Желчные люди

Консилиум: боль в верхних отделах живота

Желудочно-кишечный тракт и пищеварительная система в понимании многих людей – это одно и то же. Между тем отличие желудочно-кишечного тракта от пищеварительной системы заключается в двух крупнейших железах. Печень и поджелудочная железа делают желудочно-кишечный тракт пищеварительной системой. И эту лекцию мы посвящаем заболеваниям желчного пузыря, желчевыводящих путей и поджелудочной железы, то есть проблемам верхнего отдела живота.

Сфинктер Одди

Сфинктер Одди – гладкая мышца, располагающаяся в фатеровом (большом дуоденальном) сосочке, находящемся на внутренней поверхности нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Этот орган управляет поступлением желчи и сока поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку и препятствует поступлению кишечного содержимого в желчные и панкреатические протоки.

Раньше сфинктеру Одди особого внимания не уделяли и в основном сосредоточивались на самом желчном пузыре. А вот сейчас обращаются к нему все чаще и чаще. Если вспомним Римские критерии функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта (2016 г.), то в них выделены функциональные расстройства желчного пузыря и сфинктера Одди под рубрикой Е, которая включает диагностические критерии билиарной боли и функциональных расстройств сфинктера Одди, поскольку от него зависит поступление желчи в двенадцатиперстную кишку и, соответственно, процессы пищеварения.

Кроме того, сфинктер Одди регламентирует поступление желчи из желчных путей, на него фактически выводится и вирсунгов проток – главный проток поджелудочной железы.

Это абсолютно уникальный, виртуозно созданный природой орган, размером всего в сантиметр, который замыкает на себе двух титанов – желчный пузырь и поджелудочную железу; предположительно, сфинктер Одди должен нести куда меньшую нагрузку. Но люди оказались всеядными. Если у животных в рационе либо мясо, либо трава, то гастрономические пристрастия человека очень разнообразны, и наш сфинктер Одди вынужден мириться с тем, что в одном приеме пищи могут быть и мясо, и картошка, и сметана, и чай. По большому счету задача этого органа – регламентировать, когда выводить желчь, а когда – поджелудочный сок. Но при таких «разносолах» не мудрено, что со временем сфинктер Одди перестает справляться со своими обязанностями.

Сегодня принято говорить о таком понятии, как дисфункция сфинктера Одди. Нередко вирсунгов проток и общий желчный проток соединяются в общей ампуле, образуя выходную полость перед тем, как попасть в двенадцатиперстную кишку. И тогда сфинктер Одди регулирует поступление и панкреатического сока, и желчи. В ряде случаев бывает совершенно уникальная ситуация, когда есть отдельный проводной проток и он заканчивается в области большого или малого дуоденального сосочка, куда выходят дополнительные протоки. Но так или иначе образуется общая ампула. И в зависимости от того, что человек ест, регулируется работа сфинктера Одди: чего должно вырабатываться больше – сока поджелудочной железы или желчи, зависит от рациона питания.

Мало того, у сфинктера Одди еще есть одна важная задача – он не должен допустить забросы соков из двенадцатиперстной кишки в протоки. В какой проток будет рефлюкс, если выше расположен желчный проток, ведущий к печени, а в сторону уходит вирсунгов проток, ведущий в поджелудочную железу? Конечно, рефлюксу проще осуществиться в поджелудочную железу, а это чревато серьезными последствиями.

Дискинезия желчевыводящих путей

Сегодня понятие «дискинезия желчевыводящих путей» изменилось, но старый термин используют до сих пор, поскольку пациенты к нему привыкли. Раньше использовали такие определения – «дискинезия гипомоторная», связанная с плохим сокращением желчного пузыря, «дискинезия гипермоторная», когда желчный пузырь интенсивно сокращался, плюс на практике использовалась классификация нарушения тонуса сфинктерного аппарата, которая сейчас претерпела некоторые изменения. Согласно Римским критериям (2016 г.), выделяют 3 варианта функциональных нарушений билиарного тракта: функциональные расстройства желчного пузыря, функциональные расстройства билиарной части сфинктера Одди и функциональные расстройства панкреатической части сфинктера Одди.

