Что не так с виолончелью

Синдром Барретта или CELLO (columnar epithelium lined lower (o)esophagus – «низ пищевода выстлан цилиндрическим эпителием»; перевод аббревиатуры с английского – виолончель). Вносим ясность

Одной из частых причин, приводящих пациентов в смятение после посещения эндоскопического кабинета, является заключение «пищевод Барретта». Увидев не столько романтичный, сколько непонятный термин, большинство из «счастливчиков» погружаются в просторы интернета, где тут же получают страшные знания и крайне неутешительные прогнозы. По мнению многих интернет-ресурсов, их ждет рак в ближайшем неотвратимом будущем и смерть в муках. С такими мыслями пациенты и попадают на прием к гастроэнтерологам и терапевтам, которые, к сожалению, тоже далеко не всегда понимают, что такое пищевод Барретта, в каких случаях данный диагноз действительно правомочен и чем он грозит. Внести ясность в этот, на первый взгляд, непростой вопрос мы взялись содружеством гастроэнтеролога и эндоскописта-онколога.

Что такое пищевод Барретта

Согласно современным представлениям «пищевод Барретта» – это патологическое состояние, при котором в дистальном отделе пищевода происходит трансформация нормального многослойного плоского неороговевающего эпителия в цилиндрический эпителий кишечного типа [1] (рис. 1).

Рис. 1. Метаплазия многослойного плоского эпителия в цилиндрический эпителий кишечного типа

Главной причиной появления эпителия кишечного типа в слизистой оболочке пищевода является хроническое воспаление слизистой оболочки пищевода, вызванное забросом агрессивного желудочного и кишечного содержимого в пищевод [1]. На сегодняшний день доказано, что пищевод Барретта обладает неким злокачественным потенциалом (пусть и небольшим) и при продолжающихся рефлюксах и воспалении через ряд последовательных изменений (дисплазия низкой и высокой степени), может приводить к развитию аденокарциномы пищевода (рис. 2) [2, 3]. Именно этот факт и вызывает опасения пациентов и лечащих их врачей. Колоссальный рост (600% за последние 30–40 лет) заболеваемости аденокарциномой пищевода также вносит определенный вклад в онконастороженность.

Рис. 2. Последовательность событий, приводящих к развитию аденокарциномы пищевода

К сожалению, столь внимательное и пристальное отношение к проблеме пищевода Барретта пока не привело к глобальному снижению смертности от аденокарциномы пищевода, зато стало причиной гипердиагностики этого состояния и необоснованного проведения большого количества эндоскопических исследований. Это связано с тем, что любой участок метаплазии пищевода, независимо от его размеров и результатов биопсии, часто трактуется как пищевод Барретта. А между тем уже давно разработаны простые диагностические критерии, позволяющие отличить серьезное заболевание от особенностей строения пищеводно-желудочного соединения.

Как правильно диагностировать пищевод Барретта

Ключевым методом диагностики пищевода Барретта является эндоскопическое исследование с проведением биопсии. В норме слизистая оболочка пищевода выстлана многослойным плоским неороговевающим эпителием, который при проведении эндоскопического исследования выглядит бледно-розовым, «жемчужным». Участки метаплазии в пищеводе визуализируются в виде ярко-розовых очагов («языки пламени») на фоне «жемчужно-белого» эпителия пищевода [4].

Установление диагноза «пищевод Барретта» требует соблюдения трех ключевых условий (рис. 3):

1. Сегмент метаплазии должен быть расположен в дистальной части пищевода проксимальнее (выше) зоны пищеводно-желудочного соединения (проксимального края желудочных складок).

2. Протяженность сегмента метаплазии должна составлять не менее 1 см («языки» цилиндрического эпителия длиной менее 1 см рассматриваются в настоящее время как неровная зубчатая линия (Z-линия) – граница плоского эпителия пищевода и железистого эпителия желудка.

3. В биоптатах, взятых из участков метаплазии обнаружен эпителий кишечного типа. Важно, что желудочная метаплазия не является пищеводом Барретта!

Рис. 3. Условия установления диагноза «пищевод Барретта» при проведении эзофагогастродуоденоскопии

A – эндоскопическая картина нормального пищевода,

B – нормальный многослойный плоский неороговевающий эпителий в пищеводе,

C – эндоскопическая картина пищевода Барретта,

D – эпителий кишечного типа в биоптатах из пищевода (стрелками указаны бокаловидные клетки, заполненные слизью, характерные для эпителия кишечного типа)

Необходимость следования этим критериям обусловлена тем, что большинство имеющихся на сегодняшний день исследований, показывают, что только кишечный тип цилиндрического эпителия отличается повышенным потенциалом малигнизации [5, 6]. То же самое касается «ультракоротких» сегментов метаплазии размером менее 1 см. Во-первых, риск возникновения аденокарциномы пищевода при столь малых размерах метаплазии ничтожно мал. Во-вторых, граница плоского эпителия пищевода и цилиндрического эпителия желудка (Z-линия) часто представляет собой не идеальную ровную линию, а определяется в виде зигзагов, которые и принимают за участки метаплазии пищевода Барретта (рис. 4).

