Скрытая угроза

Эндометриоз. Где теряются годы. Как не пропустить заболевание: рекомендации гинеколога терапевтам

Не побоимся быть банальными и наряду со многими нашими коллегами, отечественными и зарубежными, признаемся: эндометриоз – одно из самых загадочных заболеваний как прошлого, так и нынешнего века. До сих пор не ясен до конца его патогенез, не решены вопросы лечения и профилактики рецидивов. Заболевание затрагивает большее число женщин, чем установлено диагнозов, в связи с чем женщины не получают адекватной помощи и теряют репродуктивные возможности, порой безвозвратно. Где же заблудился диагноз болезни, маскирующейся симптомами других заболеваний, и насколько он сложен в постановке? Как не пропустить эндометриоз и сохранить здоровье тысячам женщин?

Первый сигнал

Эндометриоз – патологический процесс, характеризующийся разрастанием вне полости матки ткани, имеющей морфологическое сходство и функциональные свойства эндометрия [1], относится к хроническим, рецидивирующим, эстроген-зависимым заболеваниям. Он оказывает значительное влияние на здоровье и репродуктивную функцию женщины, но при этом нередко протекает под маской других заболеваний, иногда бессимптомно.

Несмотря на способность к инфильтративному росту, склонность к рецидивированию, тенденцию к инвазии, эндометриоз относят к доброкачественным пролиферативным заболеваниям.

По неутешительной статистике эндометриозом болеют:

• 10% женщин репродуктивного возраста;

• 71% женщин с синдромом хронической тазовой боли;

• 30–45% женщин с бесплодием;

• 84% женщин с синдромом хронической тазовой боли в сочетании с бесплодием.

Обращайте внимание на жалобы своих пациенток – у женщин, имеющих синдром хронической тазовой боли и/или бесплодие, необходимо заподозрить эндометриоз!

Этиология и патогенез

Этиология этого патологического процесса до сих пор не выяснена, хотя исследования продолжаются в течение многих лет. Предложено несколько теорий патогенеза эндометриоза: имплантационная (теория ретроградной менструации J.A. Sampson, 1921), метапластическая, эмбриональная, дисгормональная, теория нарушения иммунного баланса и прочее. Известно, что эндометриоз сопровождается гиперэстрогенией, резистентностью к прогестерону, воспалительными изменениями, индукцией неоангиогенеза, лежащих в основе инфильтративного роста, инвазии в окружающие ткани с последующей их деструкцией, распространения заболевания [2]. В последнее десятилетие обсуждается роль в развитии эндометриоза стволовых клеток [3], генетических мутаций и эпигенетических факторов, к которым можно отнести факторы внешней среды и прочее.

Как же происходит образование эндометриоидного очага, и что этому способствует?

Транслокация очага

• Ретроградный заброс эндометрия во время менструации. В норме менструальный рефлюкс и последующая элиминация ткани эндометрия происходят регулярно у большинства женщин (апоптоз, факторы перитонеальной жидкости участвуют в очищении брюшной полости от ретроградно заброшенных эктопических клеток ткани эндометрия).

• Лимфоцитарная или гематогенная диссеминация.

• Хирургическая диссеминация (аборты, раздельное диагностическое выскабливание, внутриматочная спираль, лапароскопия по поводу эндометриоза).

• Дизонтогенетическая закладка.

Благоприятные условия для адгезии и имплантации

• Дисгормональные и иммунологические нарушения.

• «Хроническая» менструация (хроническое функционирование ткани эндометрия в полости матки и за ее пределами) и «хроническая» овуляция (ежемесячные пики эстрогенов в середине цикла).

Автономность импланта по поддержанию самого себя

• В очаге повышена активность фермента ароматазы – локальный синтез эстрогенов из андрогенов – пролиферация эндометриоидной ткани.

• Очаги выделяют медиаторы, способствующие существованию очага, прорастанию сосудов в область локализации эндометриоидной гетеротопии (неоангиогенез).