Но для большинства наших пациентов эти вопросы принципиального значения не имеют. Задача врача – рассказать просто и доступно, в чем суть проблемы и подобрать правильное лечение. И не пугать пациента новыми терминами. Что вам поставили? Билиарную дисфункцию? Не переживайте, это все та же дискинезия желчевыводящих путей.

Симптомы. Нередко одним из них является боль в правом подреберье. При этом пациенты жалуются: «Что-то у меня печень шалит». Но мы с вами прекрасно знаем, что у печени нет болевых рецепторов, она не болит. Если только у человека не какая-либо стадия цирроза с увеличением размеров печени, когда возможно появление боли. В остальных случаях все боли связаны с билиарной системой и желчным пузырем. По характеру боли уже можно предположить тип дискинезии. Если боли схваткообразные, резкие, острые, то, как правило, их вызывают спазмы. Если же боль монотонная, ноющая, пациент говорит, что «чувствует свою печень», скорее всего, причиной будут изменения, связанные с гипофункцией желчного пузыря или сфинктерного аппарата.

Когда речь идет о болевых синдромах в верхних отделах живота, нужно иметь в виду, что желудок болит реже остального. Прямо за желудком (не ниже!) находится поджелудочная железа и здесь же, совсем рядом, буквально в нескольких сантиметрах вправо, расположен желчный пузырь и, собственно, вся билиарная желчевыводящая система, поэтому боли в эпигастральной области, скорее всего, говорят о проблемах не с желудком, а с другими органами.

Вариантов симптоматики два.

• При гипермоторной дискинезии: после еды, особенно после жирной пищи и приема алкоголя, возникают схваткообразные сильные, иногда до вскрика, боли в правом подреберье. Нередкий дополнительный симптом – присоединение тошноты.

• При гипомоторной дискинезии: нет стимуляции едой, пациент ничего не ел, не пил, а боль есть, не сильная, но постоянная, человек с ней ложится спать и с ней просыпается. При этом дополнительный симптом – горечь во рту. Вопреки устоявшемуся мнению, что механизм ее возникновения основан на забросах из двенадцатиперстной кишки в желудок, из желудка в пищевод, из пищевода на корень языка, современные данные говорят о том, что горечь во рту вызвана тем, что желчные кислоты всасываются в кровь, что и приводит к постоянному ощущению горечи во рту.

Диагностика. Установить диагноз помогают инструментальные методы обследования. Самый простой и достаточно информативный – это ультразвуковое исследование (УЗИ), как бы скептически люди к нему не относились. Именно благодаря ультразвуку находят камни или взвесь в желчном пузыре. А если бы мы такого пациента отправили на компьютерную томографию (КТ) или у него оказались рентгенонеконтрастные камни, мы бы их пропустили. Вот поэтому не надо пренебрегать УЗИ, тем более, что мы можем провести его с пищевой нагрузкой, так называемым пробным завтраком. Поскольку естественным стимулятором сокращения желчного пузыря являются продукты, содержащие жировой компонент, специалисты рекомендует пациентам съесть что-то жирное, например, бутерброд с маслом. И через 20–30 минут смотрят, как сокращается желчный пузырь и оценивают его функцию. Это самый простой и достаточно информативный метод определения дисфункции желчного пузыря.

Разумеется, КТ и магнитно-резонансная томография (МРТ) дают больше информации, но, как правило, эти исследования нужны, когда требуется составить картину о состоянии всего желудочно-кишечного тракта.

Лечение. При гипо- и гипермоторной дисфункциях совершенно разные подходы к лечению. Там, где преобладает спастический компонент, то есть гипермоторное состояние, необходимы спазмолитики (миотропные, нейротропные средства и прочее). А при гипомоторной дискинезии необходимы холекинетики, улучшающие эвакуацию желчи из желчных путей. Используют также тюбажи, если нет камней, и питание, стимулирующее выработку желчи.

