Автор:
Александр Вячеславович Карницкий,
врач-терапевт, к.м.н.
О сложностях дифференциальной диагностики и лечения кашля
Одна из самых частых жалоб при обращении пациентов к врачу-терапевту – кашель. При кажущейся простоте симптомов в одних случаях пациентов неотложно госпитализируют в отделение реанимации, в других – отправляют на оперативное лечение (вплоть до пульмонэктомии), а иногда при самом тщательном обследовании причина кашля так и остается неясной.
Рассмотрим диагностику и дифференциальную диагностику кашля, не вдаваясь в подробности противокашлевой терапии, которая всегда проводится индивидуально.
Сбор анамнеза
Кашель – безусловный рефлекторный акт, возникающий в ответ на раздражение специфических рецепторов и проявляющийся форсированным выдохом после периода напряжения дыхательной мускулатуры. Посредством кашля организм избавляется от избыточного секрета и чужеродных частиц.
При сборе анамнеза необходимо выяснить характер кашля, его продолжительность, время появления, громкость и тембр.
По своему характеру кашель может быть сухим и влажным, с выделением мокроты различного количества и качества.
При кашле с мокротой необходимо расспросить о количестве отделяемого одномоментно и в течение суток, о цвете и запахе мокроты. Обязательно уточнить, не бывает ли прожилок или примеси крови.
Важным моментом является время появления кашля.
Условно принято подразделять кашель на острый (продолжительностью до 3 недель) и хронический (продолжительностью более 3 недель). Существует точка зрения о целесообразности выделения еще подострого кашля, длящегося более трех, но менее восьми недель, в таком случае хроническим кашель считается после восьми недель.
По громкости и тембру выделяют громкий лающий кашель (при коклюше, поражении гортани, сдавливании трахеи) и тихий кашель, подкашливание.
Важно уточнить, не сопровождается ли кашель болью в груди.
При опросе пациенту с кашлем необходимо задать следующие вопросы:
• Как давно появился кашель?
• Предшествовала ли кашлю респираторная инфекция?
• Кашель беспокоит в течение всего дня?
• Преимущественно ночью?
• Больше по утрам?
• Отходит ли во время кашля мокрота? Если да, то в каком количестве и какого цвета?
• Нет ли лихорадки?
• Характерны ли сезонные обострения?
• Бывают ли приступы удушья и/или затрудненного дыхания и/или эпизоды свистящего дыхания (бронхиальная астма)?
• Имеются ли выделения из носа, заложенность носа (ринит, синусит, синдром постназального затекания)?
• Беспокоит ли изжога (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь)?
• Имеются ли другие заболевания или вредные факторы (курение, профессиональные вредности, неблагоприятные факторы окружающей среды)?
• Принимает ли пациент ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента? [1].
При интенсивном кашле (особенно часто это встречается при коклюше) может возникать рвота.
Острый кашель
ОРВИ. Острый бронхит. Постинфекционный кашель
Причиной острого кашля часто становятся острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ). Кашель при этом заболевании обычно неинтенсивный, сухой или влажный с выделением небольшого количества мокроты. В большинстве случаев требуется симптоматическая терапия. При тяжелом течении заболевания с выраженной интоксикацией необходима консультация инфекциониста и показана госпитализация.
В связи со сложной эпидемиологической ситуацией, широким распространением новой коронавирусной инфекции пациенты с ОРВИ в настоящее время заслуживают особого внимания. Каждого пациента с проявлениями ОРВИ нужно рассматривать как потенциального больного COVID-19.
Объем, сроки и кратность лабораторно-инструментальных исследований, показания к госпитализации и лечение при данной инфекции определены рекомендациями МЗ РФ [2]:
• Всем пациентам проводят пульсоксиметрию (SpO2), общий анализ крови.
• Для выявления возбудителя SARS-CoV-2 берут мазки из носоглотки и ротоглотки. Положительный результат теста может рассматриваться как подтверждение диагноза COVID-19, отрицательный результат не исключает COVID-19.
• Выявление антител к SARS-CoV-2 в крови позволяет определить различные фазы инфекционного процесса (активная фаза, фаза реконвалесценции, перенесенная инфекция).
