Что новенького?

О новых результатах исследований и свежих рекомендациях по лечению знакомых гастроэнтерологических заболеваний. Кратко о программе первого дня ежегодной европейской гастроэнтерологической недели

Коронавирусная инфекция: уроки 2020

Мы – гастроэнтерологи, гепатологи, эндоскописты – пытаемся разобраться, какое участие должны принимать в судьбе пациентов с коронавирусной инфекцией. А ведь исследования накопились, появились новые рекомендации, и некоторые из них весьма любопытные. Первое, что хочется отметить, – метаанализ, который показал, что у 70,3% пациентов с коронавирусной инфекцией, в дыхательных путях которых не обнаруживается РНК вируса, доказано наличие вируса в клетках органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и его выделение с калом. И хотя обнаружение вируса в кале, как сообщали эксперты, не коррелирует с наличием у пациентов желудочно-кишечных симптомов ковид-инфекции, информация все-таки заставляет задуматься о путях передачи SARS-Cov-2. Собственно говоря, поэтому в очередной раз в рамках своего доклада эксперты из Китая, а именно руководитель гастроэнтерологического подразделения Китайского института в Гонконге, еще раз указали на необходимость знакомых нам гигиенических мероприятий: тщательного мытья рук, уборки в доме вообще, в туалетной комнате и на кухне в частности, ношение средств индивидуальной защиты (СИЗ) и прочее. И даже дан ряд практических советов: разобщить приготовленные и сырые продукты в холодильнике, постараться не устраивать семейные обеды, принимать пищу по отдельности, учитывать возможность заражения при эндоскопии.

Почему так важно знать, что коронавирусная инфекция может проявлять себя в ЖКТ? Хотя бы потому, что рецепторы ангиотензинпревращающего фермента экспрессированы и в ЖКТ. Неудивительно, что у 32% пациентов с новой коронавирусной инфекцией присутствуют какие-либо желудочно-кишечные симптомы, у 40% наблюдаются нарушения функции печени. При этом активность печеночных трансаминаз аспартатаминотрансферазы (АсАТ) и аланинаминотрансферазы (АлАТ) коррелирует с тяжестью и респираторного синдрома, и инфекции в целом.

Если же у пациентов имелись гастроэнтерологические проявления, в частности тошнота или отсутствие аппетита, то у них часто встречались и расстройство чувствительности к запаху, и расстройство вкуса. Поражение печени у пациентов с ковид-инфекцией по статистике ассоциировано с худшим ее исходом. Это хорошо заметно при анализе того, насколько сильно повышается уровень печеночных трансаминаз у пациентов с тяжелой пневмонией, у госпитализированных и в среднем у всех пациентов с диагнозом ковид-инфекция.

Повышение уровня ферментов намного чаще встречается в наиболее тяжелой группе больных ковид-инфекцией. Причем поражение печени, даже с поправкой на уровень альбумина и наличие явных сопутствующих заболеваний, вносит свой независимый вклад, в 7–8 раз увеличивая тяжесть течения заболевания и ухудшая исход.

• Уровень фекального кальпротектина повышается при инфекции и коррелирует с уровнем сывороточного ИЛ-6 (соответствуя системному воспалительному ответу)

Еще любопытное наблюдение: общеизвестно, что ковид-инфекция сопровождается системным воспалительным ответом. При этом могут увеличиваться уровни таких маркеров воспаления, как фекальный кальпротектин и лактоферрин. Уровень фекального кальпротектина повышается у пациентов с ковид-инфекцией, коррелирует с уровнем сывороточного интерлейкина ИЛ-6 и может отражать системный воспалительный ответ. Об этом нужно помнить.

При коронавирусной инфекции наблюдается увеличение и таких маркеров воспаления, как фекальный кальпротектин и лактоферрин

Гастроэнтерологи и терапевты привыкли относиться к повышению уровня фекального кальпротектина как к поводу для поиска воспалительных заболеваний кишечника. Сейчас в связи с доступностью этого недорого теста многие пациенты приходят на прием с результатами исследования, и специалисту следует правильно оценить этот показатель, не направляя пациента сразу на колоноскопию и не пугая его потенциальной возможностью наличия воспалительных заболеваний кишечника, а именно болезни Крона и язвенного колита.

