Автор:
Александр Вячеславович Карницкий,
врач-терапевт, к.м.н.
Коротко о хронической боли в животе
Проблема боли в животе – мультидисциплинарная и очень сложная. Каждый случай индивидуален. Для самого опытного терапевта или хирурга пациент с болью в животе – это очередной серьезный экзамен, основательная проверка знаний, умений и практических навыков.
Даже для очень опытного врача пациент с болью в животе – это всегда задача со звездочкой
Боль в животе с продолжительностью от нескольких часов до нескольких суток принято относить к острой, от нескольких дней до 6 месяцев – к подострой, 6 месяцев и более – к хронической, которая и стала темой этой статьи. Казалось бы, длительность существования боли, возможность продолжительного наблюдения за пациентом и многократного осмотра его при ухудшениях должны облегчить и упростить задачу диагностики и лечения заболевания, но, к сожалению, это не всегда так.
Локализация боли
По локализации хроническую боль в животе условно можно распределить следующим образом:
• боль в правом верхнем квадранте;
• боль в эпигастрии;
• боль в левом верхнем квадранте;
• боль в околопупочной области;
• боль в правом нижнем квадранте;
• боль в левом нижнем квадранте.
Боль в правом верхнем квадранте живота часто встречается при заболеваниях желчного пузыря и печени, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.
Боль в эпигастрии обусловлена заболеваниями желудка или пищевода.
Боль в левом верхнем квадранте живота традиционно соотносят с заболеваниями поджелудочной железы, селезенки.
Боль в околопупочной области и правом нижнем квадранте живота обычно вызвана заболеваниями тонкого кишечника, ободочной и слепой кишок, а также может быть проявлением хронической ишемической болезни кишечника.
Боль в левом нижнем квадранте живота чаще всего связана с заболеваниями прямой и сигмовидной кишок [1].
Основные заболевания: ключевые моменты и лечение
Диагноз «хронический гастрит» является больше морфологическим, чем клиническим. Лечим же мы функциональную неязвенную диспепсию (ФНД) у пациентов с морфологическими признаками хронического гастрита.
Основные варианты функциональной неязвенной диспепсии:
• синдром болей в эпигастрии;
• постпрандиальный дистресс-синдром.
Функциональные желудочно-кишечные расстройства – один из самых распространенных диагнозов в гастроэнтерологии. Практикующие врачи регулярно сталкиваются с функциональными болями в животе, но устанавливать диагноз «функциональные расстройства» можно только после полного исключения всех органических причин абдоминальной боли. Лечение включает нормализацию образа жизни, диету, медикаментозную терапию, лечебную физкультуру; психотерапию (показана практически всем). Необходимо мотивировать пациентов к освоению методов психической саморегуляции: медитация, йога, аутогенная тренировка и прочее. Трудно ожидать стабильно хорошего клинического эффекта у пациентов с сохраняющимися выраженными невротическими нарушениями [2].
Синдром болей в эпигастрии проявляется болью или жжением средней или высокой интенсивности, возникающими не реже одного раза в неделю; боль характеризуется периодическими подъемами и спадами.
Постпрандиальный дистресс-синдром проявляется чувством переполнения в подложечной области и раннего насыщения, возникающим по меньшей мере несколько раз в неделю.
Клинические проявления ФНД сохраняются длительно, не менее 6 месяцев, при отсутствии признаков органических заболеваний. Если у пациента с диспепсией выявлен Helicobacter pylori (HP), проведена эрадикация, и это привело к стойкому исчезновению симптомов, то устанавливают диагноз «диспепсия, ассоциированная с инфекцией H. pylori». Если улучшения не произошло, остается диагноз ФНД.
Основные варианты синдрома раздраженного кишечника:
• синдром раздраженного кишечника (СРК) с запорами;
• СРК с диареей;
• смешанная форма;
• неклассифицируемая форма.
У пациентов с синдромом болей в эпигастрии в большинстве случаев эффективны ингибиторы протонного насоса. У пациентов с постпрандиальным дистресс-синдромом обычно эффективны прокинетики. Хорошо зарекомендовал себя для лечения любых функциональных заболеваний желудка и кишечника растительный препарат Иберогаст®.