• Рентгенологическое исследование в первые дни заболевания малоинформативно, поэтому при отсутствии показаний к неотложному исследованию его проводят не ранее 3–5 дней от начала болезни. Диагностические возможности обычной рентгенографии ограничены, поэтому желательно проведение компьютерной томографии (КТ) грудной полости [3].
• При выявлении дыхательной недостаточности, низких показателях пульсоксиметрии (SpO2 ≤ 95%) сразу проводят КТ органов грудной клетки, развернутый биохимический анализ крови, определяют уровень С-реактивного белка, исследуют коагулограмму, уровень D-димера и др.
• С-реактивный белок – основной лабораторный маркер активности процесса в легких. Его повышение коррелирует с тяжестью течения, распространенностью воспалительной инфильтрации и прогнозом при пневмонии.
• Уровень прокальцитонина при коронавирусной инфекции с поражением респираторных отделов легких находится в пределах референсных значений. Повышение уровня прокальцитонина свидетельствует о присоединении бактериальной инфекции и коррелирует с тяжестью течения, распространенностью воспалительной инфильтрации и прогнозом при бактериальных осложнениях (< 0,5 мкг/л – низкий риск бактериальной коинфекции и неблагоприятного исхода; > 0,5 мкг/л – высокая вероятность бактериальной коинфекции, высокий риск неблагоприятного исхода).
• Коагулограмму, определение уровня D-димера проводят для определения объема антитромботической терапии в связи с широкой распространенностью тромботических осложнений.
• Пациенты с легким течением подлежат амбулаторному лечению и наблюдению. При среднетяжелом и тяжелом течении необходима госпитализация.
Частой причиной острого кашля – особенно в периоды эпидемий ОРВИ – является острый бронхит. В большинстве случаев заболевание вызывается вирусами, поэтому обычно антибиотики не применяют. Назначают отхаркивающие, муколитические препараты, при сухом кашле – противокашлевые средства. При присоединении бактериальной инфекции антибиотикотерапию проводят по общим правилам.
Нередко кашель сохраняется в течение нескольких недель после перенесенных инфекционных заболеваний органов дыхания, прежде всего ОРВИ. Это так называемый постинфекционный (поствирусный) кашель. В таких случаях рекомендована симптоматическая терапия, эффективна физиотерапия.
Постоянная настороженность должна быть в плане возможного развития у пациента с ОРВИ пневмонии, синусита, пиелонефрита. Для исключения этих заболеваний при наличии показаний необходимо провести рентгенографию или КТ грудной полости, рентгенографию или КТ придаточных пазух носа, исследовать общие анализы крови и мочи, проконсультировать пациента у оториноларинголога и уролога [3].
Пневмония. Плеврит
Причиной острого кашля может быть пневмония. Характер и интенсивность кашля при пневмонии варьируют в широком диапазоне. Во многих случаях кашель сопровождается болью в груди на стороне поражения; возможно кровохарканье.
Пневмония – крайне серьезное, в некоторых случаях смертельное заболевание. Пневмония должна быть выявлена сразу при обращении, так как ранняя, своевременно и правильно назначенная терапия (прежде всего антибиотикотерапия) достоверно улучшает прогноз и снижает смертность. Основной метод инструментальной диагностики пневмонии – рентгенография грудной клетки (не менее чем в 2 проекциях), но значительно более информативна КТ грудной полости.
В большинстве случаев пневмония является основанием для госпитализации в пульмонологическое отделение. При тяжелом течении пневмонии, сопровождающемся развитием острой дыхательной недостаточности, артериальной гипотензии, гипоксемией, проявлениями системной воспалительной реакции и т. д., показана госпитализация в отделение реанимации.
Необходимо выяснить характер кашля, его продолжительность, время появления, громкость и тембр
Главную роль в лечении пневмонии играют антибактериальные препараты. При влажном кашле назначают отхаркивающие и муколитические препараты, при интенсивном сухом – противокашлевые. При выявлении гипоксемии проводят ингаляции кислорода, по показаниям – неинвазивную вентиляцию легких, искусственную вентиляцию легких. С целью профилактики системных тромбоэмболий при тяжелой пневмонии показано назначение низкомолекулярных гепаринов или нефракционированного гепарина, для профилактики стрессовых язв – антисекреторных препаратов. По мере улучшения состояния пациента и прекращения лихорадки назначают физиотерапию [4, 5].