Разумеется, уровень любого маркера воспаления в системном воспалительном ответе повышается, и фекальный кальпротектин не исключение.

Коллегам других специальностей позволю себе напомнить, что действующее европейское руководство по интерпретации уровня фекального кальпротектина при хронической гастроэнтерологической патологии призывает нас не паниковать при уровне менее 100 мкг в 1 г стула, а при показателях выше 250 мкг в 1 г стула допускать вероятность такого увеличения и при кишечной инфекции, и при приеме антибиотиков, и при ковид-инфекции.

Результаты еще одного не менее любопытного исследования по изучению состава микрофлоры, представленные китайскими специалистами, показали, что при ковид-инфекции наблюдается рост содержания оппортунистических микроорганизмов и уменьшается количество противовоспалительных микробов, в частности, бактерии Faecalibacterium prausnitzii – главного защитника от кишечного воспаления. Эта бактерия оказывает прямое противовоспалительное иммуномодулирующее действие, кроме того, она является продуцентом короткоцепочечных жирных кислот, то есть энергетического субстрата для слизистой оболочки кишечника.

Гастроэнтерологи и терапевты привыкли относиться к фекальному кальпротектину исключительно как к поводу для поиска ВЗК

Можно предположить, что изменения микрофлоры у пациентов с коронавирусной инфекцией связаны с терапией антибиотиками, но, если сопоставить степень изменения микрофлоры у пациентов с ковид-инфекцией или с пневмонией, или с сахарным диабетом, также требующими антибактериального лечения, становится понятно, что вклад этих состояний в нарушение состава кишечной микрофлоры не столь велик.

Не менее интересны и новые рекомендации Американской гастроэнтерологической ассоциации, касающиеся поражений желудочно-кишечного тракта и печени у пациентов с COVID-19. Главным образом они призывают обращать внимание на возможные симптомы коронавирусной инфекции у пациентов с острой диареей, поскольку в ряде исследований показано, что желудочно-кишечные проявления инфекции могут «обгонять» внекишечные симптомы: лихорадку, респираторные проблемы.

Тестирование стула пока не имеет обоснований, хотя такие исследования предполагаются. Предстоит выяснить, насколько ценно выявить РНК вируса в кале у пациентов с подозрением на COVID-19. Пока же предлагается проводить мониторинг уровня трансаминаз, главным образом для того, чтобы спрогнозировать течение инфекции. Ну и такая странная, на мой взгляд, рекомендация, как анализировать другие возможные причины повышения уровня трансаминаз, хотя, казалось бы, тот факт, что при коронавирусной инфекции часто уровень трансаминаз увеличивается, должен нас несколько успокаивать, а не становиться стимулом для исключения аутоиммунного гепатита, болезни Вильсона – Коновалова или вирусного гепатита.

Тем не менее, если перед нами пациент с новыми гастроэнтерологическими симптомами или с изменением уровня трансаминаз, подумать о коронавирусной инфекции мы обязаны.

Терапия воспалительных заболеваний кишечника

Один из интереснейших докладов посвящен терапии воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК), при которых в эру ковид-инфекции требуется лечение иммуносупрессорами (ИС), системными глюкокортикостероидами и генно-инженерными препаратами.

К счастью, в нашем распоряжении есть регистр IBD-Secure, в который включены около 150 пациентов из России, – по этому показателю мы даже обгоняем Великобританию.

Предварительные исследования свидетельствуют в пользу назначения глюкокортикостероидов при COVID-19 инфекции: уменьшается 28-дневная смертность среди пациентов с поддержкой кислородом / инвазивной механической вентиляцией (но не среди пациентов без поддержки дыхания)

Что же говорит статистика по поводу того, как протекает коронавирусная инфекция у пациентов с ВЗК? В общем и целом, приблизительно так же, как и у всех. Из 2,5 тыс. пациентов, включенных в регистр, 608 госпитализированы, скончались 69. Статистически значимую разницу между показателями смертности при ВЗК и в общей популяции исследователи не усмотрели.

