Менструальная «аритмия»

Что нужно знать терапевту о нарушении менструального цикла (НМЦ)

«Терапевтические» причины НМЦ – не редкость. Например, в связи с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) пациентка принимает метоклопрамид – блокатор допаминовых рецепторов – у нее повышается пролактин, развивается галакторея и НМЦ. Также НМЦ появляются на фоне изменения веса, депрессии или приема психотропных препаратов. С другой стороны, у женщины с частыми менструациями развивается латентный железодефицит, пациентка с преждевременной недостаточностью яичников – претендент на развитие остеопороза, диагнозу «синдром поликистозных яичников» (СПКЯ) часто сопутствует метаболический синдром, а у пациентки с гипотонией, синкопальными состояниями и НМЦ может оказаться внематочная беременность.

Поэтому врачу любой специальности важно знать не только первый день последней менструации своей пациентки, пришла ли эта менструация вовремя и была ли такой, как обычно, и предложить тест на беременность, если были какие-то отклонения, но также оценить характер менструального цикла и менструации.

В основе диагностики НМЦ лежит пропедевтика гинекологических заболеваний.

Для быстрого и качественного сбора информации о менструальном цикле и характере менструации используйте таблицу 1.

Таблица 1. Характеристики менструальной функции

Возраст менархе	_____
Становление менструальной функции	_____
Количество дней	_____
Обильность	_____
Болезненность	_____
ПМС, мастодиния	_____
Длина цикла	_____
Вариабельность цикла	_____
Кровотечения вне цикла	_____
• прогнозируемые	_____
– до менструации	_____
– после менструации	_____
– в середине цикла	_____
• непрогнозируемые	_____
• посткоитальные	_____

Для выявления отклонений от принятых норм используйте таблицу 2.

Таблица 2. Система определения параметров менструального кровотечения (FIGO)

Межменструальный интервал	Короткий	< 24 дней (> 4 эпизодов за 90 дней)
	Норматив	24–38 дней
	Длинный	> 38 дней (1–2 эпизода за 90 дней)
Продолжительность менструального кровотечения	Длительная	> 8 дней
	Норматив	< 8 дней
Регулярность менструации	Регулярные	Вариабельность +/- < 9 дней
	Нерегулярные	Вариабельность +/- < 10 дней
Обильность менструации (объем кровопотери)	Скудная	< 5 мл
	Норматив	5–80 мл
	Обильная	> 80 мл

Чтобы охарактеризовать менструальный цикл и менструацию как нормальные или патологические, используйте таблицу 3.

Таблица 3. Категории аномальных менструальных кровотечений

Категория	Нормальное	Аномальное
Частота	Отсутствие менструаций или кровотечений = аменорея
	Частые (< 24 дней)
	Нормальные (от 24 до 38 дней)
	Редкие (> 38 дней)
Длительность	Длительные (> 8 дней)
	Нормальные (≤ 8 дням)
Регулярность	Регулярное изменение (от самого короткого до самого длинного ≤ 9 дням)
	Нерегулярные (от самого короткого до самого длинного > 10 дней)
Объем выделений	Обильные
	Нормальные
	Скудные
Межменструальное кровотечение (ММК) Кровотечение между регулярными менструациями	Отсутствует
	Беспорядочное
	Циклическое (предсказуемое)	Начало цикла
		Середина цикла
		Конец цикла
Неплановое кровотечение во время гормональной терапии (например, оральные контрацептивы, контрацептивные кольцо или пластырь)	Не применимо (не применяет гормональную терапию)
	Отсутствует (применяет гормональную терапию)
	Наблюдается

Чтобы предположить причину возникновения НМЦ, используйте таблицу 4. Возможно, в процессе у вас уже возникнут гипотезы о причине развития НМЦ. И что немаловажно – прорисуются причинно-следственные связи между общесоматическими, психологическими и гинекологическими состояниями пациентки.

Таблица 4. Подробный сбор анализа

Жалобы на нарушения менструального цикла, характер менструации, дисменорею, ПМС, мастодинию и пр.

Дополнительные жалобы, в том числе на признаки анемии, воспаления, косметологические жалобы и т.д.