В настоящее время широкое распространение получили пневмонии, осложняющие течение новой коронавирусной инфекции, вызванной SARS-CoV-2. Полная информация о диагностике и лечении таких пневмоний изложена в постоянно обновляемых временных рекомендациях МЗ РФ [2].
Стимуляция чувствительных нервных окончаний, расположенных в плевре, инициирует кашлевой рефлекс. Поэтому одним из основных проявлений заболеваний плевры также является кашель, преимущественно сухой, различной степени интенсивности. Оптимальная визуализация при заболеваниях плевры достигается посредством КТ. При наличии выпота по показаниям проводят торакоцентез с всесторонним исследованием плевральной жидкости. В отделениях торакальной хирургии возможно проведение торакоскопии с биопсией плевры.
Нагноительные заболевания легких
Сопровождаются интенсивным кашлем и нагноительные заболевания легких (абсцесс, гангрена легких, бронхоэктатическая болезнь). Для выявления этих заболеваний зачастую недостаточно рентгенографии грудной клетки, оптимальным методом визуализации является КТ грудной полости.
Абсцесс легких. В развитии абсцесса легких выделяют 2 периода: период формирования абсцесса и период вскрытия гнойной полости. В первом периоде беспокоят сухой кашель, боли в груди на стороне поражения, усиливающиеся при дыхании и кашле, лихорадка. Выражены проявления интоксикации: общая слабость, потливость, головная боль и прочее. При наступлении второго периода происходит вскрытие полости и начинается отток гнойного содержимого. Кашель становится влажным, с большим количеством мокроты. Зачастую заболевание вызывает гнилостная микрофлора, характерный признак которой – зловонная мокрота. Заболевание нередко осложняется развитием гнойного плеврита, пиопневмоторакса, возможна генерализация инфекции.
Основа лечения – интенсивная антибиотикотерапия, возможно введение антибиотиков непосредственно в полость абсцесса. Проводят бронхоальвеолярный лаваж, трансторакальную пункцию абсцесса. При неэффективности терапии осуществляют резекцию легкого.
Гангрена легкого – это бурно прогрессирующий, не склонный к отграничению гнойно-гнилостный некроз всего легкого или его доли. Проявляется тяжелым состоянием пациента, высокой лихорадкой, интоксикацией, кашлем с выделением большого количества зловонной мокроты. Рекомендована антибактериальная, дезинтоксикационная, санационная терапия. После стабилизации состояния пациента проводят хирургическое лечение (резекцию легких, пневмонэктомию).
Бронхоэктатическая болезнь характеризуется хроническим нагноительным процессом в необратимо измененных (расширенных, деформированных) и функционально неполноценных бронхах преимущественно нижних отделов легких. Заболевание сопровождается нарушением дренажной функции бронхиального дерева и застоем мокроты. Основными методами диагностики являются эндоскопическое исследование бронхов (видеобронхоскопия) и компьютерная томография грудной полости.
Надо отметить, что хронический кашель при бронхоэктатической болезни – это способ выведения больших объемов мокроты, поэтому вне обострения не требует лечения. При обострении показана антибактериальная терапия по результатам посева мокроты, муколитическая и отхаркивающая терапия с целью улучшения мукоцилиарного клиренса. По показаниям проводят оперативное лечение (сегментэктомию, лобэктомию, билобэктомию, пневмонэктомию).
Заболевания уха, горла и носа
Рефлекторный кашель развивается при заболеваниях уха, горла и носа (отит, ларингит, синусит, этмоидит и др.). Особенность патологии заключается в том, что пациенты зачастую не предъявляют конкретных жалоб, не страдают от боли; их беспокоят общее недомогание, неинтенсивный кашель, насморк, чиханье, может быть головная боль. Характер кашля различается от уровня поражения: при синуситах, этмоидитах кашель обычно неинтенсивный сухой, а вот при ларингитах – нередко громкий, лающий.