• На фоне локальной гиперэстрогении происходит повышенное образование простагландинов Е2 (пролиферация+воспаление).

• Неонейрогенез.

• Прогестероновая недостаточность и резистентность прогестероновых рецепторов как в эктопическом, так и в эутопическом эндометрии при эндометриозе.

Взаимоотношения импланта с брюшиной и перитонеальной жидкостью

Определяющими являются иммунологические изменения: снижение интенсивности апоптоза, увеличение числа активированных макрофагов, повышение уровня интерлейкина ИЛ-1β, повышение уровня фактора некроза опухоли, подавление естественной киллерной активности мононуклеарных клеток.

Классификация эндометриоза

• МКБ-10

N80.0 – Эндометриоз матки – аденомиоз;

N80.1 – Эндометриоз яичников;

N80.2 –Эндометриоз маточных труб;

N80.3 – Эндометриоз тазовой брюшины;

N80.4 – Эндометриоз ректовагинальной перегородки и влагалища;

N80.5 – Эндометриоз кишечника;

N80.6 – Эндометриоз кожного рубца;

N80.8 – Другой эндометриоз;

N80.9 – Эндометриоз неуточненный.

• Классификация Американского общества по репродуктивной медицине, основанная на подсчете общей площади поражения в баллах, – I, II, III, IV степень тяжести. Степень тяжести в баллах плохо коррелирует с болевым синдромом.

• Классификация, которую часто используют в клинической практике – аденомиоз (диффузный, узловой, очаговый), перитониальный эндометриоз, эндометриомы яичника, ретроцервикальный эндометриоз.

Стратегия и тактика ведения женщины с эндометриозом в современных условиях

1. Заподозрить диагноз – быстро! (жалобы, анамнез, осмотр)

Нередко на то, чтобы заподозрить диагноз, уходит 6–8 лет, за которые эндометриоз прогрессирует, все более ухудшая качество жизни женщины и уменьшая ее репродуктивный потенциал.

В каких случаях следует заподозрить эндометриоз?

• Болевой синдром в области малого таза (хронический или циклический).

• Анемия, которая может быть связана с обильными менструациями (сама женщина чаще всего будет считать свои менструации «нормальными».

• Бесплодие.

• Наличие новообразований в малом тазу.

• Боль во время и/или после полового акта (диспареуния).

• Нарушения мочеиспускания, дефекации, появляющиеся или усиливающиеся в менструальный период.

• Возникающие или усиливающиеся в менструальный период кровохарканье, боль разной локализации, «кровавые слезы» и т. д.

Если у пациентки сохранена менструальная функция, нужно обязательно выяснить характер ее менструального цикла, насколько обильны кровяные выделения при менструации (см. таблицу). Необходимо также помнить, что эндометриоз встречается у девочек до менархе и у женщин в постменопаузе. Поэтому важен личный и семейный анамнез. Расспрашивать о менструальной функции лучше с использованием конкретных критериев нормы, а также дополнительных наводящих вопросов. В норме продолжительность менструального цикла составляет 24–38 дней, кровопотеря за один менструальный цикл – от 5 до 80 мл, количество менструальных дней – от 4,5 до 8.

Нормальное и аномальное кровотечение: пересмотр FIGO 2018 г.

Параметр	Характеристика
Частота	• отсутствие менструации или кровотечений – аменорея; • частые (< 24 дней); • нормальные (от 24 до 38 дней); • редкие (> 38 дней)
Регулярность	• регулярные (вариабельность цикла ≤ 9 дней); • нерегулярные (вариабельность цикла > 9 дней).
Длительность	• нормальная: ≤ 8 дней; • длительная: > 8 дней
Объем	Определение обильности: • обильные; • нормальные; • скудные. Согласно рекомендации NICE, обильное маточное кровотечение (ОМК) – объем кровотечения, который оказывает негативное влияние на качество жизни женщины
Межменструальное кровотечение	Определение симптомов межменструальных кровотечений: • беспорядочные; • циклические (начало, середина или конец цикла)

У девочек-подростков при дисменорее, особенно нарастающей с годами, с обильными менструациями, начинающимися и заканчивающимися темными кровянистыми выделениями, анемизацией, важно не списывать все только на дисменорею или на период становления менструальной функции. Не успокаивать фразой: выйдешь замуж (родишь) – все пройдет. Не затягивать время до установления диагноза и назначения лечения.

