Автор:
Алена Остаповна Жукова,
медицинский журналист
Интервью с главным врачом ФГБУ «ГНЦ «Институт иммунологии» ФМБА России Натальей Ивановной Ильиной
Наталья Ивановна Ильина. Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по клинической работе ФГБУ «ГНЦ «Институт иммунологии» ФМБА России, профессор кафедры клинической аллергологии и иммунологии Московского государственного медико-стоматологического университета.
Вице-президент Российской Ассоциации аллергологов и клинических иммунологов (РААКИ), профессор ряда зарубежных академий, главный редактор «Российского аллергологического журнала»
– Начну с довольно неожиданного вопроса: существуют ли люди без аллергии? Мне кажется, таких уже не осталось… Насколько велика распространенность заболевания и растет ли на самом деле число пациентов с таким диагнозом?
– Аллергические заболевания представляют серьезную проблему не только в нашей стране, но и в мире в целом. По прогнозу Всемирной организации здравоохранения в ближайшие десятилетия они выйдут на третье место среди хронических неинфекционных заболеваний.
Всемирная Аллергологическая Ассоциация приводит такие цифры: та или иная аллергопатология есть почти у 40% населения земного шара. Согласно эпидемиологическим исследованиям, которые Институт иммунологии проводит на протяжении нескольких десятилетий в разных регионах, с различными климатогеографическими условиями и с различной антропогенной нагрузкой, аллергическими заболеваниями страдает от 17 до 35% россиян.
– Что же входит в понятие «аллергические заболевания»?
– Наиболее часто встречаемая патология – аллергический ринит (до 20%), астма – от 5 до 9%, атопический дерматит у взрослых – 2–3%, у детей – до 9–10%.
– Почему у детей чаще?
– У детей, как правило, уже в раннем возрасте начинается экзема, которая потом трансформируется в атопический дерматит; с годами он может уйти на второй план, а присоединяются респираторные проявления: астма или аллергический ринит. Явление, при котором одни аллергические заболевания переходят в более серьезные или приводят к развитию других, называется «атопический марш», то есть болезнь буквально начинает «маршировать» по организму ребенка атопическим дерматитом, вызванным пищевой аллергией. Поэтому у детей кожные проявления встречаются гораздо чаще. При поражениях кожи происходит транскутанное внедрение аллергенов и сенсибилизация к бытовым, эпидермальным аллергенам.
Помимо этих атопических болезней существуют еще лекарственная аллергия с анафилактическим шоком – она бывает на довольно большое число препаратов, а также инсектная аллергия – на ужаление перепончатокрылых насекомых. Последняя, возможно, и не так широко распространена, но часто оканчивается фатально, поскольку анафилактический шок обычно возникает в полевых условиях, за городом, на рынках, где пациенты не могут получить своевременную помощь.
В сферу деятельности аллерголога-иммунолога входит также терапия иммунодефицитов, первичных и вторичных.
Первичные генетически детерминированы и относятся к орфанным заболеваниям. Они представляют серьезную проблему для здравоохранения. Наиболее распространенными являются нарушения в гуморальном звене иммунитета. При проведении заместительной терапии внутривенными иммуноглобулинами такие пациенты хорошо отвечают на данное лечение, нормально развиваются. В настоящее время в клинике нашего института наблюдаются взрослые и дети с подобными нарушениями.
– Всегда ли пациенты с аллергическими реакциями обращаются к специалисту? И насколько доступно оказание именно аллергологической помощи?
– Надо отметить, что по результатам эпидемиологического исследования распространенность аллергии в стране очень большая, а по данным регистра составляет меньше 1–2%. Такая гиподиагностика связана с тем, что, во-первых, не все пациенты с минимальными легкими проявлениями обращаются к врачу, а если и обращаются, то их часто лечат совсем от других болезней, ОРЗ например. А во-вторых, страна у нас большая, и, к сожалению, специализированная аллергическая помощь не везде доступна.
Получается, что мы много говорим про аллергию, но плохо ее диагностируем.
Аллергонастороженность должна быть у врачей всех специальностей, учитывая большую распространенность аллергопатологии и серьезную вероятность столкнуться с пациентом с аллергией
– А как врачи первичного звена могут заподозрить, что у больного, например, не простуда, а аллергический ринит? Склонны ли они проявлять аллергонастороженность?