Очень часто пациенты рассказывают, что один или несколько раз перенесли ОРВИ и уже неделю–две–три не могут выздороветь, чувствуют недомогание, их беспокоят заложенность носа, чиханье и кашель. Это характерно для патологии горла и носа, поэтому необходимо провести КТ придаточных пазух носа с последующей консультацией оториноларинголога.
Коклюш
Причиной интенсивного, долго сохраняющегося кашля, как у детей, так и у взрослых, может быть коклюш.
Это острое инфекционное заболевание. Инкубационный период составляет от нескольких дней до двух недель. В своем развитии заболевание проходит 3 периода: катаральный, спазматического кашля и разрешения.
В настоящее время чаще встречается стертая форма коклюша
Катаральный период проявляется насморком, неинтенсивным сухим кашлем, частота и интенсивность кашля постепенно нарастают. Этот период обычно продолжается от нескольких дней до двух недель. Далее развивается период спазматического кашля, когда он приобретает судорожный характер. При приступе голосовая щель спастически сужается, из-за чего перед вдохом слышен свистящий звук. Приступ представляет собой чередование таких свистящих вдохов и интенсивных кашлевых толчков. Приступы кашля следуют один за другим. Между ними – свистящий вдох, и все повторяется заново. Тяжесть течения заболевания определяется частотой и интенсивностью таких приступов. Период спазматического кашля продолжается обычно 3–5 недель, затем наступает фаза выздоровления. В заключительной фазе симптомы стихают, однако может длительно сохраняться неинтенсивный кашель, выражена астенизация.
В настоящее время чаще встречается стертая форма коклюша. При этом приступы могут быть невыраженными, но интенсинвый кашель сохраняется долго и плохо поддается терапии.
Диагностикой и лечением заболевания занимаются врачи-инфекционисты. Существуют экспресс-методы диагностики коклюша: исследование смыва с задней стенки глотки иммунофлюоресцентным методом и методом латексной микроагглютинации. Классические методы лабораторной диагностики коклюша: определение антител IgA, IgM, IgG к Bordetella pertussis в крови методом иммуноферментного анализа; определение ДНК Bordetella pertussis в крови методом полимеразной цепной реакции (ПЦР).
Основной метод лечения – антибактериальная терапия. Противокашлевые препараты малоэффективны [6].
Прочие заболевания, проявляющиеся острым кашлем
Возможной причиной острого кашля является инородное тело бронха. Проблема гораздо более актуальна для детей, но встречается и у взрослых. Развиваются интенсивный коклюшеподобный кашель, асфиксия, цианоз, кровохарканье и др. Необходимо удаление инородного тела, которое в большинстве случаев удается произвести эндоскопически в ходе бронхоскопии. При неэффективности эндоскопического вмешательства проводится хирургическое удаление (торакотомия и бронхотомия).
Причиной острого кашля может быть ингаляционная травма – повреждение слизистой оболочки дыхательных путей и легочной ткани, возникающее при вдыхании горячего воздуха, пара или продуктов горения. Пациентов госпитализируют в отделение реанимации.
Острый кашель может быть вызван пневмотораксом, тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА). Кашель при этих состояниях обычно неинтенсивный, преобладает одышка различной степени выраженности, возможны и другие клинические проявления. Обследование и лечение пациентов осуществляется в отделении реанимации.
Хронический кашель
Хронический бронхит. Хроническая обструктивная болезнь легких
Хронический бронхит – заболевание, при котором на протяжении двух и более лет не менее трех месяцев в году больного беспокоит кашель с мокротой, не связанный с какими-либо другими заболеваниями бронхолегочной системы, верхних дыхательных путей или других органов и систем. Пульмонологи абсолютно справедливо не любят этот диагноз из-за его неточности. При углубленном обследовании в большинстве случаев можно выявить какое-либо другое заболевание бронхолегочной системы и, соответственно, подобрать оптимальную терапию.