Возраст (1–2 года от менархе, 8 лет от менархе, пременопауза, постменопауза)

Менструальная функция

Беременность (ранее, сейчас, ХГЧ!)

Половая жизнь, контрацепция

Гинекологические заболевания

Соматические заболевания, АД, кровоточивость

Принимаемые препараты

Наследственность (ООА, ОАГА, ОТрА, ОАпоСД)

Общий и гинекологический осмотр + чек-ап

Приведем примеры, иллюстрирующие значимость каждого пункта.

• Пациентка может предъявлять жалобы на угревую сыпь, выпадение волос и НМЦ – будем искать СПКЯ.

• Выпадение волос, ломкость ногтей, бледность кожных покровов, слабость – указывают на избыточную кровопотерю (частые и/или обильные менструации).

• НМЦ в пубертате, репродуктивном возрасте, пременопаузе – расцениваются по-разному. Иногда, как вариант нормы.

• Если в течение последних двух-трех месяцев у пациентки было прерывание беременности – ищем плацентарный полип.

• Пациентка принимает гормональные контрацептивы, но несколько дней страдает диареей, или пила препараты зверобоя, или пропустила таблетки – нарушилось всасывание, метаболизм или доза препарата и снизился контрацептивный эффект (!) и контроль цикла.

• В гинекологическом анамнезе есть гиперплазия или полип эндометрия – ищем рецидив.

Про НМЦ науке известно мало. Парадокс заключается в том, что с одной стороны это не диагноз, а симптом. НМЦ может быть маркером некоторого неблагополучия в организме и может нам помочь по этому признаку, который бывает первым или иногда единственным клиническим проявлением какого-то заболевания, это заболевание обнаружить. То есть НМЦ – зеркало, отражающее «внутренний мир» женщины – гинекологический, соматический, психоэмоциональный.

С другой стороны, НМЦ может быть диагнозом, то есть собственно состоянием, которое нарушает качество жизни женщины, и, возможно, само приведет к последствиям, таким как бесплодие, невынашивание, анемизация и т. д. И разбираться с этой головоломкой порой приходится целой команде специалистов – гинекологу, эндокринологу, неврологу, окулисту, гематологу и, конечно, врачу-терапевту.

Морфологи считают нормальным менструальное кровотечение, наступающее при десквамации функционального слоя эндометрия, подвергшегося полноценной секреторной трансформации; все другие – аномальные.

То есть, если менструальный цикл или менструация аномальные – пора начинать поиск (таблица 5).

Таблица 5. Нормальная и аномальная менструальная функция

Нормальный цикл – 24–28 дней +/- 9 дней
Нарушенный менструальный цикл
АМК (гиперменструальный синдром) (PALM–COEIN) УЗИ, ферритин, ГСК, гистология, гемостаз	Олиго- или аменорея (гипоменструальный синдром)	Первичная аменорея (анатомия, генетика)

Для начала необходимо определить: у женщины первичная аменорея или свои менструации были, но с ними что-то не так (первично или после становления нормальной функции).

С первичной аменореей, как правило, сталкиваются педиатры и детские гинекологи. Подробно останавливаться на этом не будем, отметим лишь необходимость изучить анатомию половых органов девушки и обследовать ее совместно с генетиком.

Если менструальную функцию можно оценить скорее как избыточную: менструации идут часто, обильно; или с задержками, но тоже обильно; или есть кровянистые выделения между менструациями – назовем это «гиперменструальный синдром» или АМК (аномальные маточные кровотечения). В этом случае необходимо обратиться к классификации PALM–COEIN (таблица 6).

Таблица 6. Классификация PALM–COEIN (FIGO 2011)

Polyp (полип) Adenomyosis (аденомиоз) Leiomyoma (лейомиома) Malignancy (малигнизация) и hyperplasia (гиперплазия)

Coagulopathy (коагулопатия) Ovulatory dysfunction (овуляторная дисфункция) Endometrial (эндометриальное) Iatrogenic (ятрогенное) Not yet classified (еще не классифицировано)

Это инструмент для поиска/подтверждения/исключения различных причин АМК – более подробно рассмотрим их в одной из следующих статей. В процессе работы с алгоритмом PALM–COEIN понадобятся следующие инструменты.