– Просвещение врачей первичного звена по поводу диагностики и лечения больных с аллергопатологией является нашей основной задачей.
Сотрудники института постоянно читают лекции для разных врачебных аудиторий; кроме того, мы разработали анкету для терапевтов, врачей первичного звена и фармацевтов. Она включает несколько важных вопросов по поводу клинических проявлений, ответы на которые с большой долей вероятности дают возможность предположить аллергический генез заболевания. Анкета опубликована на сайте ассоциации, она распространялась также и в лечебных учреждениях.
Я буквально недавно читала лекции для терапевтов Приволжского региона, говорили как раз об этом: по каким признакам можно предположить аллергический генез заболевания и направить вовремя к специалисту.
Потому что без установления этиологического фактора, то есть без правильного и серьезного аллергообследования, диагноз «аллергическое заболевание» является гипотетическим.
Конечно, аллергонастороженность должна быть у врачей всех специальностей, учитывая большую истинную распространенность аллергопатологии и, соответственно, серьезную вероятность столкнуться с пациентом с аллергией. А это требует совсем другой терапии!
Мы хорошо знаем, что, если больной, который много лет страдает аллергическим ринитом, неправильно лечится, не получает нужную терапию, у него повышается риск заболеть бронхиальной астмой, и часто у таких пациентов развивается атопическая астма.
Поэтому вовремя поставленный диагноз не только залог своевременного лечения, но и профилактика полиорганности. Ведь аллергия – это не болезнь одного органа. Это системное заболевание, и мы очень часто наблюдаем у одного пациента одновременно и поражение кожи, и бронхиальную астму, и аллергический ринит.
– Есть ли трудности диагностики такой «разноликой» аллергии, точнее, заболеваний, относящихся к данной группе?
– В диагностике самым важным является сбор анамнеза. Когда, где, при каких условиях возникает обострение заболевания, есть ли наследственная предрасположенность, сезонность, проявляется ли при контакте с бытовыми, эпидермальными аллергенами, есть ли ответ на традиционную терапию? Например, если после назначения антигистаминных препаратов все проявления резко уменьшились или совсем ушли, это говорит о том, что мы имеем дело не с какой-то острой вирусной инфекцией, а, скорее всего, с аллергическим воспалением.
Следующий этап – аллергологическое обследование. Самое простое и доступное (и недорогое, что немаловажно) – кожное тестирование. Его проводят вне обострения заболевания. О противопоказаниях аллергологи хорошо знают, и, если их нет, то уже во время первичного приема пациенту можно поставить пробы и установить причинно-значимый аллерген.
Но кожные тесты не всегда информативны, поэтому следующий этап – определение аллерген-специфических иммуноглобулинов E (IgE) к конкретным аллергенам. Исследование доступно – есть очень хорошие тест-системы, с высокой чувствительностью и специфичностью.
Также сейчас применяют многокомпонентную молекулярную аллергодиагностику, с помощью которой можно определить более ста (а на некоторых тест-системах – около 300) аллергенов. Метод довольно дорогостоящий, но в определенных клинических ситуациях оправдан.
– Можно ли победить аллергию, и как?
– Первое – элиминация контакта с аллергеном (если возможно). Например, при сезонной аллергии, если есть возможность, рекомендуем пациентам выехать в другую климатическую зону. Как говорится, нет аллергена – нет и клинических проявлений.
Второе – это фармакотерапия. Сейчас она достаточно разнообразна и эффективна. На первом месте, конечно, антигистаминные препараты второго поколения, у которых нет седативного эффекта, а также топические стероиды.
Сейчас при тяжелых проявлениях аллергического процесса, при бронхиальной астме, атопическом дерматите применяют моноклональные антитела.
У нас в стране их зарегистрировано уже 5, это эффективные и достаточно безопасные иммунобиологические препараты, блокирующие основные провоспалительные цитокины или рецепторы к ним. Но нужен очень тщательный отбор пациентов, тех, для кого предшествующее лечение оказалось недостаточно эффективным. Проблема и в том, что эти препараты довольно дорогие. Поэтому определить, кому они показаны, важно вдвойне – лечение длительное и требует больших экономических затрат.