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является частой причиной хронического кашля. ХОБЛ следует заподозрить у всех пациентов с одышкой, хроническим кашлем и/или с воздействием характерных факторов риска (прежде всего курения).
Напомним, что для выявления обструктивных нарушений функции внешнего дыхания основное значение имеют два показателя спирограммы: объем форсировнного выдоха за 1 секунду (ОФВ1) и форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ).
Постбронходилатационный показатель (спирограмма после ингаляции сальбутамола в период стабильного течения заболевания): ОФВ1/ФЖЕЛ < 70% подтверждает диагноз ХОБЛ.
Степень тяжести нарушения бронхиальной проходимости при ХОБЛ (оценивается на основании постбронходилатационного показателя ОФВ1 в период стабильного течения заболевания):
• легкая – ОФВ1 > 80% от должного;
• умеренная – 50% < ОФВ1 < 80% от должного;
• тяжелая – 30% < ОФВ1 < 50% от должного;
• крайне тяжелая – ОФВ1 < 30% от должного.
Стартовая терапия ХОБЛ обычно начинается с длительно действующего бронходилататора: длительно действующего холинолитика (ДДХЛ) или длительно действующего бета2-адреномиметика (ДДБА). При сохраняющихся симптомах назначают комбинированную терапию ДДБА/ДДХЛ. При неэффективности проводимой терапии могут быть назначены ингаляционные глюкокортикостероиды.
В качестве поддерживающей терапии при лечении ХОБЛ с тяжелым течением у взрослых пациентов с частыми обострениями в анамнезе применяют ингибитор фосфодиэстеразы-4 рофлумиласт.
Показатели выживаемости у пациентов с тяжелой гипоксемией в покое может улучшить длительная малопоточная кислородотерапия. По показаниям проводят хирургические вмешательства: операции по редукции объема легких, буллэктомию, трансплантацию легких.
Заболевание сложное, прогрессирующее. Необходимо наблюдение пульмонолога, при обострении – госпитализация в пульмонологическое отделение [7].
Бронхиальная астма
Приступообразный кашель – главная жалоба пациентов с бронхиальной астмой (БА) (кашлевой вариант заболевания), при этом приступы удушья могут отсутствовать или быть слабо выраженными.
Необходимо уточнить у пациента:
• Не бывает ли эпизодов затрудненного дыхания?
• Не сопровождаются ли эти эпизоды дистантными сухими хрипами?
• Нет ли аллергии (лекарственной, пищевой и др.)?
Главным аспектом в диагностике БА является выявление обратимости бронхиальной обструкции и других критериев повышенной вариабельности легочной функции, характерных для этого заболевания.
Критерии повышенной вариабельности легочной функции, характерные для БА:
• повышение ОФВ1 более чем на 12% и более чем на 200 мл от исходного значения через 10–15 минут после применения бронходилататора (обычно сальбутамол 400 мкг);
• средняя ежедневная суточная вариабельность пиковой скорости выдоха (ПСВ) > 10%;
• повышение ОФВ1 более чем на 12% и более чем на 200 мл (или ПСВ более чем на 20%) от исходного значения через 4 недели лечения (при отсутствии респираторных инфекций).
При нормальных показателях спирометрии провокационные тесты с фармакологическими агентами (метахолин, гистамин) или физическими факторами (нагрузка, холодный воздух) позволяют выявить гиперреактивность дыхательных путей – характерный признак бронхиальной астмы. При выраженном атопическом компоненте в общем анализе крови выявляется эозинофилия, содержание в сыворотке крови общего иммуноглобулина Е также повышено.
Необходимо помнить, что провести дифференциальную диагностику ХОБЛ и бронхиальной астмы не всегда возможно. Эти заболевания могут сосуществовать. Диагностика и лечение бронхиальной астмы требуют специальной подготовки, поэтому следует сразу же проконсультировать пациента у пульмонолога, в дальнейшем необходимо постоянное участие пульмонолога в процессе терапии.
Основа лечения бронхиальной астмы – проведение базисной терапии, включающей ингаляционные глюкокортикостероиды и бронхолитики [8].