1. Методы визуализации (чтобы поставить диагнозы – аденомиоз, миома, полип, гиперплазия или рак эндометрия, хронический эндометрит) – УЗИ, МРТ, гистероскопия, а также гистологическое исследование.

2. Консультация гематолога – чтобы исключить коагулопатии.

3. Гормональное обследование – чтобы разобраться в эндокринных причинах, то есть возможных причинах овуляторной дисфункции на уровне гипоталамуса, гипофиза, надпочечников, яичников.

Если менструации редкие, короткие, скудные (назовем это «гипоменструальный синдром»), скорее всего, это сопровождается хронической, а возможно и абсолютной ановуляцией, неполноценной овуляцией, неадекватностью первой (фолликулиновой) и недостаточностью второй (лютеиновой) фазы цикла.

Ановуляция возможна по типу атрезии или персистенции фолликулов или лютеинизации неовулирующего фолликула (LUF-синдром) и сопровождается гипоэстрогенным или гиперэстрогенным фоном, но в любом случае – дефицитом гормона второй фазы – прогестерона.

Каждый неправильный цикл – предтеча следующего неправильного цикла, особенно, если свои механизмы адаптации и регуляции не сильны. Происходит это по разным причинам. Недостаточное падение эстрогенов во вторую фазу, в лютеолиз, избыток внегонадных эстрогенов, избыток андрогенов (с ароматизацией в эстрогены) – приводят к недостаточной разблокировке ФСГ и ЛГ. Недостаточный пик ФСГ и ЛГ – недостаточная стимуляция овуляции. Также играет роль недостаточный рост рецепторов к тропным гормонам, снижение их эффекта на уровне гранулезы, недостаток простагландинов, протеаз, участвующих в процессе овуляции. Для диагностики НМЦ не всегда важно знать степень нарушений овуляторной функции – ановуляция ли это или недостаточность лютеиновой фазы. Это почти не влияет на тактику. Однако в случае бесплодия – это действительно важно. И тогда в течение 1–3 циклов возможно выполнение УЗИ в середине цикла и в середине второй фазы цикла, выполнение ЛГ-тестов (тестов на овуляцию) и анализа крови на прогестерон также в середине второй фазы цикла (или через 5–7 дней после овуляции, если она произошла).

Гораздо важнее для определения тактики ведения – обследовать пациентку на ФСГ, ЛГ, эстрадиол на 2–3 день цикла для уточнения типа ановуляторных нарушений, которые бывают гипогонадотропными, гипергонадотропными и нормогонадотропными.

Группа I. Гипогонадотропная гипоэстрогенная ановуляция

Отсутствие самостоятельных менструаций (первичная или вторичная аменорея), реже – олигоменорея.

Низкие концентрации гонадотропинов (ЛГ менее 3,0 МЕ/л) и E2 в сыворотке крови.

Отрицательная проба с гестагенами (реже – положительная проба) – отсутствует менструальный ответ на замещение второй фазы цикла препаратами прогестерона.

Положительная эстроген-прогестероновая проба – присутствует менструальный ответ на замещение второй фазы цикла препаратами эстрогена и прогестерона.

Чаще всего встречается функциональная гипоталамическая аменорея (ФГА) – в популяции – 3–5%.

ФГА ассоциирована со стрессовыми событиями, потерей массы тела, чрезмерными физическими нагрузками.

Тактика ведения таких пациенток – ожидание, наблюдение. Безусловно, с модификацией образа жизни и психотерапией.

Иногда назначают ЗГТ (заместительную гормональную терапию).

Для реализации репродуктивной функции – стимулируют овуляцию.

Гораздо реже встречается гипогонадотропный гипогонадизм (в том числе синдром Кальмана), гипопитуитаризм (в популяции 1–10 случаев на 10000) – мультигенное заболевание, связанное с мутациями генов, участвующих в онтогенезе и миграции нейронов гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ), а также генов, регулирующих секрецию ГнРГ.