Еще один этап борьбы с аллергическими заболеваниями – аллерген-специфическая терапия, или как ее еще называют «прививка от аллергии», направленная на снижение чувствительности организма к причинно-значимым аллергенам. Во всем мире она является первой линией лечения больных с аллергическими заболеваниями. Этим давним, можно даже сказать, древним методом (ему более 100 лет) владеют все аллергологи-иммунологи и применяют его при поллинозе, аллергическом рините, атопической бронхиальной астме; в некоторых клинических ситуациях наши доктора используют его и при атопическом дерматите.
– А как Вы относитесь к дженерикам?
– Учитывая, что в клинической практике мы используем много воспроизведенных препаратов (дженериков) – и для лечения астмы, и антигистаминных, должна заметить, что многие из них обладают терапевтической эквивалентностью с оригинальными препаратами. Так что не всегда дженерики хуже, как считают некоторые пациенты, желающие лечиться только оригинальными препаратами. Конечно, среди огромного количества дженериков встречаются и такие, которые обладают не такой эффективностью, как оригинальные, но, как правило, они быстро уходят с рынка.
– Наверное, в вашей области особенно важен персонифицированный подход к пациентам. В чем он заключается?
– Персонифицированный, индивидуальный подход – этот термин сейчас на слуху у всех. В нашей работе он использовался всегда, поскольку мы индивидуально тестируем каждого больного, и так же индивидуально подбираем для аллерген-специфической иммунотерапии те аллергены, которые в данном случае наиболее значимы, которые «виновны» в проявлении заболевания.
Поэтому персонифицированный подход в аллергологии – это первое условие успешной терапии.
– Отдельная тема – полипрагмазия. По себе знаю: после посещения нескольких врачей разной специальности выходишь из поликлиники с «простыней» назначений. Не говоря уже о последствиях для ЖКТ, какова вероятность несовместимости препаратов и аллергических реакций в итоге?
– При насыщенности фармацевтического рынка мы постоянно сталкиваемся со случаями, когда один пациент одновременно получает от различных специалистов назначения ряда препаратов, и многие из них оказываются несовместимыми. Более того, часто в ответ на такую полипрагмазию развиваются лекарственные осложнения. Знаменитый британский врач Уильям Уолтер на своих лекциях говорил: «Начинающий врач выписывает 20 лекарств одному больному, а опытный – одно лекарство двадцати пациентам». К этому и надо стремиться: четко понимать и механизм действия препаратов, и необходимость каждого назначения. Полипрагмазия – бич не только отечественной медицины. С ней связано большое количество лекарственных осложнений в мире, неэффективности или не всегда обоснованной терапии.
– Как Вам и Вашим коллегам работается во время пандемии? Говорят, ношение масок и другие меры самозащиты положительно повлияли на динамику сезонных аллергических заболеваний, обострение бронхитов и т. п. Так ли это? Или появились новые проблемы?
– 2020 год был непростым. Во время пандемии многие лечебные учреждения были перепрофилированы на оказание медицинской помощи только пациентам с COVID-19. Ухудшилась доступность специализированной помощи. У наших пациентов с хроническими заболеваниями не было возможности вовремя получить назначения или откорректировать свою терапию. После того, как мы снова приступили к своей основной работе, обнаружилось, что многие пациенты возвращаются с утратой контроля над бронхиальной астмой. Некоторые за это время забыли все рекомендации, которые мы им давали, приходится снова рассказывать, обучать.
Сейчас постепенно все возвращаются к своим докторам и получают адекватную терапию.
Институт иммунологии во время пандемии был сориентирован на диагностику, в нашей ПЦР-лаборатории выполнялся большой объем тестирования, как у пациентов с подозрением на COVID-19, так и у здоровых.
Были сложности, проблемы, сейчас они немного уходят в сторону, но мы не расслабляемся. И маски, которые носят наши пациенты, в принципе, совсем не лишние в период поллиноза. Тем более, что в этом году мы ожидаем очень высокую концентрацию пыльцы в воздухе: уже уменьшилось пыление ольхи и орешника, скоро зацветет береза, затем – злаковые травы. Влаги было много, снежный покров был мощный, травостой будет высокий. Так что, думаю, грядет непростой сезон.