Общая продолжительность клинических проявлений при СРК (боль, дискомфорт в животе) составляет не менее 6 месяцев, при этом не должно быть выявлено органических заболеваний.
При СРК для купирования боли используют спазмолитики – блокаторы M-холинорецепторов (гиосцина бутилбромид), блокаторы кальциевых каналов (мебеверина гидрохлорид, пинаверия бромид). При выраженном вздутии живота назначают симетикон, альверина цитрат + симетикон. При диарее назначают лоперамида гидрохлорид, лоперамид + симетикон, смектит диоктаэдрический, лигнин + лактулоза. При постинфекционном СРК назначают кишечные антисептики (нифуроксазид), пробиотики или пребиотики. При СРК с преобладанием запоров применяют слабительные лекарственные средства: псиллиум, макрогол, бисакодил, прукалоприд, натрия пикосульфат и др. Тримебутин – лекарственное средство комбинированного действия, способствующее уменьшению боли и нормализации стула при любых его нарушениях [3].
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)
Широко распространенное заболевание, которое может привести к развитию язв пищевода, пептических стриктур и даже аденокарциномы пищевода. Выделяют две основные формы заболевания: неэрозивную рефлюксную болезнь и эрозивный эзофагит [4].
Клиника. Для ГЭРБ характерны боль в эпигастрии и за грудиной, изжога, отрыжка с кислым содержимым; симптоматика усиливается после приема пищи и физических нагрузок. Очень сложны для диагностики внепищеводные проявления ГЭРБ, прежде всего хронический кашель. У пациентов с ГЭРБ повышен риск развития бронхиальной астмы, аспирационной пневмонии.
Диагностика. В диагностике ГЭРБ основное значение имеют фиброгастродуоденоскопия, pH-метрия пищевода и желудка, 24-часовая pH-импедансометрия пищевода.
Лечение. Терапия ГЭРБ включает диетическое питание, правильную организацию быта; медикаментозное лечение: комбинированное применение альгинатов, антацидов, адсорбентов, прокинетиков, ингибиторов протонного насоса. При осложненном течении заболевания (повторные кровотечения, пептические стриктуры пищевода, развитие пищевода Барретта с дисплазией эпителия высокой степени, частые аспирационные пневмонии) возможно хирургическое антирефлюксное лечение. При выявлении пищевода Барретта требуется активизация наблюдения и лечения, в том числе проведение эндоскопического и хирургического лечения.
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (ЯБ)
Также не теряет актуальности. ЯБ чревата опасными для жизни осложнениями (язвенное кровотечение, перфорация, пенетрация, стеноз выхода из желудка, малигнизация) [5].
Главное в классификации ЯБ – ее подразделение на ассоциированную и неассоциированную с НР. Большинство гастроэнтерологов в настоящее время считает, что НР является главным этиологическим фактором ЯБ.
Всегда проводят дифференциальную диагностику ЯБ с симптоматическими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки – лекарственными, вызванными длительным приемом глюкокортикостероидов или нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), «стрессовыми», ассоциированными с эндокринной патологией (гастриномой, гиперпаратиреозом) и другими хроническими заболеваниями внутренних органов [6].
Клиника. ЯБ двенадцатиперстной кишки проявляется сильными болями в левой эпигастральной области, возникающими через 3–4 часа после еды, приступами «голодных» и «ночных» болей, изжогой.
При ЯБ желудка боли локализуются в эпигастральной области и под мечевидным отростком грудины, возникают непосредственно после еды и нарастают по интенсивности в течение 30–60 минут после приема пищи.
Лечение ЯБ комплексное. При выявлении НР проводят эрадикацию.