Группа II. Нормогонадотропная нормоэстрогенная ановуляция

Эта группа чаще всего представлена СПКЯ. Частота в популяции составляет 8–13%. А также другими эндокринными нарушениями, приводящими к нормогонадотропным НМЦ.

КРИТЕРИИ ДИАГНОЗА СПКЯ (наличие 2 или 3 критериев из 3, при исключении других причин)

• Гиперандрогения (клиническая, лабораторная).

• Менструальная и/или овуляторная дисфункция.

• Поликистозная морфология яичников.

Для дифференциальной диагностики в этой группе используйте таблицу 7.

Таблица 7. Дифференциальный диагноз СПКЯ

ОЖИРЕНИЕ Метаболический синдром СД	Гипо-/ гипертиреоз	ГПРЛ	Андрогенпродуцирующие опухоли	ВДКН
ИМТ, ОТ, АД Глюкоза Инсулин НОМА-индекс ПГТТ Витамин Д Липиды	ТТГ Т3св Т4св АТ-ТПО АТ-ТГ АТ к рТТГ	ПРЛ макро/микро МРТ	Андрогены 21α-редуктаза пробы КТ

Тактика ведения пациенток этой группы зависит от диагноза, сопутствующих гормональных и метаболических изменений и клинических задач (регуляция менструальной функции, эстетика, контрацепция, репродукция, профилактика онко- и метаболических осложнений).

Группа III. Гипергонадотропная гипоэстрогенная ановуляция

Распространенность в популяции достигает 1–2%.

Первичная форма яичниковой недостаточности (дисгенезия гонад).

Вторичная (аутоиммунная, ятрогенная формы) – преждевременная недостаточность яичников (ПНЯ).

Резистентность яичников:

• олигоменорея или отсутствие менструаций в течение 4–6 месяцев;

• уровень ФСГ в крови более 25 МЕ/л в 2 исследованиях с интервалом не менее 4 недель;

• снижение уровня E2 в крови.

Данным пациенткам обязательным является применение ЗГТ (при отсутствии противопоказаний).

Для реализации репродуктивной функции рекомендуется проведение программ ВРТ (при ПНЯ – донация ооцитов). Женщины с ПНЯ должны быть проинформированы об отсутствии надежных и доказанных вмешательств, способных повысить функцию яичников и увеличить частоту естественного зачатия.

Для обследования пациентки с НМЦ необходим тщательный сбор анамнеза, общий и гинекологический осмотр и ряд обследований, который может быть выполнен в течение нескольких дней (таблица 8). Если у пациентки в данный момент нет репродуктивных планов, то для обследования необходимы первые два столбца таблицы 8 и, возможно, консультации специалистов (гематолога, эндокринолога, невролога). Если пациентка с НМЦ планирует беременность, то в течение 1–2 циклов можно понаблюдать и за второй фазой цикла, но даже в этом иногда нет необходимости.

Таблица 8. Обследование пациентки с НМЦ

2–3 д.ц. (3–5 д.ц., до 7 д.ц.) (вне цикла)	5–7 д.ц.	10–20 д.ц. (1–2 цикла)	21–23 д.ц. (овуляция + 5–7 дней, ЛГ-тест + 7 дней, средняя ожидаемая менструация – 7 дней) (1–2 цикла)
АМГ (?), ЛГ, ФСГ, Е, ПРЛ, ТТГ, ДЭАС, 17-ОН-прогестерон, Т ГСПС, НОМА, витамин D , ферритин	УЗИ м/т	ЛГ–тесты УЗИ м/т	Прогестерон УЗИ м/т + допплер (?)

В заключение необходимо отметить, что иногда НМЦ бывают транзиторной, защитно-приспособительной реакцией (временно сбивается менструальный цикл в ответ на акклиматизацию, стресс, нагрузки). Мы объясняем пациентке, что «так бывает, наблюдаем, ждем самостоятельного восстановления цикла».

Тактика в отношении стойких НМЦ должна быть более активная, поскольку они представляют последствия для здоровья женщины, здоровья как репродуктивного, так и общего: бесплодие, невынашивание беременности, гиперпластический синдром, метаболические нарушения, женская сексуальная дисфункция, остеопороз и риск сердечно-сосудистых заболеваний.