Мы всегда рекомендовали пациентам носить маску и солнечные очки, чтобы уменьшить контакт и с верхними дыхательными путями, и с конъюнктивой глаз. Но раньше они стеснялись так выходить, а сейчас это – норма.
Так что из любой ситуации можно извлечь пользу.
Сейчас широко применяют многокомпонентную молекулярную аллергодиагностику, с помощью которой можно определить более ста (а на некоторых тест-системах – около 300) аллергенов
– И несколько личных вопросов. Ознакомившись с Вашей краткой биографией, предположила, что на выбор профессии повлияла Ваша мама? Это так? Или была другая мотивация?
– Впервые задумалась над этим вопросом…
Да, у меня родители – фронтовики, прошли войну, мама – медик, работала в эвакогоспитале. Но, наверное, огромную роль сыграла и наша литература, и фильмы замечательные – «Дорогой мой человек» и другие, где так прекрасно отражена благородная профессия. Все это не могло не вызвать отклика в душе молодого поколения, и я уже со школьных лет мечтала стать медиком, так же, как и моя старшая сестра. Это было так естественно… Ведь в тех картинах врач всегда был человеком добрым, профессиональным, мудрым. У жизни, конечно, много граней, но современные фильмы, где показывают негативную сторону медицинского сообщества, не могут способствовать повышению авторитета врача и улучшению кадрового обеспечения отрасли, хотя такая задача и стоит перед нашим здравоохранением. Нужно четко показывать преимущества врачебного дела. Да, достойная зарплата – это определенное признание обществом престижности профессии. Но самое главное, что движет настоящим доктором, это потребность помогать людям. Мне кажется, в пандемию многие это поняли и оценили.
– В Вашей семье все – медики, правильно я понимаю? Какие специальности выбрали Ваши дочери?
– Они с детства слышали, как я консультирую пациентов по телефону, как мы с подругами-коллегами по работе обсуждаем случаи из практики. Поэтому их выбор был естественным: обе – тоже врачи, тоже аллергологи, причем, по мнению и коллег, и пациентов, – хорошие врачи. Я горжусь ими. И это – не семейственность, это – династия.
– Где-то нашла упоминание, что Вы любите кошек и собак. Мне же всегда казалось, что у большинства людей на них аллергия. Нет? А какие еще у Вас есть пристрастия и хобби?
– Да, животные – моя слабость. У меня много подобранных кошек и собак. К сожалению, не могу держать их дома: у мужа астма, у внука – тоже, это наследственность, поэтому они живут на даче, на улице, и прекрасно себя чувствуют.
Вместе с другими волонтерами мы пристраиваем бездомных животных. У наших друзей есть специальные приюты. И эта моя страсть передалась детям. Не могу назвать это хобби, скорее, жизненная потребность.
А хобби у меня всю жизнь было одно – чтение. Я родилась в Орле, на родине многих писателей – Тургенева, Бунина, Лескова. Само собой, литературу в школе преподавали очень хорошо, интересно, и чтение для меня до сих пор остается любимым занятием. К сожалению, не всегда удается найти свободную минуту.
Люблю держать бумажную книгу в руках. А электронные варианты и аудиозаписи не воспринимаю – нет контакта.
– То, что Вы не пожалели о своем выборе, очевидно: с 1980 года жизнь связана с Институтом иммунологии. А как случилось, что Вы выбрали именно эту специальность?
– Действительно, уже 40 с лишним лет… Институт – мой дом. Практически весь профессиональный рост происходил здесь: от ординатора до всех нынешних должностей.
Если профессию врача я выбрала осознанно, то специальность аллерголога-иммунолога – случайно. Отработав несколько лет на участке в Чертаново, почувствовала, что в профессии все идет по кругу, надо дальше учиться. И решила поступить в ординатуру. Подала заявления в несколько организаций, в том числе и в только что созданный Институт иммунологии. Окончательный выбор пал на него, потому что тот оказался ближе всех к дому – фактор существенный, ведь тогда старшая дочь была еще маленькой. Решение оказалось судьбоносным. Так что случайность – это не всегда плохо, иногда она оборачивается выбором всей жизни.
