Использование интимных лубрикантов на водной, масляной или силиконовой основе ухудшает выживаемость сперматозоидов и снижает вероятность зачатия. Использование интимных лубрикантов на основе гидроксиэтилцеллюлозы в меньшей степени влияет на качество спермы.
• Людям, обеспокоенным своей фертильностью, важно знать, что вагинальный половой акт каждые 2–3 дня оптимизирует вероятность беременности.
• Сперма может выжить в течение 5 дней, в то время как яйцеклетка может быть оплодотворена в течение 1 дня после овуляции.
• Женщины, пытающиеся забеременеть, должны быть проинформированы о том, что употребление не более 1 или 2 единиц алкоголя один или два раза в неделю и избежание эпизодов интоксикации снижает риск причинения вреда развивающемуся плоду.
• Мужчины должны быть проинформированы о том, что употребление алкоголя в соответствии с рекомендациями Департамента здравоохранения, составляющими 3–4 единицы в день для мужчин, вряд ли повлияет на качество их спермы.
• Женщин, курящих и подвергающихся пассивному курению, следует информировать о том, что это может привести к снижению их фертильности.
• Мужчины, которые курят, должны быть проинформированы о том, что существует связь между курением и снижением качества спермы (хотя влияние этого на мужскую фертильность является неопределенным).
• Люди, обеспокоенные своей фертильностью, должны быть проинформированы об отсутствии последовательных доказательств связи между потреблением напитков с кофеином (чай, кофе и кола) и проблемами фертильности.
• Мужчин следует информировать о том, что существует связь между повышением температуры мошонки и снижением качества спермы, однако неясно, способствует ли ношение свободного нижнего белья повышению фертильности.
• Некоторые профессии сопряжены с опасностями, которые могут привести к снижению мужской или женской фертильности, в связи с чем следует провести конкретный опрос лиц, обеспокоенных их фертильностью, и предложить соответствующие рекомендации.
• Ряд препаратов препятствует мужской и женской фертильности, поэтому следует провести конкретный опрос лиц, обеспокоенных их фертильностью, и предложить соответствующие рекомендации.
• Женщины, у которых индекс массы тела (ИМТ) более 30, должны быть проинформированы о том, что им, вероятно, потребуется больше времени для зачатия.
• Женщины, у которых ИМТ 30 и нет овуляции должны быть проинформирован о том, что снижение веса может увеличить шанс зачатия.
• Мужчины, у которых ИМТ более 30, должны быть проинформированы о том, что у них, вероятно, снижена фертильность.
• Женщинам, у которых ИМТ меньше 19 и у которых нерегулярная менструация или нет менструации, следует сообщить, что увеличение массы тела, вероятно, улучшит их шансы на зачатие.