Нередко эндометриозу сопутствуют аутоиммунные заболевания, мигрень, эндокринная патология, болезни, в основе которых лежит иммунно-аллергический компонент, перенесенные хирургические вмешательства. Все это необходимо учитывать при сборе анамнеза.

2. Подтвердить диагноз – минимальными средствами (ведущим методом является узи, в некоторых случаях необходимо использование МРТ, лапароскопии)

Клиническая картина и визуализация при УЗИ позволяют установить диагноз за один врачебный прием. Для этого необходимо проведение трансвагинального (и трансректального) ультразвукового исследования. Поможет также УЗИ в динамике (в течение менструального цикла) и 3D УЗИ.

Однако до 20% пациенток с аденомиозом не имеют УЗ-признаков последнего.

Важно! Не исключайте возможность эндометриоза, если при УЗИ не выявлены отклонения, а симптомы и клиническое подозрение остаются. Рассмотрите возможность проведения МРТ и/или диагностической лапароскопии. При наличии глубокого эндометриоза с поражением кишечника, мочевого пузыря или мочеточника рекомендовано сделать МРТ органов малого таза перед лапароскопической операцией.

3. Определиться с клиническими и жизненными задачами

Среди клинических задач мы выделяем лечение, профилактику рецидивов, репродукцию в настоящее время и в планах, контрацепцию, менопаузальную гормонотерапию МГТ. Но следует помнить, что мы лечим не болезнь, а женщину, решаем ее задачи, а для нее важно не испытывать боль и иметь высокое качество жизни. Это означает, что мы должны добиться клинического улучшения, и оно должно быть максимально длительным, то есть важна профилактика рецидивов. Женщина хочет стать матерью? Или, наоборот, на первый план выходят вопросы контрацепции? Женщина хочет жить без боли и быть активной и в постменопаузе? В каждом из этих случаев мы должны сформировать правильную стратегию.

4. Определиться с командой специалистов в случае необходимости

Эндометриоз затрагивает не только «зону ответственности» гинеколога. В случае, если для пациентки приоритетно реализовать материнство, то в команде обязательно должны быть гинекологи: амбулаторный, хирург, специалисты по вспомогательным репродуктивным технологиям. Если эндометриоз затрагивает соседние органы (мочевой пузырь, мочеточник, кишечных, брюшину), то привлекаем к консультации коллег соответствующих специальностей.

5. Выбрать методы лечения (хирургическое, фармакологическое), а также их последовательность и длительность применения

После установления диагноза необходимо «видеть» жизнь женщины на несколько лет вперед, понимать, что ее эндометриоз всегда будет с ней, его всегда придется учитывать, лечить, проводить профилактику рецидивов.

Лечение эндометриоза

Лечение эндометриоза – длительное, многолетнее, прерывающееся на желанные беременности и лактацию. Иногда оно может быть последовательным с использованием разных методов.

После установления диагноза необходимо «видеть» жизнь женщины на несколько лет вперед

Решение принимают на основании клинической картины, возраста, сопутствующих гинекологических и соматических заболеваний, репродуктивных планов, дополнительных потребностей (например, контрацепция), возможностей и предпочтений пациентки.

Если отметить все входящие данные, а именно: что является ведущим в клинической картине, каков диагноз (форма эндометриоза), каков репродуктивный потенциал и планы, есть ли ограничения по соматическим заболеваниям или финансовым ресурсам у женщины, а также какие задачи стоят пред нами сейчас и в будущем, то сразу вырисовываются стратегия и тактика лечения пациентки.