Рис. 4. Типы перехода пищеводного эпителия в желудочный (типы Z-линии)

Известно, что более трети эндоскопических диагнозов «пищевод Барретта» снимается при пересмотре опытным специалистом. А между тем ошибочное установление столь серьезного заключения ведет к психологической травме пациента, проведению повторных эндоскопических исследований и даже операций, повышает нагрузку на систему здравоохранения[4].

В настоящее время во избежание разночтений при описании границ и протяженности сегмента кишечной метаплазии дистального отдела пищевода во всем мире принято использовать так называемые Пражские критерии (The Barrett’s Prague C&M Criteria) [6]. Согласно этим критериям необходимо определить верхнюю границу наибольшего по длине «языка» метаплазии (значение M – maximum extent) и циркулярного сегмента метаплазии – от проксимального края желудочных складок до его проксимального уровня (значение C – circumferential extent) (рис. 5 и 6).

Рис. 5. Схематичное представление основных анатомических ориентиров для определения длины сегментов цилиндроклеточной метаплазии в дистальном отделе пищевода в соответствии с Пражскими критериями

Рис. 6. Эндоскопические изображения сегментов метаплазии в дистальном отделе пищевода и примеры использования Пражских критериев для эндоскопического протокола

а – эндоскопическая картина пищевода Барретта: красными стрелками отмечены два сегмента метаплазии, максимальный по протяженности (M-критерий) и циркулярный сегмент (C-критерий); длина сегментов отмечена от зоны пищеводно-желудочного соединения (эндоскопическое заключение: пищевод Барретта C-4, M-5);

б – контрастное эндоскопическое изображение сегментов метаплазии в пищеводе при осмотре в узкоспектральном световом режиме; в – правильное измерение короткого сегмента метаплазии в пищеводе с помощью дистального кончика биопсийного инструмента, длина которого 1 см;

г – длина сегмента метаплазии более 1 см (необходима биопсия для подтверждения пищевода Барретта);

д – длина «языков» менее 1 см (нет признаков пищевода Барретта, нет необходимости в биопсии)

Важно, что эндоскопический осмотр должен сопровождаться проведением прицельной биопсии всех видимых патологических участков (подозрительных на новообразование), а также рандомизированной биопсии. Рандомизированная биопсия выполняется через каждые 2 см по всей длине сегмента пищевода Барретта в 4 точках по окружности (Сиэтлский протокол, рис. 7) [4, 8].

Рис. 7. Выполнение стандартного протокола биопсии (Сиэтлский протокол)

а – схема рандомизированных биопсий, выполняемых по окружности пищевода Барретта через каждые 2 см;

б – эндоскопическое изображение точек рандомизированной биопсии, выполненное по окружности через каждые 2 см длины сегмента метаплазии в соответствии с Сиэтлским протоколом и распределением биоптатов в отдельные гистологические кассеты с маркировкой уровня забора биоптата в пищеводе по расстоянию от резцов

К сожалению, в нашей стране забор биоптатов очень редко проводится по описанному выше алгоритму. Поэтому при малейших сомнениях в диагнозе и несоблюдении стандарта обследования следует направлять таких пациентов в экспертные центры.

Кто находится в группе риска

Согласно данным систематического обзора, опубликованного в 2020 году, распространенность ПБ в популяции в целом составляет около 0,7–0,96%. У больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью частота обнаружения ПБ значительно выше – 6,7–7,8% [7].

Пищевод Барретта чаще возникает у лиц европеоидной расы в возрасте старше 40–50 лет, при этом мужчины страдают чаще, чем женщины

Пищевод Барретта чаще возникает у лиц европеоидной расы в возрасте старше 40–50 лет, мужчины страдают чаще, чем женщины. Факторами, увеличивающими риски развития ПБ являются ожирение по мужскому типу, длительный (5 и более лет) анамнез гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (изжога более 1 раза в неделю), курение (в настоящее время или в анамнезе), отягощенный по пищеводу Барретта и аденокарциноме пищевода наследственный анамнез (рис. 8).

Рис. 8. Факторы риска

Употребление алкоголя не относят к факторам риска развития пищевода Барретта и аденокарциномы пищевода. Более того, существуют данные, свидетельствующие о том, что небольшие дозы вина и инфицирование Helicobacter pylori могут оказывать защитный эффект в отношении развития пищевода Барретта.