Интерстициальные заболевания легких
Хронический кашель может быть проявлением хронических интерстициальных заболеваний легких (ИЗЛ). Это гетерогенная группа заболеваний, характеризующихся поражением респираторных отделов легочного интерстиция с развитием воспаления (альвеолита) и необратимого фиброза («сотовое легкое»). Проявляются дыхательной недостаточностью и вентиляционными нарушениями с преобладанием рестрикции. Основной симптом ИЗЛ наряду с непродуктивным кашлем – прогрессирующая одышка [9].
Группы интерстициальных заболеваний легких:
1. ИЗЛ известной природы и при системных заболеваниях соединительной ткани (пневмокониозы, экзогенный аллергический альвеолит, радиационный пневмонит; лекарственные, паранеопластические; поражение легких при ревматоидном артрите, системной красной волчанке, системной склеродермии, сухом синдроме, васкулитах и т. д.).
2. Идиопатические интерстициальные пневмонии.
3. Гранулематозы неустановленной (саркоидоз) и известной этиологии (вирусные инфекции, грибковые поражения и др.).
4. Редкие ИЗЛ (гистиоцитоз, легочный альвеолярный протеиноз, амилоидоз, лимфангиолейомиоматоз и др.).
ИЗЛ проявляются прогрессирующим развитием дыхательной недостаточности преимущественно по рестриктивному типу. Наблюдается постепенное уменьшение всех легочных объемов (в том числе и общей емкости легких) при нормальном соотношении ОФВ1/ФЖЕЛ. Постепенно развивается правожелудочковая сердечная недостаточность.
Одышка при физическом напряжении часто предшествует появлению изменений функциональных тестов. На начальных этапах заболевания отклонения от нормы при рентгенографии грудной клетки могут отсутствовать или быть невыраженными, но в дальнейшем появляются у большинства больных, часто в сочетании со снижением легочных объемов. Для ИЗЛ также характерно уменьшение диффузионной способности легких, прогрессирующее нарушение газового состава артериальной крови (прежде всего гипоксемия).
Главный метод диагностики ИЗЛ – биопсия легких. Для уточнения диагноза необходима консультация пульмонолога.
Злокачественные новообразования
Причиной хронического кашля может быть злокачественное новообразование (ЗНО) легкого или бронха. Основными методами выявления заболевания являются КТ грудной полости и бронхоскопия. Проводят цитологическое исследование мокроты. Необходима консультация онколога. В некоторых случаях причиной кашля может быть сдавление трахеи или бронхов опухолью средостения или увеличенными лимфоузлами (выявляется при КТ грудной полости).
Туберкулез легких
Возможной причиной хронического кашля является туберкулез легких. Заболевание широко распространено, зачастую протекает без ярких клинических проявлений. Необходима консультация фтизиатра.
Лабораторно-инструментальные методы диагностики туберкулеза:
• КТ органов грудной полости;
• микробиологическое исследование мокроты на микобактерии туберкулеза (МБТ) с определением лекарственной чувствительности;
• диаскинтест;
• проба Манту;
• бронхоскопия под местной анестезией, бронхоальвеолярный лаваж с посевом лаважной жидкости на МБТ;
• определение ДНК МБТ в крови методом ПЦР;
• трансторакальная биопсия легкого под контролем КТ;
• микробиологическое исследование мочи и ПЦР мочи на МБТ.
Прочие заболевания, проявляющиеся хроническим кашлем
Распространенной причиной хронического кашля является аспирация отделяемого верхних дыхательных путей при ринитах, стекающего из носа (синдром постназального затекания). Кашель носит рефлекторный характер и появляется в результате механического раздражения рецепторов глотки. Лечат таких пациентов оториноларингологи. При неаллергическом рините назначают сосудосуживающие и антигистаминные препараты, при аллергическом – глюкокортикоиды и кромогликаты в форме назального спрея. Хронический кашель могут вызывать и другие заболевания горла и носа, прежде всего хронический синусит.
Причиной кашля может быть аспирация содержимого желудка при ГЭРБ. Пациенты обычно жалуются на изжогу. Кашлевой рефлекс возникает из-за повышенной кислотности в нижнем отделе пищевода, вызываемой забросом содержимого желудка в пищевод.
