10 мифов о язвенном колите

Разберем мифы о язвенном колит

Для разминки вспомним мифы Древней Греции и выберем, что здесь не миф:

а) Агамемнон делает попытку примириться с Ахиллом;

б) Аполлон и Афина Паллада спасают Ореста от преследования эриний;

в) Геракл сражается с богами против гигантов;

г) Ясон собирает спутников и готовится к походу в Колхиду.

1 миф. Выраженный болевой синдром при первичном обращении и подозрении на воспалительное заболевание кишечника (ВЗК), в частности, язвенный колит (ЯК)

Болевой синдром – не основой компонент клинической картины начала заболевания. Для язвенного колита в некоторых случаях характерна умеренная, часто спастическая боль. Кроме того, боли в животе могут быть непостоянными, не всегда связаны с актом дефекации, а иногда и вовсе отсутствуют. Заподозрить и диагностировать воспалительное заболевание кишечника, в частности язвенный колит, можно и по другим симптомам: кровь в стуле, изменение его характера, ложные позывы к акту дефекации, лихорадка, астения, потеря массы тела, внекишечные проявления. Также в клинической практике встречаются случаи, когда болезнь не проявляет себя активно. Чтобы опровергнуть или подтвердить диагноз, требуется необходимый диагностический минимум, соответствующий стандартам и клиническим рекомендациям.

2 миф. Наличие язвенного колита прежде всего надо подозревать в молодом возрасте

Согласно статистике, чаще всего язвенный колит действительно дебютирует в возрасте 20–40 лет. Однако есть мировые клинические данные, свидетельствующие о втором пике выявляемости заболевания, который приходится на возраст 60–70 лет. Нельзя не учесть и то, что выросла частота выявления ВЗК у детей до 18 лет. Заподозрить язвенный колит при специфических симптомах можно в разных возрастных категориях. Главная задача врача в такой ситуации – провести необходимые диагностические мероприятия: физикальные, лабораторные и инструментальные обследования согласно стандартам и клиническим рекомендациям диагностики ЯК.

3 миф. Применение в рутинной практике анализа кала на скрытую кровь как метода диагностики ЯК

На самом деле этот метод отсутствует в клинических рекомендациях, но встречается в назначениях при подозрении на язвенный колит. В основном в амбулаторной практике для выявления скрытой крови в кале применяют гваяковую пробу Вебера. Гваяковая смола меняет свой цвет в присутствии пероксидазы гема, но это же свойство смолы приводит к тому, что она вступает в реакцию и с другими пероксидазами, которые могут присутствовать в каловых массах (пероксидазы овощей, фруктов и красного мяса). При одноразовом проведении чувствительность этого теста всего 50–60% ввиду частоты ложноположительных результатов. Поэтому чаще его используют для скрининга колоректального рака. А для первичной дифференциации воспалительных и функциональных заболеваний кишечника следует применять анализ кала на фекальный кальпротектин. Этот метод также позволяет оценить активность воспалительного процесса в кишечнике на фоне терапии.

4 миф. Язвенный колит очень редко имеет внекишечные проявления

Диагноз ЯК не исключает сопутствующий инфекционный процесс как в дебюте, так и в течение болезни

Между прочим, не так уж и редко: по разным оценкам, они наблюдаются примерно у 20–30% пациентов с ЯК. Статистически наиболее частое проявление – артропатия, а именно: артрит и сакроилеит, артралгии без видимых изменений суставов. Более того, у некоторых пациентов суставной синдром предшествует клинике язвенного колита, но чаще системные проявления развиваются в период активного кишечного воспаления и в большей степени определяются тяжестью и протяженностью процесса в толстой кишке. Но не будем забывать и о возможных внекишечных аутоиммунных заболеваниях, таких как первичный склерозирующий холангит.

5 миф. Окончательный диагноз и выбор тактики лечения язвенного колита определяется колоноскопией со стандартной биопсией и гистологией

Отчасти это правда: при постановке диагноза и выборе терапии необходимо учитывать дополнительные критерии. Например, пациентов с ВЗК нужно рассматривать как группу риска по манифестации цитомегаловирусной инфекции. Воспаление – уже само по себе предрасполагающий фактор, так как цитомегаловирус имеет явную тропность к пролиферирующим клеткам и грануляционной ткани. Кроме того, пациенты с язвенным колитом часто получают иммуносупрессивную терапию. Именно поэтому необходимо иммуногистохимическое исследование биоптатов толстой кишки с использованием моноклональных антител к антигену цитомегаловируса. Это важно в практике клинициста! Рефрактерность к проводимой при ЯК терапии требует поиска причин, по которым лечение не помогает. Одной из них может быть как раз цитомегаловирусная инфекция. Также необходимо упомянуть, что активация цитомегаловирусной инфекции часто сопровождается активацией вируса Эпштейна–Барра.