Шансы пациента с пищеводом Барретта заболеть аденокарциномой

Они, как правило, преувеличены. Предполагаемый ежегодный риск прогрессирования в аденокарциному у пациентов с ПБ без дисплазии составляет от 0,12 до 0,33%, у пациентов с дисплазией низкой степени он может достигать 1,9%, с дисплазией высокой степени (наиболее высокий) – 7% в год (рис. 9).

Рис. 9. Предполагаемый ежегодный риск прогрессирования в аденокарциному пищевода у больных с пищеводом Барретта

Наблюдение пациентов с пищеводом Барретта

Итак, пищевод Барретта – это предраковое заболевание и очевидно, что пациенты с таким диагнозом должны находиться под более пристальным наблюдением. Но насколько оправданы и необходимы при пищеводе Барретта частые эндоскопические исследования? Внимание! Учитывая низкий риск прогрессирования кишечной метаплазии в аденокарциному пищевода, пациентам с ПБ без дисплазии рекомендуется эндоскопическое наблюдение не чаще чем 1 раз в 3–5 лет (рис. 10).

Рис. 10. Алгоритм эндоскопической диагностики и наблюдения за больными с пищеводом Барретта без дисплазии

Эндоскопического наблюдения, проводимого с такой частотой, достаточно для того, чтобы своевременно выявить участки дисплазии или раннего рака в сегменте метаплазированного эпителия и провести их эндоскопическое/хирургическое удаление.

Необходимо помнить, что пациентам с ПБ, у которых при исследовании биоптатов была обнаружена дисплазия, показано не длительное наблюдение, а эндоскопическое удаление участка дисплазии с последующей поэтапной абляцией всего сегмента метаплазии. Пациентам с ПБ без дисплазии эндоскопическое лечение не рекомендовано.

Лечение пациентов с пищеводом Барретта

Терапия ингибиторами протонной помпы

Важно понимать, что если у пациента уже развилась кишечная метаплазия эпителия пищевода, то никакие медикаменты не смогут обратить это вспять. К сожалению, пока нет доказательств тому, что применение каких бы то ни было лекарственных препаратов (аспирина, ингибиторов протонной помпы, статинов и др.) может приводить к обратному развитию кишечной метаплазии. Более того, существуют данные о том, что терапия ингибиторами протонной помпы может приводить к образованию «захороненного Барретта»: возникновение пласта многослойного плоского эпителия над слоем кишечного эпителия в пищеводе.

Тем не менее медикаментозная терапия больным с пищеводом Барретта показана и направлена она прежде всего на предотвращение прогрессирования кишечной метаплазии в дисплазию и рак. Как уже было сказано выше пищевод Барретта – это осложнение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, поэтому в основе терапии таких больных лежит длительное, иногда пожизненное, назначение ингибиторов протонной помпы. В каких дозах и как долго назначать ИПП при пищеводе Барретта – по сей день большой вопрос. Большинство международных рекомендаций предписывает назначение ингибиторов протонной помпы (в стандартной дозе 1 раз в сутки) больным с пищеводом Барретта, которые испытывают классические симптомы ГЭРБ (изжогу, регургитацию, отрыжку и проч.) и/или имеют эрозивно-язвенные повреждения слизистой оболочки пищевода, обнаруживаемые при проведении ЭГДС [8–13].

В связи с тем, что зачастую у пациентов с ГЭРБ, осложненной пищеводом Барретта, наблюдается более тяжелое течение заболевания, чем у других пациентов с ГЭРБ, им требуется более выраженная и длительная кислотосупрессия.

Среди ИПП, демонстрирующих максимально быстрое и выраженное торможение секреции соляной кислоты уже после 1-х суток приема препарата, несомненным лидером является рабепразол [14]. Известно, что рабепразол угнетает секрецию соляной кислоты при меньшей концентрации действующего вещества по сравнению с омепразолом/эзомепразолом [15].

Помимо кислотоподавляющего эффекта Париет (рабепразол) обладает способностью усиливать секрецию защитной слизи и муцинов, способствуя ускорению заживления дефектов слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта [16–18]. Двойной механизм действия Париета (рабепразола) – кислотосупрессия и цитопротекция (стимуляция секреции муцинов защитной слизи пищевода и желудка) – обеспечивает его преимущества в лечении эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки [19]. Исследования, проведенные среди пациентов с пищеводом Барретта и принимавших Париет, показали уменьшение кумулятивного риска развития дисплазии и аденокарциномы пищевода у таких больных [19].