Медикаментозное лечение включает ингибиторы протонного насоса; H2-блокаторы – обычно при неэффективности ингибиторов протонного насоса или в комбинации с ними; антациды; лекарственное средство комплексного действия ребамипид, повышающее содержание простагландина E2 в слизистой оболочке желудка. Достижение хорошего клинического эффекта невозможно без правильно организованного немедикаментозного лечения: диеты, режима труда и отдыха, прекращения курения и злоупотребления алкоголем, санаторно-курортного лечения.
Показаниями к хирургическому лечению ЯБ являются осложненные формы заболевания (перфорация язвы, декомпенсированный рубцово-язвенный стеноз привратника, профузные желудочно-кишечные кровотечения, которые не удается остановить консервативными методами, в том числе с применением эндоскопического гемостаза).
Хронический холецистит
Наиболее распространенное заболевание желчного пузыря и желчевыводящих путей. При наличии камней его именуют хроническим калькулезным холециститом, при их отсутствии – хроническим бескаменным холециститом.
Клиника. Основное клиническое проявление хронического холецистита – боли в правом подреберье. Обострения бескаменного холецистита обычно протекают нетяжело, лечатся амбулаторно или в гастроэнтерологическом отделении. Тяжелое обострение холецистита – с выраженным болевым синдромом, лихорадкой, изменениями в анализе крови, свидетельствующими о наличии воспалительного процесса – называется «острый холецистит» и лечится в хирургическом отделении. Заболевание может осложниться развитием острого холангита, гепатита, панкреатита.
Диагностика. Основные лабораторно-инструментальные методы диагностики при хроническом холецистите – ультразвуковое исследование (УЗИ) желчного пузыря с определением функции, пероральная или внутривенная холецистография. Высокоинформативным неинвазивным методом диагностики заболеваний желчевыводящей системы является магнитно-резонансная холангиопанкреатография. С целью выявления лямблиоза и описторхоза используют иммуноферментный анализ крови на антитела к лямблиям и антитела к антигенам описторхисов IgM и IgG.
В настоящее время – время доступных УЗИ и мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) гепатобилиарной зоны – все реже проводится дуоденальное зондирование. И зря! Фракционное дуоденальное зондирование позволяет оценить функцию желчного пузыря, определить его дискинезию, выявить лямблиоз и описторхоз. Проводят микроскопическое и химическое исследование полученной желчи, микробиологическое исследование желчи с определением чувствительности к антибиотикам. После дуоденального зондирования (выведения желчи) самочувствие пациентов с гипомоторной дискинезией желчного пузыря значительно улучшается, боли в правом подреберье прекращаются или снижается их интенсивность. Необходимо помнить, что дуоденальное зондирование противопоказано при калькулезном холецистите из-за опасности развития механической желтухи.
Лечение. По показаниям назначают антибактериальную терапию. При лямблиозе и описторхозе проводят дегельминтизацию. Симптоматическая терапия включает спазмолитики, прокинетики, М-холинолитики. Нарушения оттока желчи лечат желчегонными препаратами, при желчнокаменной болезни (ЖКБ) такие средства противопоказаны.
При частых обострениях хронического некалькулезного холецистита, деформации желчного пузыря, неэффективности терапии решают вопрос о проведении холецистэктомии.
Желчнокаменная болезнь
Может протекать незаметно для пациента (неосложненная, латентное течение) и внезапно проявиться тяжелейшим приступом печеночной колики или острым холециститом. Выявить камни бывает сложно, что ведет к трагическим врачебным ошибкам. Нельзя переоценивать возможности УЗИ. Из неинвазивных методов диагностики наиболее информативны магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ), МСКТ брюшной полости. По показаниям проводят эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию.
Лечение. Методы лечения ЖКБ подразделяют на терапевтические и хирургические.
Терапевтические методы: литолитическая терапия; симптоматическая терапия. Возможности терапевтических методов крайне ограничены. Литолизис может быть назначен не более чем 20% пациентам с ЖКБ. У метода огромное количество противопоказаний, лечение продолжается долго (до 2 лет) и само по себе может спровоцировать обострение заболевания.
В качестве симптоматической терапии назначают спазмолитики – тримебутин, гиосцин, дротаверин, мебеверин и др.