В регистре, в который включены характеристики и самих пациентов, и продолжительность госпитализации, и наличие осложнений коронавирусной инфекции, есть также сведения о том, какие препараты назначены. Пока из этой информации следует только то, что системные глюкокортикостероиды увеличивают тяжесть инфекции COVID-19.

В то же время в распоряжении уже не гастроэнтерологов, а специалистов по лечению коронавирусной инфекции, имеется исследование, подтверждающее эффективность и относительную пользу назначения глюкокортикостероидов (дексаметазона) при COVID-19 пациентам с более тяжелыми формами заболевания, испытывающим потребность в инвазивной механичной вентиляции легких или поддержке кислородом.

Среди пациентов без такой потребности дексаметазон не влиял на исход терапии. Но в группе пациентов с агрессивным течением инфекции дексаметазон, на основании этого исследования, мог бы рассматриваться как вариант лечения. Поэтому к анализу IBD-Secure нужно относиться критически, допуская, что регистр обновляется ежедневно, и, возможно, выводы будут сделаны иные.

Как же вести пациентов с ВЗК, которые в большинстве своем получают постоянную противорецидивную терапию? По этому вопросу ясность уже появилась: есть рекомендации Европейского общества по изучению язвенного колита и болезни Крона, а также рекомендации североамериканских специалистов, которые при ВЗК признают абсолютно безопасным любой вид местного лечения: клизмы и свечи с такими препаратами, как месалазин, сульфасалазин, топический кортикостероид будесонид и большинство генно-инженерных препаратов – анти-ФНО препараты: инфликсимаб, адалимумаб, натализумаб, голимумаб.

В ходе исследований они действительно не повышали существенно риск тяжелого течения коронавирусной инфекции, да и в принципе считаются препаратами с прекрасным профилем безопасности. Еще более безопасен новый для России препарат – устекинумаб (Анти-ИЛ-16/23), пока зарегистрированный для лечения болезни Крона, и антиинтегриновый ИС препарат – ведолизумаб, блокирующий взаимодействие α4β7-интегрина с молекулами клеточной адгезии слизистой оболочки адрессином-1.

И первый, и второй в регистрационных исследованиях не повышали риск оппортунистических инфекций и считаются весьма безопасными. И нет повода подозревать их в том, что они как-то усугубят ситуацию с течением коронавирусной инфекции.

Тофацитиниб, применяемый для лечения язвенного колита и псориатического артрита, статистически значимо увеличивает вероятность реактивации вирусов ветряной оспы и опоясывающего герпеса

Препарат тофацитиниб, применяемый для лечения язвенного колита и псориатического артрита, статистически значимо увеличивает вероятность реактивации вирусов ветряной оспы и опоясывающего герпеса. Поэтому позиция европейцев – по возможности воздерживаться от его назначения.

То же касается и классических ИС. При лечении болезни Крона и язвенного колита преимущественно применяют тиопурины, при болезни Крона еще и метотрексат. Эти препараты мы стараемся не назначать впервые, пока не будет проведена вакцинация пациентов пожилого возраста с наличием коморбидности, то есть пациентов высокого риска по коронавирусной инфекции. На фоне ремиссии заболевания целесообразно отменять эти препараты.

В случае инфицирования коронавирусной инфекцией рекомендуется прервать терапию на две недели. А вот у пациентов молодых и тем более у пациентов с субклинической, слабой клинической активностью ВЗК терапию нужно продолжить, поскольку тяжелые формы воспалительных заболеваний кишечника также повышают риск любых инфекций.

Фекальная трансплантация

Исследователи не обошли вниманием трансплантацию фекальной микробиоты (ТФМ). История трансплантации фекальной микробиоты – это история стремительного успеха. В 2013 году только появились результаты первого рандомизированного исследования, а уже в 2018 году составлены и активно обсуждались практические рекомендации, как лучше выполнять процедуру и составлять банки доноров. В России, к сожалению, эта практика пока сильно отстает от международного опыта. В тяжелейших случаях по решению врачебной комиссии, конечно, метод применяют, но на свой страх и риск, поскольку юридической базы трансплантации фекальной микробиоты нет.