Новой стратегией терапии больных с рефлюксной болезнью и ее осложнениями является применение так называемых эзофагопротекторов, защищающих слизистую оболочку пищевода не только от агрессивных кислых, но и щелочных рефлюксов, представленных компонентами содержимого двенадцатиперстной кишки и секрета поджелудочной железы. Одним из представителей данной группы является комбинация натрия гиалуроната и хондроитина сульфата натрия, представленная на российском рынке медицинским изделием Альфазокс. Согласно рекомендациям Российской гастроэнтерологической ассоциации, биоадгезивная формула на основе гиалуроновой кислоты и хондроитина сульфата обладает свойством адгезии за счет поверхностно-активного компонента полоксамера 407, способствует снижению воспаления и заживлению эрозий пищевода, в том числе при комбинированном применении с ИПП [14].

! Очень часто больных с пищеводом Барретта, пугая раком пищевода, склоняют к проведению хирургического лечения рефлюксной болезни и к эндоскопической абляции очага кишечной метаплазии. Нужно ли это делать? Каковы данные серьезных исследований и международных рекомендаций?

Антирефлюксное хирургическое лечение

Существует мнение, что проведение антирефлюксных операций может предотвратить прогрессирование пищевода Барретта в аденокарциному пищевода. Однако накопленные к настоящему моменту данные крупномасштабных клинических исследований, к сожалению, не доказывают это. Так, большое популяционное когортное исследование, проведенное в Швеции среди больных ГЭРБ, не показало хоть сколько-нибудь значимого канцеропротективного эффекта антирефлюксных операций [20]. В другом исследовании также не было обнаружено преимуществ оперативного лечения ГЭРБ в отношении предотвращения развития рака пищевода: ежегодная частота развития опухоли составила 0,072% среди прооперированных пациентов и 0,04% у пациентов, находящихся на медикаментозном лечении [21].

Аналогичная картина наблюдается и в когорте больных с пищеводом Барретта. Метаанализ, сравнивающий частоту развития аденокарциномы среди больных пищеводом Барретта, находящихся на терапии антисекреторными препаратами и больных после фундопликации не выявил статистически значимых различий [22]. Систематический обзор, проведенный Chang с соавт., также не обнаружил преимуществ хирургического лечения в отношении предотвращения злокачественной прогрессии среди больных с ПБ [23]. Таким образом, на сегодняшний день нет доказательных данных о том, что хирургическое антирефлюксное лечение снижает риск развития аденокарциномы пищевода у больных с ГЭРБ и пищеводом Барретта.

Безусловно, некоторым больным с ГЭРБ и пищеводом Барретта необходимо хирургическое лечение. Показаниями к операции могут быть большая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, тяжелая рефлюксная болезнь, не поддающаяся медикаментозной терапии, рецидивирующие множественные эрозии и язвы пищевода, осложняющиеся развитием кровотечений или стриктур. Однако необходимо объяснять пациенту, решившемуся на антирефлюксную операцию, что данное вмешательство ни в коей мере не оградит его от дальнейшего наблюдения.

Эндоскопическое лечение

Алгоритм эндоскопического лечения пациентов с пищеводом Барретта определен в современных европейских и американских рекомендациях [8–10]. Основные положения алгоритма[4]:

• Профилактическая абляция пищевода Барретта без дисплазии не должна выполняться (ввиду крайне низкого риска развития аденокарциномы).

• Диагноз дисплазии эпителия любой степени в пищеводе Барретта, включая наличие морфологических изменений, подозрительных или неопределенных в отношении дисплазии («indefinite for dysplasia»), требует подтверждения вторым морфологом, имеющим достаточный опыт в данной области (морфологом-экспертом).

• Пациенты с видимыми при эндоскопическом исследовании патологическими участками слизистой оболочки, подтвержденными при биопсии как дисплазия или ранний рак, должны быть направлены в экспертный центр для проведения дальнейшей диагностики и лечения.

• Пациенты с дисплазией высокой степени, подтвержденной вторым экспертом морфологом, должны быть направлены в экспертный центр для уточняющей диагностики с использованием техники с высокими разрешающими возможностями.

• Все видимые при эндоскопическом исследовании патологические участки должны быть удалены с помощью эндоскопических методик для получения материала для морфологического исследования и последующего стадирования.

• Пациенты, которым выполнено эндоскопическое удаление видимых патологических образований, имеющих различную степень дисплазии или неоплазии, должны быть подвергнуты дополнительному эндоскопическому лечению, заключающемуся в абляции оставшегося сегмента цилиндроклеточной метаплазии с использованием различных технологий (радиочастотная абляция или аргоноплазменная гибридная технология абляции).

Заключение

Пищевод Барретта не является приговором для пациента, но имеет определенный потенциал злокачественного перерождения. Поэтому при подозрении на такое заболевание пациенты должны быть направлены в экспертные центры, где опытные специалисты, владеющие современными методиками диагностики и лечения, смогут установить точный диагноз, определить план эффективного ведения больного и предотвратить прогрессию пищевода Барретта в рак.