Хирургические методы: экстракорпоральная литотрипсия; лапароскопическая холецистэктомия; классическая холецистэктомия.
Основные методы лечения ЖКБ в настоящее время – хирургические.
Метод экстракорпоральной литотрипсии подходит для пациентов, имеющих небольшое количество (2–4) конкрементов, занимающих менее половины объема желчного пузыря, и при этом его сохраненную сократительно-эвакуаторную функцию. О результатах лечения судят через 3–18 месяцев, когда желчный пузырь освобождается от фрагментов камней. Для улучшения прогнозов назначают оральную литолитическую терапию. К сожалению, даже после удачно проведенного лечения у 20–23% пациентов возможен рецидив камнеобразования.
Лапароскопическая холецистэктомия – у метода есть противопоказания, однако в целом он пригоден более чем для 80% пациентов с ЖКБ.
Холецистэктомия с элементами эндохирургии (холецистэктомия из минимального операционного доступа) – этот метод применяют при наличии противопоказаний к лапароскопической холецистэктомии, особенно он показан пациентам с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой и легочной систем.
Классическую холецистэктомию используют при осложненном течении ЖКБ, при вмешательствах на внепеченочных желчных протоках и при остром холецистите.
Боли в правом подреберье могут быть обусловлены заболеванием печени, прежде всего хроническим гепатитом. В таких случаях самым точным методом диагностики будет чрескожная диагностическая пункция печени с цитологическим и гистологическим исследованием биоптата.
Синдром раздраженного кишечника: новые данные
Распространенность СРК в мире составляет в среднем 20%.
Заболевание характеризуется болью в животе, вздутием, диареей и/или запорами и значительно снижает качество жизни. Этиология синдрома до сих пор не ясна, но поскольку он часто проявляется после кишечных инфекций, в качестве причины врачи рассматривают микробный дисбаланс.
В подавляющем большинстве случаев у пациентов с СРК исследуют микробиоту кала. Ученые из Гетеборгского университета сочли это недостаточным и решили изучить бактерии внутренней слизистой оболочки кишечника. Для этого получены образцы биопсии сигмовидной кишки 62 пациентов с СРК и 31 здорового добровольца 18–65 лет. Состав проанализирован методом масс-спектрометрии. Результаты подтверждены методами иммунофлюоресцентного окрашивания, электронной микроскопии и полимеразной цепной реакции в реальном времени. Во внутренней слизистой оболочке сигмовидной кишки у 19 из 62 (31%) пациентов с СРК обнаружены бактерии рода Brachyspira; этот же возбудитель выявлен у 40% пациентов, у которых СРК сопровождался диареей. У здоровых добровольцев представители рода Brachyspira не обнаружены.
Четырем пациентам с Brachyspira назначен антибиотик метронидазол, трое из них со временем ответили на лечение, однако полного выздоровления не наступило. Во всех четырех случаях бактерии Brachyspira переместились в секреторные гранулы бокаловидных клеток. Ученые предположили, что это может быть одной из стратегий, которую используют бактерии для ухода от действия антибиотиков. В целом после терапии число иммунных клеток слизистой не уменьшилось, однако снизилось число плазматических клеток, тучных клеток и эозинофилов. В будущем ученые планируют применение других антибиотиков или альтернативных методов лечения.
Лечение инфекции Brachyspira может стать новой стратегией борьбы с СРК. Однако, чтобы судить о ее эффективности, требуется полноценное клиническое исследование с контролем плацебо. Необходимо также подтвердить, что именно бактерии Brachyspira являются причиной возникновения симптомов СРК. Тем не менее эта работа дает надежду на выздоровление пациентам, которые до этого могли надеяться только на смягчение симптомов [11].
Хронический панкреатит (ХП)
Часто служит причиной хронической боли в животе. Выявить причину заболевания удается не всегда. Основные проявления ХП – боль и диспепсия [7]. Боль обычно локализуется в левом подреберье, может иметь опоясывающий характер. Особого внимания заслуживают осложнения заболевания: нарушения оттока желчи, портальная гипертензия, панкреатогенный сахарный диабет, гипогликемические состояния, воспалительные изменения (абсцесс, киста, парапанкреатит и др.).