ТФМ не имеет зарегистрированных показаний, кроме рецидивирующей Clostridioides difficile инфекции

Тем не менее обратимся к международному опыту: в рекомендациях Американского общества по инфекционным болезням 2018 года при инфекции Clostridioides difficile трансплантация фекальной микробиоты определяется как терапия первой линии, превышающая по эффективности метронидазол и ванкомицин.

Несмотря на всю перспективность метода, в докладах Европейской гастронедели все же прозвучало некоторое разочарование по поводу незарегистрированных показаний к трансплантации фекальной микробиоты, потому что накопленных результатов исследований много, а внедрения метода в практику пока нет. Эффективность трансплантации фекальной микробиоты подтверждена при язвенном колите, при печеночной энцефалопатии, при метаболическом синдроме, болезни Крона. Есть неплохие данные, полученные в ходе рандомизированных исследований, о применении трансплантации фекальной микробиоты при синдроме раздраженного кишечника. Более того, этот метод может применяться и при негастроэнтерологических инфекциях, в том числе при антибиотикорезистентности.

Самые интересные результаты исследований приходят из областей, далеких от гастроэнтерологии, например, сообщения об удачной попытке трансплантации фекальной микробиоты при реакции «трансплантат против хозяина». Недавно опубликованы данные открытого исследования, согласно которым трансплантация фекальной микробиоты не только уменьшала выраженность гастроэнтерологических симптомов, свойственных детям с расстройством аутистического спектра, но и меняла навыки их обучения, уменьшала степень агрессии.

Конечно, неоценимым было бы использование трансплантации фекальной микробиоты при реакциях на химиотерапию, когда приходится сталкиваться с универсальной реакцией эпителия желудочно-кишечного тракта и с вероятными оппортунистическими инфекциями. И такой опыт уже появляется: доказано, что трансплантация фекальной микробиоты эффективна для устранения диареи, вызванной рядом химиотерапевтических средств.

Мы видим потенциал и к применению трансплантации фекальной микробиоты для профилактики нарушений онтогенеза на уровне эпителия толстой кишки, что в общем неудивительно, поскольку, нормализуя состав кишечной микрофлоры или увеличивая его разнообразие, мы косвенно можем повлиять на продукцию короткоцепочечных жирных кислот, уменьшив тем самым риск развития дисплазии.

Что еще прозвучало в докладах? Исследователи из Амстердама, где впервые опубликованы результаты рандомизированного испытания трансплантации фекальной микробиоты, подчеркнули безопасность процедуры. Особенно это актуально в свете того, что не так давно в прессе прошла новость о летальном исходе после ее проведения. Нужно отдавать себе отчет в том, что если трансплантация фекальной микробиоты выполняется по жизнеугрожающим показаниям, то цель оправдывает средства. Кроме того, трансплантация фекальной микробиоты в условиях тяжелого псевдомембранозного колита – это способ избежать вынужденной колэктомии, которая при таких формах заболевания у пожилых пациентов сопровождается высоким уровнем смертности – 30–40%.

Кроме того, все сообщения о нежелательных реакциях на процедуру трансплантации фекальной микробиоты приходят из центров, в которых не в полной мере следуют действующим руководствам по скринингу донора. Не то чтобы требования к донору сверхъестественные – они вполне стандартные, но все же найти идеального кандидата довольно сложно. Лучшее тому подтверждение – постерный доклад, иллюстрирующий, что лишь 14% из потенциальных доноров отвечают критериям.

Но если такой кандидат все же находится, он может стать постоянным донором, и мы увидим прекрасный результат не только при зарегистрированных показаниях. По данным рандомизированного исследования, трансплантация фекальной микробиоты при различных формах СРК через 3 месяца давала заметные отличия от действия плацебо (собственной фекальной микробиоты).

Не менее интересно исследование из области гинекологии, где назревает эра трансплантации вагинальной микробиоты, что тоже может быть эффективно при ряде гинекологических заболеваний.