Основные респираторные проявления ГЭРБ:
• утреннее першение в горле при пробуждении;
• персистирующий кашель;
• свистящее дыхание ночью и/или при пробуждении;
• ларингоспазм;
• кашель сухой, усиливающийся после еды, а также при переходе из горизонтального положения в вертикальное (часто утром при пробуждении и минимально в ночное время).
При фиброгастродуоденоскопии (ФГДС) выявляют признаки эзофагита, наличие недостаточности кардии.
Для уточнения количества и интенсивности рефлюксов проводят ФГДС, 24-часовую пищеводную pH-метрию, по результатам исследования подбирают терапию. Если при подозрении на ГЭРБ суточное pH-мониторирование оказывается недоступным, целесообразно проведение пробной антирефлюксной терапии с высокими дозами ингибиторов протонного насоса в течение по меньшей мере 2 месяцев.
Медикаментозное лечение ГЭРБ включает комбинированное применение альгинатов (альгинат натрия), антацидов (алюминия гидроксид, магния гидроксид и др.), адсорбентов, прокинетиков, ингибиторов протонного насоса. При осложненном течении заболевания (повторные кровотечения, пептические стриктуры пищевода, развитие пищевода Барретта с дисплазией эпителия высокой степени, частые аспирационные пневмонии) возможно хирургическое антирефлюксное лечение.
Кашель беспокоит больных при саркоидозе. Обнаруживают заболевание обычно при рентгенографии или КТ грудной клетки. Наиболее точным методом диагностики является гистологическое исследование биоптата легкого. Заболевание сложное, диагностикой и лечением его занимаются пульмонологи и фтизиатры [10].
По громкости и тембру выделяют громкий лающий кашель (при коклюше, поражении гортани, сдавливании трахеи) и тихий кашель
Хронический кашель беспокоит пациентов при тяжелом врожденном заболевании – муковисцидозе. Легочная форма муковисцидоза с детства проявляется повторными затяжными бронхитами и пневмониями, прогрессирующей дыхательной недостаточностью. В бронхолегочной системе развивается хроническая синегнойная инфекция. Доступный и информативный анализ на муковисцидоз – исследование электролитов пота (выявляется высокое содержание ионов натрия и хлора); проводят молекулярно-генетическое тестирование (анализ крови или образцов ДНК на наличие мутаций гена муковисцидоза). Занимаются лечением данного заболевания пульмонологи.
Всех пациентов с кашлем необходимо расспрашивать о профессиональном маршруте. В большинстве случаев они знают о профессиональных вредностях на своем месте работы. Для установления диагноза профессионального заболевания (хронический бронхит, бронхиальная астма и др.) необходимо подтвердить факт сенсибилизации пациента к какому-либо компоненту производственной среды. Диагностикой и лечением профессиональных заболеваний легких занимаются профпатологи.
Кашель также может быть одним из проявлений сердечной недостаточности (СН). В большинстве случаев при СН выявляют изменения на ЭКГ, ЭхоКГ. Точным маркером заболевания считаются натрийуретические пептиды (BNP или NT-proBNP), содержание которых в плазме крови повышается при сердечной недостаточности в соответствии с ее выраженностью. Для исключения СН как причины кашля показана консультация кардиолога.
Хронический кашель может быть вызван аневризмой аорты (выявляется при ЭхоКГ, оптимальная визуализация достигается при КТ-аортографии с контрастированием).
Хорошо известной причиной кашля является прием ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), причем кашель может развиваться как в первые дни лечения, так и через несколько месяцев терапии; кашель прекращается после отмены ИАПФ.
Нередко встречается психогенная форма кашля. Как и всегда, перед тем как диагностировать психические нарушения, следует полностью исключить все возможные соматические заболевания. Необходима консультация психотерапевта.
В 20% случаев причина кашля остается невыясненной даже после тщательного обследования пациента (идиопатический кашель). Чаще страдают женщины среднего возраста (перед или вскоре после наступления менопаузы), обычно такой кашель развивается после вирусной инфекции верхних дыхательных путей. Лечение идиопатического кашля малоэффективно.