Диагностика. Для диагностики заболеваний поджелудочной железы УЗИ недостаточно информативно, наилучшие методы визуализации – МСКТ, МРХПГ и эндоскопическое УЗИ. При ХП уровень амилазы крови повышается далеко не во всех случаях: стойкое повышение уровня может быть вовсе не связано с поражением поджелудочной железы (хроническая почечная недостаточность, злокачественные новообразования, болезни слюнных желез, беременность и др.). Большое значение имеет исследование кала (уровень панкреатической эластазы в кале снижается при недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы). По показаниям проводят чрескожную пункционную биопсию поджелудочной железы под контролем УЗИ с цитологическим исследованием.
Однозначных диагностических критериев язвенного колита (ЯК) и болезни Крона (БК) не существует
Лечение ХП заключается в отказе от вредных привычек (курение, алкоголь), строгом соблюдении диеты, купировании боли, лечении внешнесекреторной и эндокринной недостаточности поджелудочной железы, нутритивной поддержке.
Традиционно назначают препараты, подавляющие кислотную продукцию – ингибиторы протонного насоса и блокаторы Н2-рецепторов гистамина. При интенсивной боли назначают ненаркотические аналгетики, например парацетамол, или НПВС. В случае недостаточной эффективности парацетамола и НПВС назначают трамадол. Имеется положительный опыт использования при хронической панкреатической боли прегабалина – противосудорожного средства, обычно применяемого при лечении нейропатической боли.
Высоко эффективен при ХП синтетический октапептид, производное соматостатина, однако невозможность длительного применения и частые побочные эффекты ограничивают его использование.
Важный раздел терапии при ХП – заместительная ферментная терапия. Прием микросфер панкреатина уменьшает абдоминальную боль. Необходимо назначать микротаблетки и минимикросферы, покрытые кишечнорастворимой оболочкой, обычные таблетки малоэффективны. Пациент должен получать не менее 25–40 тыс. ЕД липазы на основной прием пищи и 10–25 тыс. ЕД на промежуточный прием. При правильном назначении ферментных препаратов исчезает диспепсия, прекращается диарея. Если симптомы не купируются, доза ферментных препаратов удваивается. Причиной диареи может быть избыточный бактериальный рост в тонкой кишке, который необходимо выявлять и лечить.
При эндокринной недостаточности поджелудочной железы необходимо соблюдение диеты (в основном соответствует диете при сахарном диабете 1-го типа), назначается инсулинотерапия. Пероральные гипогликемические средства не применяются [8].
У многих пациентов с ХП наблюдается депрессия, и своевременное назначение антидепрессантов действительно помогает уменьшить выраженность болевого синдрома, однако такое лечение необходимо согласовать с психотерапевтом.
Значительного улучшения самочувствия многим пациентам с ХП помогают достичь эндоскопические методы (сфинктеротомия, дилатация стриктур, литоэкстракция, установка стента).
Нередкими причинами боли становятся крупные псевдокисты, стеноз общего желчного протока, сужение протоков конкрементами и стриктурами. Подобные нарушения должны быть максимально рано выявлены и устранены эндоскопическими или хирургическими методами.
Если у пациента сохраняется интенсивная некупирующаяся боль в животе, консервативное лечение в течение 3 месяцев неэффективно, если появились осложнения ХП, обсуждают целесообразность хирургического лечения. Метод оперативного лечения и объем вмешательства определяют индивидуально.
Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК)
Остаются актуальной и во многом нерешенной проблемой современной гастроэнтерологии.
Однозначных диагностических критериев язвенного колита (ЯК) и болезни Крона (БК) не существует. Диагноз устанавливают на основании сочетания данных анамнеза, клинической картины и типичных эндоскопических и гистологических изменений [9, 10].