Основные цели лечения:

• удаление или уменьшение эндометриоидных очагов;

• купирование клинической симптоматики;

• профилактика рецидивов.

Механизм принятия решения при выборе лечения:

• клинические потребности;

• период и длительность планируемого лечения;

• овариальный запас;

• риск развития остеопороза;

• противопоказания;

• переносимость (побочные эффекты);

• приемлемость (форма введения);

• цена.

Основные методы лечения:

• прогестины в непрерывном режиме (диеногест и другие);

• агонисты рилизинг-гормонов (аГнРГ);

• ингибиторы ароматазы;

• комбинированные гормональные контрацептивы (КГК);

• левоноргестрел-высвобождающая внутриматочная терапевтическая система;

• нестероидные противовоспалительные средства;

• витамин D;

• мелатонин;

• лечебная лапароскопия – при наличии показаний.

Клинический пример 1

Пациентка, 45 лет

Обильные менструальные кровопотери с анемизацией, дисменорея. На основании клинической картины и УЗИ установлен диагноз «аденомиоз». Репродуктивных планов нет, нужна контрацепция. Ранее отмечала реакцию на прием гестагенов – ухудшение настроения (вплоть до обращения к психоневрологу). Наш выбор – левоноргестрел-высвобождающая внутриматочная терапевтическая система (ЛНГ-ВМС). Через 3 месяца после установки ЛНГ-ВМС выявлены маточная форма аменореи, отсутствие дисменореи, нормальные уровни гемоглобина и ферритина, уменьшение УЗ-признаков аденомиоза. В 48 лет появились приливы. Для лечения климактерического синдрома назначена менопаузальная гормонотерапия, состоящая из ЛНГ-ВМС, уже находящейся в матке, и трансдермального эстрадиола в дозе 1 мг

Клинический пример 2

Пациентка, 35 лет

Первичное бесплодие в течение 5 лет, эндометриоз (эндометриоидная киста правого яичника), аденомиоз. Показатель антимюллерова гормона (АМГ) 1,0 нг/моль. Других причин бесплодия не было. План действий: ЭКО с криоконсервацией эмбрионов, лечение эндометриоза в течение 3–6 месяцев, перенос эмбриона. После родов и лактации – противорецидивное лечение эндометриоза, при необходимости с контрацептивным эффектом

Фармакологическое лечение

В качестве первой линии терапии – диеногест.

В качестве второй линии терапии – агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона.

КГК часто назначают с целью лечения и профилактики рецидива заболевания после курса лечения, контрацепции на фоне эндометриоза. КГК способны купировать симптомы дисменореи, но не эффективны при диспареунии и тазовой боли, не связанной с менструацией. Прием КГК с целью лечения симптомов дисменореи при эндометриозе ассоциирован с развитием глубокого инфильтративного эндометриоза в будущем. Доказательств высокой эффективности применения КГК в лечении эндометриоза недостаточно. КГК имеют дополнительные противопоказания по сравнению с применением только прогестаген-содержащих препаратов.

Эндометриоз и лапароскопия

Лапароскопию выполняют как для диагностики эндометриоза, так и с целью лечения. Для диагностики к лапароскопии прибегают при невозможности исключить/подтвердить эндометриоз другими методами. Преимущество этого метода заключается в возможности гистологического исследования биоптата и оценки индекса фертильности, а соответственно, и в определении прогноза. С пациенткой необходимо обсудить возможные варианты результатов диагностической лапароскопии.

С лечебной целью лапароскопию рассматривают при неэффективности консервативной терапии. Однако надо всегда взвешивать, есть ли необходимость в лапароскопии или ее можно отложить.

Таким образом, роль врача-терапевта заключается в том, чтобы на основании данных анамнеза, клинического обследования, знаний и опыта предположить наличие эндометриоза у пациентки, своевременно направить на консультацию к профильным специалистам и в случае подтверждения диагноза учитывать в дальнейшем состояние женщины и принимаемые ею препараты при лечении терапевтической патологии.