6 миф. Подтверждаем язвенный колит и забываем о кишечных инфекциях

Действительно, для дифференциальной диагностики с инфекцией необходимо исследование токсинов А и В Clostridium difficile, особенно после курса антибактериальной терапии. Также на начальном этапе диагноз дифференцируют от дизентерии, иерсиниоза, амебиаза и других инфекционных агентов. И все же подтвержденный диагноз ЯК не исключает сопутствующий инфекционный процесс как в дебюте, так и в течение болезни. По результатам нескольких проспективных исследований выявлено, что среди пациентов с ВЗК частота таких инфекций колеблется от 9 до 13%. И в некоторых случаях они ускоряют или усугубляют основное заболевание, о чем следует помнить уже на раннем этапе диагностики.

7 миф. Пациентам с установленным диагнозом «язвенный колит» постоянно необходима диета с исключением большого числа продуктов

У пациентов с язвенным колитом нет причин отказываться от полноценного питания в период ремиссии. Зачастую больные по совету врача исключают из рациона определенные продукты, а не увеличивают долю пищевых компонентов с более полезными свойствами. В частности, пациенты с ВЗК считают, что им следует избегать овощей, фруктов, орехов, молока (и его производных), красного мяса, продуктов с высоким содержанием клетчатки, кофе и бобов. Следуя такой диете, они иногда банально недоедают! Подобные рекомендации негативно влияют на их социальную жизнь и психоэмоциональный фон, становятся потенциальным риском развития дефицита питательных веществ: железа, витамина B₁₂, кальция и витамина D. Текущие рекомендации для наших пациентов должны поощрять здоровую и сбалансированную диету, основанную в том числе на продуктах без промышленной обработки.

8 миф. Применение гормональных кортикостероидов – необходимость в лечении язвенного колита

Нет. Препараты выбора на начальном этапе лечения – это, прежде всего, группа 5-аминосалициловой кислоты (месалазин) в дозах и режимах, обозначенных в рекомендациях. Системные и местные глюкокортикостероиды добавляют к терапии при неэффективности лечения и установлении тяжелых форм поражения кишечника согласно рекомендациям. Цель терапии – достижение бесстероидной ремиссии с прекращением приема глюкокортикостероидов до 12 недель от начала лечения. Это обусловлено многочисленными побочными эффектами гормонов. Именно поэтому их не следует применять в поддерживающей терапии.

9 миф. Пациентам с язвенным колитом противопоказана вакцинация

В некоторых случаях Кишечные инфекции могут ускорить или усугубить течение язвенного колита

К сожалению, этот миф все же существует во врачебном обществе, и пациентам с ВЗК или не сообщают о возможности вакцинации, или вовсе не рекомендуют. Это заключение можно сделать на основании низких показателей вакцинации в группе больных язвенным колитом. Тогда как некоторому числу пациентов с воспалительным заболеванием кишечника требуется длительная иммуносупрессивная терапия с использованием иммуномодулирующих средств, биопрепаратов. Даже при применении современных иммуносупрессивных методов лечения, например, гуманизированных моноклональных антител, у пациентов может повыситься риск инфекционных заболеваний, многие из которых возможно предотвратить путем вакцинации. Биологическая терапия является высокоэффективной при соблюдении ее непрерывности и схем введения препаратов. Все вопросы, касающиеся вакцинации как пациента, так и его ближайшего окружения, должны быть решены заранее. В частности, с помощью вакцин можно снизить риск таких заболеваний, как грипп, пневмококковая инфекция или гепатит В и других инфекций. Статус вакцинации пациента должен быть определен на момент постановки диагноза, и, конечно, вакцинация должна проводиться во время ремиссии заболевания и до начала иммуносупрессивной терапии. Кроме того, в дополнение к вакцинации пациента с воспалительным заболеванием кишечника члены семьи должны быть вакцинированы, особенно против очень контагиозных инфекционных заболеваний, чтобы избежать передачи заболевания пациентам с ВЗК.

10 миф. Биологическая терапия за гранью доступности применения в клинической практике

На самом деле применение биологической терапии язвенного колита возможно и допустимо. В настоящий момент, согласно рекомендациям по лечению язвенного колита в Российской Федерации, биологической терапии отведена позиция второй линии, тем не менее данная терапия доступна для назначений врачами и применения пациентами с ВЗК. Следует отметить, что использование в схемах терапии моноклональных антител приводит к положительным результатам согласно протоколам лечения развитых стран. На данный момент они находят применение в случаях с неадекватным ответом или непереносимостью одного или нескольких стандартных методов лечения (кортикостероиды, иммуномодуляторы, ингибиторы фактора некроза опухоли альфа) или с гормональной зависимостью. Биологическая терапия в целом является новым многообещающим направлением для лечения язвенного колита, о чем необходимо знать и помнить как врачам узкой специализации, так и врачам общего профиля.