Но не нужно воспринимать трансплантацию фекальной микробиоты как сиюминутный исцеляющий аттракцион. В моей практике часто пациенты, например, с язвенным колитом, почитав в прессе об эффективности трансплантации фекальной микробиоты при их заболевании, умоляют об этой процедуре, думая, что это навсегда избавит их от необходимости принимать какие-либо препараты. Разумеется, это не так.

Большинство исследований трансплантации фекальной микробиоты выполнены у пациентов с хроническими состояниями, и вполне вероятно, что скоро мы придем к пониманию того, что пересаживать фекальную микробиоту нужно часто, курсами, используя банки доноров, которых отбирают не только методом «отсечения» опасной патологии и носительства опасных микроорганизмов, но и предпочитая тех из них, у кого микрофлора имеет явный антивоспалительный фенотип и богата предиктивными микроорганизмами.

Рандомизированные исследования ТФМ при язвенном колите подтверждают эффективность метода

В этом контексте интересен доклад о влиянии ранних изменений микробиома на дальнейшее течение жизни. В очередной раз цитировались данные, знакомые многим специалистам по кишечному иммунитету и по влиянию микрофлоры на обмен веществ: знаменитый эксперимент с лабораторными животными, у которых раннее назначение антибиотиков провоцировало развитие метаболического синдрома, и исследование трансплантации фекальной микробиоты, переносящей метаболические свойства организма.

То же самое касается применения антибиотиков на ранних этапах жизни человека: все больше данных о том, что раннее назначение антибактериальных препаратов и диеты с повышенным содержанием жира увеличивает риск возникновения воспалительных заболеваний кишечника, изменяет функции митохондрий на уровне эпителия и, конечно, создает неблагоприятный портрет кишечной микрофлоры.

В наблюдательных исследованиях даже прослеживается связь с гинекологическими заболеваниями, к примеру, с пролиферацией бета-лимфоцитов.

Поэтому можно заключить, что ТФМ – это хорошая перспектива в плане исправления того, что нарушено в раннем возрасте. Тем более, что в одной из цитируемых лабораторных работ отмечено, что антибиотики меняют химию головного мозга животных, делая их поведение более агрессивным.

Но нам на данном этапе, скорее, важны не перспективы, а более понятное применение метода. И необходимая ясность появилась в отношении язвенного колита.

Опубликован кокрановский метаанализ эффективности трансплантации фекальной микробиоты при язвенном колите. На основании четырех рандомизированных испытаний доказано, что трансплантация фекальной микробиоты от идеально подобранного донора с высокой вероятностью дает стойкую ремиссию.

Работа над ошибками

Как всегда, самая яркая секция посвящена ошибкам в лечении различных заболеваний. Практически в любом журнале Европейской гастронедели можно найти краткие сообщения от экспертов о том, как лечить НЕ НАДО.

Острый панкреатит

1. Борясь с обезвоживанием, утопим пациента

С институтских времен мы привыкли думать, что острый панкреатит – это состояние, при котором переборщить с инфузией невозможно. Чем больше жидкости, тем лучше. Но сравнительные исследования агрессивной инфузионной терапии (1600 мл болюсом, затем по 3 мл на 1 кг массы тела в час) с уменьшенным в 2 раза объемом инфузии показали, что более агрессивная инфузионная терапия ухудшает исход лечения.

Поэтому с обезвоживанием боремся, но сдержанно, соблюдая баланс и ориентируясь на показатели центрального венозного давления.

2. Приверженность к использованию солевых растворов

По данным метаанализа, применение раствора Рингера лактата намного эффективнее, чем физраствора. Поэтому имеет смысл использовать именно его.

3. Точнее, дискуссионный вопрос: стоит ли при остром панкреатите немедленно применять метод медицинской визуализации?

Действительно, соблазн сразу выполнить компьютерную томографию (КТ) есть: при остром панкреатите мы боимся серьезных осложнений. Но, как отражено в дискуссии экспертов, раннее проведение КТ с контрастированием может не выявить осложнений, требующих хирургического вмешательства (которое, кстати, может быть отложено до формирования капсулы вокруг зоны панкреонекроза). Главное, что врач, обнаружив изменения в поджелудочной железе, всеми силами старается нормализовать рентгенологическую картину, откладывая выписку пациента из стационара, что, разумеется, нежелательно. К тому же у нас, к сожалению, нет способов надежной профилактики панкреонекроза.

