Авторы:
Диана Руслановна Тамаева,
врач-оториноларинголог, клинический ординатор кафедры болезней уха, горла и носа, ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет)
Егине Гарегиновна Варосян,
врач-оториноларинголог, к.м.н., ассистент кафедры болезней уха, горла и носа, ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет)
Отомикоз послеоперационной полости
Отомикоз – группа трудно выявляемых грибковых заболеваний наружного и среднего уха. Начинаясь как поверхностный процесс, отомикоз может прогрессировать и часто диагностируется только на стадии хронического рецидивирующего заболевания [1].
Как часто? По данным исследования А.И. Крюкова и соавт. (2018), среди 2152 пациентов с хронической воспалительной патологией уха грибковое поражение встречалось у 23%. У пациентов с отомикозом грибковое поражение наружного уха наблюдалось в 67% случаев, а среднего уха и послеоперационной полости – в 17% [2].
Возбудители. В многочисленных исследованиях отмечены преобладающие виды:
• плесневые грибы – Aspergillus niger, Aspergillus fumigatus, Aspergillus flavus;
• грибковый вид дрожжей – Candida parapsilosis [3–8].
Преобладание термофилов Aspergillus и Candida spp. связано с хроническими воспалительными заболеваниями уха [9].
Благоприятные условия. В результате исследования, проведенного S.C. Prasad и соавт. (2014), установлено, что температура 37 °C, pH менее 6 и влажная среда в наружном слуховом проходе благоприятны для роста грибов видов Aspergillus, что подтверждается склонностью этого вида к развитию во внутренней трети наружного слухового прохода [10].
Особенности. Для отомикоза любой локализации характерно длительное течение с периодическими обострениями, сопровождающееся выраженной оталгией, отореей, зудом, заложенностью уха и головной болью [11–13]. При отомикроскопии можно визуализировать признаки воспаления – отек, гиперемию, отделяемое различного характера – от хлопкоподобного до бесцветной отореи.
Процесс. Происходит воспаление эпителия, выстилающего наружный слуховой проход, снижается эффективность защитного барьера, создаваемого секретом церуминозных желез, в результате возникает грибковая колонизация кожи наружного слухового прохода [9, 11, 14].
Провоцирующие факторы:
• хроническая воспалительная патология уха;
• длительная местная антибактериальная терапия;
• гормонотерапия;
• экзема [15–17].
Благоприятные условия для грибковой колонизации и поражения эпидермальной выстилки послеоперационной полости создаются после санирующей общеполостной операции на ухе, особенно в полостях большого размера, при наличии узких карманов и недостаточной аэрации в связи с неадекватной меатопластикой [19–21]. Хирургическая санация и устранение навесов, формирование полости правильной формы в определенных случаях могут оказаться эффективными, однако грибковое поражение лоскута приводит к возобновлению патологического процесса, создавая «порочный круг».
Представляем описание клинического случая, иллюстрирующего, как правильная диагностика позволила выбрать адекватную тактику лечения и улучшить качество жизни пациента.
Клинический случай
|
|
Кто Пациент Р. |
Возраст 17 лет |
Жалобы: снижение слуха на левое ухо, зуд в нем, выделения слизисто-гнойного характера с примесью крови и неприятным запахом, отечность, мокнутие, гиперемия и шелушение в области козелка и вокруг отверстия наружного слухового прохода |
Анамнез болезни. Указанные жалобы впервые появились в сентябре 2019 года. Неоднократно оперирован по поводу хронического гнойного среднего отита, санирующие операции по поводу удаления холестеатомы в 2017 и в 2019 годах. Получал лечение: консервативное – ушные капли Кандибиотик по 4–5 капель 3–4 раза/сут в течение 1 недели – с недостаточным эффектом. Через 3 недели после завершения терапии выполнено микробиологическое исследование, заключение: Staphylococcus aureus 1×105 КОЕ/мл. Кортикостероидные препараты, назначенные дерматологом, усугубили состояние, в связи с чем пациент вновь обратился к оториноларингологу.
Манипуляции. При промывании уха физиологическим раствором получено образование бело-желтого цвета с черными вкраплениями, мягкотканной структуры, с нечеткими контурами и геморрагическими краями. Образование (предположительно мицетома) отправлено на микробиологическое исследование, выявлены Candida parapsilosis 1×104 КОЕ/мл, Aspergillus niger 1×104 КОЕ/мл. После процедуры состояние пациента улучшилось, при повторном промывании уха на 5-е сутки получено образование такого же типа и размера.
Лечение. Ежедневно проводилось промывание левого уха раствором Октенисепт в разведении с физиологическим раствором 1:5 с последующим тщательным очищением послеоперационной полости в течение 30 дней и обработкой эпидермальной выстилки мазью Пимафукорт® 2 раза/сут, турунды с нафтифином от 3 до 7 минут, физиотерапевтическое лечение – ультрафиолетовое облучение по 1–2 минуты через тубус в левое ухо через 3 дня, 3 процедуры. Проводимое лечение оказалось достаточно эффективным. Только после проведенного рационального консервативного лечения на основании данных исследования микробиоты послеоперационной полости достигнута стойкая ремиссия, во время динамического наблюдения, длившегося более 1 года, рецидивов не было.