Следует отметить, что такая дифференциация – упрощенная модель. В жизни далеко не всегда удается четко определить, это гипо- или гипермоторное состояние, не все делится на черное и белое. Поэтому прибегают к описанному выше «пробному завтраку», который выполняют утром натощак. Если после приема пищи происходит мгновенное болезненное сокращение пузыря, вызывающее дискомфорт, это – гипермоторное состояние, и наоборот, обвисший, не опорожнившийся после еды пузырь свидетельствует о гипомоторной дискинезии.

Но самая непростая ситуация, когда у пациента смешанный вариант. В этом случае терапию подобрать сложнее. И, как правило, акцент делается не на препаратах, а на питании. В гастроэнтерологии давно используется так называемый стол № 5 при заболевании печени и желчного пузыря. Есть стандартные рекомендации, но подходят они не всем, поэтому ориентироваться нужно на состояние желчевыводящей системы каждого отдельного пациента. Например, если у него по нашим субъективным ощущениям, по данным инструментальных методов исследования определена гипермоторная дискинезия, гастроэнтерологи рекомендуют частое дробное питание, поскольку желчный пузырь, как и любую другую мышцу, необходимо тренировать, а это возможно только в случае приема пищи, содержащей жировой компонент. По нормам, принятым в диетологии, в рационе жировой компонент должен составлять примерно 30%. Это будет способствовать нормальному функционированию желчного пузыря. Если у пациента лишний вес, инсулинорезистентность, то диетологи и эндокринологи рекомендуют редкие приемы пищи, чтобы не стимулировать выделение желчи, не ухудшать состояние. Но здесь нужно смотреть на работу желчного пузыря, если в нем есть взвесь, редкими приемами пищи мы будем способствовать накоплению желчи, что в дальнейшем приведет к образованию камней. Поэтому при гипомоторной дискинезии рекомендуется более частый прием пищи – 5–6 раз в день.

Стимулировать работу желчного пузыря можно разными способами, в том числе минеральной водой с большим содержанием магния. Например, минеральная вода Donat Mg помогает нормализовать функцию как желчного пузыря, так и кишечника. Ведь запоры нередко имеют непосредственную связь с желчным пузырем, и стимулируя его работу, мы добиваемся того, что большее количество желчи поступает в кишечник, тем самым стимулируя и его работу. Относительно недавно у нас появилась весьма эффективная минеральная вода «Зайечицкая горькая» с самым большим содержанием магния в мире. Благодаря ей пациенты, в течение 20 лет страдавшие запорами, смогли нормализовать стул. Или «Билинска киселка» – столовая минеральная бикарбонатная вода, которая подходит всем пациентам с хроническим гастритом и с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. И это прекрасное напоминание врачам и пациентам, что минеральные воды действительно работают.

Постхолецистэктомический синдром

Сегодня нередко со ссылкой на Римские критерии можно услышать, что, если спазмолитики не помогают, лечащему врачу и пациенту следует задуматься о холецистэктомии. При этом речь идет о функциональном расстройстве, билиарной дисфункции, когда по результатам УЗИ нет ни песка, ни камней. В США проводят до 600 тыс. холецистэктомий в год. Безумная цифра! Благо, что такой подход, который шокирует и врача, и пациента, практикуют только за рубежом, тем более, что по нашему опыту, многие функциональные проблемы желудочно-кишечного тракта связаны с психикой и нередко уходят после разрешения конфликтных, проблемных ситуаций.

Но уж коли речь зашла об удалении желчного пузыря, нельзя не уделить внимания такой теме, как постхолецистэктомический синдром. По статистике послеоперационные осложнения возникают примерно в 30% случаев. У пациентов наблюдаются нарушения моторной функции и заброс желчи в желудок, развивается рефлюкс-гастрит, как описывают в классификации гастритов. И это не просто эпизодические забросы, а именно постоянное нахождение желчи в желудке с раздражением, с полной клинической картиной. Обратная ситуация, когда очень много желчи синтезируется в печени, деваться ей некуда, и вся она поступает в кишечник, приводя к развитию хологенной диареи.