Более того, насколько можно судить из исследований 2010 года, в 90% случаев результаты КТ на тактику лечения никак не влияют, но 10% пациентов из-за рентгенологических изменений получают ненужную им антибактериальную терапию, что потенциально ухудшает их состояние.

4. Обязательная эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография при билиарном панкреатите

Экстренное проведение эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) в конечном итоге не влияет на частоту осложнений или на смертность от острого панкреатита. При этом сама процедура увеличивает пребывание пациентов в отделении интенсивной терапии.

По мнению специалистов, ЭРХПГ следует выполнять только при уверенности в несомненной ее пользе. В то же время хирургические вмешательства с целью ликвидации панкреатической гипертензии можно выполнять на достаточно раннем этапе.

5. Холецистэктомия при билиарном панкреатите может быть отложена на 6 месяцев

При билиарном панкреатите операцию лучше делать сразу

Бытует мнение, что, если пациент госпитализирован с билиарным панкреатитом, торопиться с холецистэктомией не нужно – стоит подождать, пока поджелудочная железа «придет в себя». Но нет. Опубликованы результаты исследования PONCHO, в котором сравнили раннее и отложенное проведение холецистэктомии при билиарном панкреатите. Результаты оказались лучше в группе тех, кому операцию делали сразу.

6. Раннее хирургическое вмешательство при тяжелом панкреатите, а именно – открытая некрэктомия, не должно быть методом выбора

Экспертами это также отнесено к неправильному лечению острого панкреатита, во многом потому что данная операция сопровождается очень высокой смертностью – 47% по международным данным. Согласно результатам исследований, в которых сравнивали два подхода, – немедленное удаление очагов некроза и наблюдение за инкапсуляцией зон некроза с дренированием абсцессов – неагрессивный подход показал себя более эффективным. В 35% случаях чрескожное дренирование оказалось достаточным.

Тему доклада дополняет постерное сообщение о раннем и отложенном дренировании очагов панкреонекроза. Качественное мультицентровое рандомизированное исследование показало, что при отложенном дренировании (разумеется, с применением антибактериальной терапии) более 30% пациентов удавалось избежать какого-либо оперативного вмешательства.

7. Минимальная инвазивная хирургия превосходит эндоскопию

Нет. Поскольку частота осложнений, продолжительность госпитализации и стоимость лечения оказываются ниже, если применять менее агрессивную тактику, призывая на помощь эндоскописта.

Алкогольная болезнь печени

В обсуждении лечения этого заболевания авторы остановились на двух ошибках.

1. Частый отказ от применения глюкокортикостероидной терапии у пациентов с алкогольным гепатитом из-за вероятного наличия у них инфекции

Инфекции при алкогольном гепатите – не редкость (алкоголь действует как иммуносупрессор), и это частая причина летального исхода. Если обратиться к статистике и сравнить пациентов с алкогольным гепатитом с инфекцией и без таковой до назначения глюкокортикостероидов, их судьба на короткой дистанции будет идентичной. Современные рекомендации допускают назначение глюкокортикостероидов, если после лечения инфекционного процесса наблюдается высокая активность алкогольного гепатита, при наличии показаний смело назначаем глюкокортикостероиды.

2. Интерпретация повышенных показателей плотности печеночной ткани и тромбоцитопении как цирроза/тяжелого фиброза у пациентов, активно употребляющих алкоголь и имеющих алкогольный гепатит

Как следует из результатов исследований, увеличение плотности печеночной ткани может сойти на нет после нормализации уровня трансаминаз и прекращения приема алкоголя.

Об этом довольно редком состоянии прозвучали доклады в рамках мастер-класса от эндоскопистов и гастроэнтерологов.

Эозинофильный эзофагит

Эозинофильный эзофагит в России остается не слишком популярным диагнозом. Многим пациентам мы выполняем гастроскопию, но редко берем биопсию пищевода.