При ВЗК в крови повышается содержание С-реактивного белка, определяется высокая концентрация в кале кальпротектина фекального. Наибольшее диагностическое значение при ВЗК имеют колоноскопия, щипцовая биопсия слизистой кишечника с гистологическим исследованием. Альтернативой данному исследованию являются МРТ тонкой и толстой кишок (гидро-МРТ кишечника) с внутривенным контрастированием; МСКТ виртуальная колоноскопия.
Клиника. ЯК подразделяют на проктит, левосторонний колит и тотальный колит. БК может поражать любой отдел желудочно-кишечного тракта: верхние отделы, тонкий и толстый кишечник, аноректальную зону. Локализация боли соответствует уровню поражения.
Течение ЯК и БК может быть острым, хроническим непрерывным или хроническим рецидивирующим.
Лечение. Несмотря на наличие эффективных во многих случаях современных лекарственных препаратов, полное излечение ЯК зачастую достигается только путем хирургического удаления субстрата заболевания (колопроктэктомия). При БК даже хирургическое лечение к полному излечению не приводит.
Лечение ВЗК, профилактика и диспансерное наблюдение должны проводиться хорошо подготовленными гастроэнтерологами. Возможны острые осложнения ВЗК – кишечное кровотечение, перфорация кишки и токсическая дилатация ободочной кишки, которые являются показанием к экстренному хирургическому лечению.
Ишемическая болезнь кишечника
Представляется сложной для диагностики причиной хронической боли в животе, которая может быть обусловлена атеросклеротической окклюзией, тромбозом, эмболией мезентериальных артерий или чревного ствола. Выявляется обычно у пациентов старше 50 лет. Заболевание развивается постепенно, симптоматика нарастает в течение нескольких лет. Боль может не иметь конкретной локализации, возникает после еды и длится до нескольких часов. Появляется склонность к диарее. Пациенты теряют вес.
Оптимальный метод диагностики – абдоминальная аортоартериография и селективная ангиография мезентериальных артерий. Неинвазивные альтернативные методы диагностики – МСКТ ангиография брюшной аорты и контрастная МР ангиография брюшной аорты.
При данном заболевании в некоторых случаях возможно проведение балонной ангиопластики и стентирования чревного ствола или брыжеечных артерий, которое осуществляют врачи по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению. Остальным пациентам показано хирургическое вмешательство – эндартерэктомия или протезирование пораженных артерий в условиях отделения сосудистой хирургии.
Мочекаменная болезнь
Также может быть причиной хронической боли в животе. В большинстве случаев боль локализуется в подреберьях сзади и боковых отделах живота, иррадиирует вниз, сопровождается учащенным мочеиспусканием; зачастую имеет приступообразный характер. Лучше всего конкременты в мочевыводящих путях визуализируются при МСКТ брюшной полости.
Злокачественные новообразования толстой кишки
При этой патологии болевой синдром длительное время не выражен.
Клиника. Пациенты предъявляют жалобы на запоры, патологические примеси в каловых массах, слабость, исхудание.
Диагностика. Новообразование хорошо визуализируется при ректороманоскопии, колоноскопии. Дополнительная диагностическая информация может быть получена при трансректальном УЗИ с исследованием прямой кишки, забрюшинного пространства, клетчатки малого таза; МСКТ и МРТ. Эти же методы исследования позволяют выявить дивертикулярную болезнь толстой кишки.
Сложной для диагностики причиной хронической боли в животе могут быть злокачественные новообразования тонкого кишечника. При этом заболевании боль в животе во многих случаях не имеет отчетливой локализации. Визуализация тонкой кишки представляет большие трудности. В настоящее время стало возможным МРТ исследование тонкой кишки (гидро-МРТ). Современный вариант исследования кишечника – капсульная эндоскопия – исследование пациента с помощью эндоскопической видеокапсулы. Капсулу проглатывают как таблетку, и при прохождении по желудочно-кишечному тракту она делает несколько десятков тысяч снимков, которые передаются на приемное устройство. Дополнительная диагностическая информация может быть получена при анализе крови на онкомаркеры. При хронической боли в животе неясного генеза возможно проведение диагностической эндовидеолапароскопии.