Теоретически эти механизмы нам известны, но на практике все оказывается гораздо сложнее. При определенном состоянии – при желчнокаменной болезни, полипозах или раке желчного пузыря – однозначно рекомендовано удаление органа. Конечно, при правильном подходе, при своевременно принятом решении можно снизить риск развития осложнений, но есть пациенты, которые тянут до последнего, не расстаются со своим желчным пузырем, когда он уже «набит» камнями, когда уже увеличилась нагрузка на поджелудочную железу, сформировался хронический панкреатит. В конечном итоге это все равно осложняет ситуацию, даже после удаления желчного пузыря.

Поэтому очень важно объяснять пациентам, насколько важно вовремя обратиться к врачу и не пропустить тот период, когда еще можно жить с камнями в желчном пузыре, а когда его все-таки лучше удалить, чтобы не возникли тяжелые осложнения.

Немного анатомии

Чтобы картина была нагляднее, проиллюстрируем ее… с помощью собак. Будь это сенбернар или тойтерьер, у них желчные пузыри крошечные, рудиментарные. И вне зависимости от того ест собака или нет, в ее организме желчь течет в кишку постоянно. А у человека желчь вытекает в двенадцатиперстную кишку только тогда, когда все, что мы съели, начинает постепенно поступать из желудка в кишечник. В этот момент и открывается тот самый сфинктер Одди и выпускает из желчного пузыря густую изумрудную желчь, а потом соломенно-желтая жидкая желчь поступает из печени. Это длится все то время, пока в двенадцатиперстной кишке идет процесс пищеварения. Когда же он завершается, сфинктер Одди закрывается. И дальше чудесным образом желчь против силы тяжести начинает забрасываться в желчный пузырь, чтобы ждать нового пищеварения. Таким образом, желчный пузырь является абсолютно необходимым для нас резервуаром для накопления желчи. Но вот его удалили. И что происходит?

Сфинктеру Одди никто об этом «не докладывает». Когда пищеварение заканчивается, он также закрывается, а куда деваться желчи? Пузыря-то нет. Куда она пойдет? Вариантов несколько. Она может заполнить общий желчный проток. Бывает так, что внутри сфинктера Одди ломаются перегородочки и тогда желчь «поворачивает» в поджелудочную железу, и создаются условия для развития билиарного панкреатита.

Но очень часто случается так, что сфинктер Одди под давлением желчи рвется, и желчь начинает выделяться вне процесса пищеварения. Чистая, без пищеварительного потока, желчь вызывает раздражение, и кишка начинает забрасывать ее вверх, то есть в желудок, возникают разного рода рефлюксы, что ведет к очень тяжелым последствиям. Как быть в такой ситуации? Во многих случаях помогают препараты, которые сразу после холецистэктомии открывают сфинктер Одди, предоставляя тем самым билиарной системе возможность разгружаться. Это может быть Одестон или Дюспаталин^® – относительно точечные спазмолитики, которые «работают» на сфинктер Одди, при этом не расслабляя все вокруг в пищеварительной системе.

Полипы желчного пузыря

Довольно редкая ситуация, и уж совсем неординарный случай, – полипоз желчного пузыря, когда на УЗИ обнаруживаются множественные образования. Конечно, полипы представляют собой угрозу развития онкозаболеваний желчного пузыря, но не более чем в 1% случаев. Поэтому пациентам паниковать не стоит. Для начала требуется динамическое ультразвуковое наблюдение: если количество полипов и их размеры не меняются, то человек может прожить с ними всю жизнь, не испытывая особых проблем.

Если же количество полипов растет, они начинают увеличиваться в размерах, то необходимо обратиться за консультацией к хирургу или провести консилиум. В таких случаях желчный пузырь чаще удаляют.

Другими словами, 1–2 и даже 3 полипа – не повод для беспокойства, а выбор выжидательной тактики. Что это подразумевает? УЗИ раз в год, чтобы отследить не появились ли новые полипы и не увеличились ли в размерах уже имеющиеся. Если через год выясняется, что динамика нехорошая, есть все основания рекомендовать холецистэктомию. Даже если образования доброкачественные, но их много – это крайне опасная ситуация, поскольку речь идет о гиперпластическом состоянии, когда вся слизистая оболочка готова к большому неправильному патологическому деформирующему росту, что в конечном итоге может привести к самым плачевным последствиям.