Эозинофильный эзофагит – прогрессирующее заболевание, к которому нужно относиться примерно так же, как к болезни Крона

Тем не менее, если пациент обращается к нам с особо упорным течением кажущегося гастроэзофагеального рефлюкса, у него есть отек слизистой оболочки пищевода или еще более яркие симптомы заболевания, мы обязаны выполнить биопсию. На ранних этапах выявленные изменения выглядят так, что мы вправе перепутать их с грибковым поражением пищевода, с результатом какого-то давления извне или с обычным эзофагитом. По этой причине настоятельно рекомендуется в любой мало-мальски непонятной ситуации выполнять не менее 6 биопсий из различных зон пищевода. И даже при нормальной эндоскопической картине, если отмечены упорные симптомы со стороны пищевода, также следует настоять на выполнении биопсии.

Нужно ли специально маркировать эти образцы или можно поместить их в один флакон?

Исследователи на этот вопрос ответили утвердительно. Пока не слишком ясно, имеет ли значение градиент изменения эозинофильной инфильтрации стенки пищевода для установления этого диагноза, но тем не менее помнить о нем нужно, потому что эозинофильный эзофагит – прогрессирующее заболевание, которое необходимо дифференцировать с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, расстройствами моторики пищевода и даже болезнью Крона в верхних отделах пищеварительного тракта.

Некоторые обновления рекомендаций по диагностике эозинофильного эзофагита: более нет необходимости ждать, когда не сработают ингибиторы протонного насоса. Раньше существовало негласное правило: если помогают ингибиторы протонного насоса, нет смысла выяснять имеем ли мы дело с эозинофильным эзофагитом. А знать это важно, потому что эозинофильный эзофагит – прогрессирующее заболевание, к которому участник форума из Швейцарии призывал относиться примерно так же, как к болезни Крона. Да, бывают легкие формы, но в целом нужно быть всегда настороже при болезни Крона и при эозинофильном эзофагите, поскольку с течением времени эозинофильная инфильтрация может привести к формированию стриктур.

Своевременное лечение позволит не нарушать естественное питание пациентов. Как следует из результатов одного из исследований, огромное количество больных эозинофильным эзофагитом подстраивают свой график питания, объем принимаемой пищи под существующую проблему. Помочь можно только своевременным вмешательством лекарственными препаратами, позволяющими предотвратить ремоделирование стенок пищевода, формирование непроходимости и улучшить качество жизни, в том числе за счет полноценного питания.

Эозинофильный эзофагит быстро рецидивирует после отмены препаратов, и 80% больных, достигших ремиссии, испытывают рецидив уже через полгода.

Но есть и эффективное лечение. Удивительно, но при эозинофильном эзофагите не слишком действенны системные стероиды. Такая же картина характерна и для микроскопического колита (еще одного заболевания, пока с трудом диагностируемого в России), при котором топические глюкокортикостероиды будесонид и флутиказон оказываются эффективнее, чем классические системные глюкокортикостероиды.

Топические кортикостероиды в России, к сожалению, в готовой форме для лечения эозинофильного эзофагита недоступны, приходится использовать ингаляционные препараты, которые пациент наносит на корень языка и сглатывает. Коллеги из Санкт-Петербурга рекомендуют использовать вязкую субстанцию, пектин или яблочное повидло, куда помещают содержимое капсул с будесонидом.

К основным методам лечения эозинофильного эзофагита также относят ингибиторы протонного насоса и диетическое питание, например, перевод пациента на элементное питание, когда фактически вводят аминокислоты без готовых белков, или исключение заведомого аллергена из рациона, если это удается сделать путем индивидуального тестирования, увы, часто не слишком эффективного в случае пищевых аллергий.

Часто применяют комплексные элиминационные диеты. Подходов два: первый SFED (6-food elimination diet), когда сразу исключают наиболее частые аллергены – молоко, яйца, пшеницу, сою, орехи, морепродукты – и затем по одному внедряют их в рацион, наблюдая за реакцией. Или аллергены убирают по одному и наблюдают, не улучшится ли ситуация.