Хронический панкреатит

На самом деле это целая группа заболеваний. Раньше после УЗИ при обнаружении диффузных изменений в поджелудочной железе всем подряд ставили диагноз «хронический панкреатит». Сейчас, конечно, это не так. Задача специалистов по УЗИ – только описать изменения, а вот дальше уже клиницист должен разобраться, что же происходит с поджелудочной железой. Конечно, когда гастроэнтеролог читает в заключении, что найдены и псевдо-, и настоящие кисты, и камни в протоковой системе, это, безусловно, признаки хронического панкреатита.

Но воспалительные изменения могут начинаться на очень ранних этапах развития заболевания, никак при этом клинически не проявляясь. Или обнаруживается, например, накопление жировой ткани, признак липоматоза поджелудочной железы, который очень похож на хронический панкреатит.

Поэтому сейчас некоторые моменты пересматриваются в плане установления диагноза и определения этиологических факторов – если раньше речь шла только об алкоголе (у мужчин) и о нарушении билиарной системы (у женщин), сейчас на первый план выходит курение (не только сигареты, но также вейпы, кальяны и прочее), которое считают едва ли не главной причиной развития панкреатита и других желудочно-кишечных заболеваний.

Состояние поджелудочной железы

Амилаза – весьма актуальная тема. Довольно часты случаи, когда у пациента уровень амилазы на протяжении длительного периода повышен, но при этом очевидных клинических признаков панкреатита нет. И наоборот, признаки налицо: болевой синдром, возникающий после погрешностей в питании (жирная пища, алкоголь), тошнота, измененный стул, но при этом амилаза в норме. Как это объяснить? К сожалению, на сегодняшний день нет тонких методов диагностики повреждения поджелудочной железы, точнее, они, конечного, существуют, но в широкой практике пока еще не нашли применения. А что есть? Есть показатель общей амилазы, но ее уровень отражает не только пищеварительную активность поджелудочной железы, но также активность слюнных желез и желез желудочно-кишечного тракта. Есть отдельный анализ на панкреатическую амилазу в крови и анализ на панкреатическую амилазу в моче. Но для диагностики нарушений функции железы, и в большей степени по вектору хронического панкреатита, используют анализ кала на панкреатическую эластазу.

По этому показателю можно судить о функции железы – в какой степени она повреждена, нарушена, утрачена и т. д.

Этот анализ говорит о степени вовлеченности поджелудочной железы в процесс внешней секреции. Если норма составляет 200 ед., то все что ниже, говорит о проблемах с железой, все что выше – требует отдельного обследования. Дело в том, что поджелудочная железа вырабатывает 2,5 литра сока в сутки, и доказано, что это количество примерно в 2,5 раза больше, чем требуется. И многие лаборатории ограничиваются показателем менее 500 ед., потому что дальше уже не имеет смысла определять активность ферментов. Иногда попадаются единичные анализы, в которых фигурирует цифра 520 ед. или больше, но чаще все равно указывают «более 500 ед.». Это – абсолютная норма. Значит, железа справляется со всеми нагрузками, которые испытывает в процессе пищеварения. Показатель 100 ед. и меньше свидетельствует о тяжелой степени недостаточности. В этом случае необходимы микротаблетированные или микрокапсулированные ферменты в больших дозах. При обострении панкреатита эти препараты назначают в дозе от 100 000 ед.

При умеренной степени недостаточности – от 100 до 200 ед. – железа выполняет свою функцию, но при этом нужно учитывать особенности состояния пациента, потому что иногда и цифра 325 ед. может свидетельствовать о проблемах с поджелудочной железой. Да, формально норма – 200 ед., но от 200 до 500 ед. очень большой разрыв, если показатель не достигает 500 ед. и больше, нужно учитывать это в процессе лечения, так как вероятно, что железа работает на пределе своих возможностей. И значит, ей нужно помочь – добавить к основным приемам пищи ферментные препараты. Но подход, конечно же, должен быть индивидуальным.