Насквозь вижу

Критерии лучевой диагностики ХОБЛ

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – одна из наиболее актуальных проблем здравоохранения во всем мире.

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ХОБЛ является 3 по частоте причиной смертности во всем мире и в 2019 г. 3,23 миллиона человек умерли именно от этого заболевания [2]. Распространенность ХОБЛ варьирует по данным разных исследований, и составляет 11,7% по данным исследования BOLD (Burden of Obstructive Lung Diseases program) [2]. С ростом распространенности курения в развивающихся странах и старения среди населения в странах с высоким уровнем дохода в течение следующих 40 лет ожидается рост распространенности ХОБЛ и к 2060 г. более 5,4 миллионов будут умирать от ХОБЛ и сопутствующих заболеваний [3, 4].

Наиважнейшим вопросом остается своевременная диагностика ХОБЛ, причем как самого заболевания, так и его обострений, определяющих прогноз для пациента. Поскольку именно обострения – наиболее частая причина смерти человека с ХОБЛ. И здесь, наряду с исследованием функции внешнего дыхания, ведущую роль играют лучевые методы диагностики, такие как рентгенография, компьютерная томография (КТ), высокоразрешающая КТ (ВРКТ) и др. С какой целью проводят эти исследования, что при этом может увидеть специалист и как это помогает клиницистам в ведении пациента с ХОБЛ, мы и разберем далее.

Зачем и почему

Для чего при ХОБЛ проводят рентгенологическое исследование?

• Прежде всего, чтобы исключить патологические состояния, имеющие сходные клинические проявления – дифференциальная диагностика.

• Выявление осложнений ХОБЛ (пневмония, отек легких, ТЭЛА, пневмоторакс и др.).

• Оценка эмфиземы и бронхоэктазов.

• Исключение скрыто протекающих заболеваний на фоне ХОБЛ: рак легкого или туберкулез.

Согласно клиническим рекомендациям [5] и консенсусам, ХОБЛ – это распространенное, предотвратимое и излечимое заболевание, характеризующееся стойкими респираторными симптомами и ограничением воздушного потока, что является следствием хронического воспалительного ответа, возникающего в дыхательных путях (бронхах) и / или легочной ткани (альвеолах) в ответ на воздействие вредных частиц или газов. Под вредными частицами подразумевается курение, а также факторы окружающей среды, включая общее загрязнение атмосферы и различные профессиональные вредности. Из этого определения важно то, что мы имеем дело, фактически, с двумя-тремя опциями, определяющими течение и прогноз этого заболевания. Первое – стойкая, постоянно существующая обструкция и ограничение воздушного потока. Второе – хронический воспалительный процесс в слизистой стенок бронхов, начиная от самых крупных и заканчивая самыми мелкими, различной степени выраженности у разных пациентов с ХОБЛ. Экспираторное ограничение воздушного потока – основное патофизиологическое нарушение при ХОБЛ. В его основе лежат обратимые и необратимые компоненты. Обратимые: фиброз и сужение просвета дыхательных путей; потеря эластичной тяги легких вследствие альвеолярной деструкции; потеря альвеолярной поддержки просвета малых дыхательных путей. Необратимые: накопление воспалительных клеток, слизи и экссудата плазмы в бронхах; сокращение гладкой мускулатуры бронхов; динамическая гиперинфляция (т. е. повышенная воздушность легких) при физической нагрузке [6].

Что же это означает с точки зрения визуализации? Обструкция мелких дыхательных путей приводит к избыточному скоплению воздуха в легочной паренхиме, это легочная гиперинфляция (ЛГИ) или повышение воздушности. В основе процесса – воздушная ловушка, которая развивается из-за неполного опорожнения альвеол во время выдоха вследствие потери эластической тяги легких (статическая ЛГИ) или вследствие недостаточного времени выдоха в условиях выраженного ограничения экспираторного воздушного потока (динамическая ЛГИ). Рано или поздно у многих пациентов на этом фоне развивается эмфизема. Следствием хронического воспаления является гиперсекреция, наличие избыточного секрета в просветах бронхов и утолщение слизистой бронхов, которое обнаруживается не только при бронхоскопии, но и прекрасно видно при целом ряде рентгенологических исследований.

Глядя на снимки, нужно проанализировать паренхиму легкого и посмотреть на бронхи. При анализе паренхимы легкого мы можем увидеть и оценить повышение воздушности, увеличение объема легких, что сопровождается соответствующими изменениями в грудной клетке, и эмфизему легких как самостоятельное морфологическое состояние, которое, в том числе, наблюдается и при хронической обструктивной болезни легких.

При оценке бронхов обязательно принимаем во внимание, что патология крупных и мелких визуально будет различаться. Если речь идет о мелких бронхах, то на снимках мы находим центрилобулярные очаги в легочной ткани, и те или иные признаки нарушения прохождения воздуха по этим мелким бронхам. Для крупных бронхов характерны расширение просвета, утолщение стенок перибронхиальной муфты – хорошо известные признаки, которые видны на рентгеновском снимке.

Если говорить о целесообразности применения того или иного метода лучевой диагностики для оценки вышеописанных признаков, то повышение воздушности прекрасно видно при рентгенографии, а вот для оценки эмфиземы, патологии крупных и средних бронхов лучше использовать ВРКТ как важнейший инструмент понимания морфологических изменений в легких.

Существуют, конечно, и другие методы, например: радионуклидная диагностика для оценки перфузии легочной ткани и вентиляции легочной ткани, трансторакальное ультразвуковое исследование в отношении подвижности и конфигурации диафрагмы, состояния прилежащей к диафрагме легочной ткани, магнитный резонанс в отношении механики диафрагмы, легочной гипертензии, трахеи, крупных бронхов, и легочная вентиляция с помощью инертных газов. МРТ (равно как и ультразвук) – важнейшие инструменты для понимания многих функциональных особенностей, которые возникают у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких.

Признаки поражения паренхимы легких

Повышение воздушности – постоянное увеличение объема легких – важнейшая составная часть патологических изменений в легочной паренхиме, и мы можем увидеть признаки такого увеличения объема. Что это за признаки и легко ли их обнаружить (рис. 1)?

Рис. 1. Признаки бронхиальной обструкции / увеличения воздушности: уплощение диафрагмы, бочкообразная грудная клетка, выпрямление реберно-позвоночных углов, увеличение ретростернального пространства, вертикальное расположение сердца

К этим признакам относят:

• уплощение диафрагмы, смещение вниз, ограничение подвижности < 3 см;

• трахея в виде «сабельных ножен»;

• увеличение ретростернального пространства;

• вертикальное расположение сердца;

• выпрямление реберно-позвоночных углов;

• бочкообразная грудная клетка.

Почему эти признаки существуют, и в чем их ценность? Чтобы понять, представьте, что легкое у пациента с ХОБЛ – это некий воздушный шар, который с течением времени постепенно начинает увеличиваться в объеме. Объем становится все больше и больше, и естественным результатом такого медленного, постепенного давления на все прилежащие к легочной ткани анатомические структуры будет их оттеснение, раздвигание, смещение, искривление. Что изменится в первую очередь? Конечно же диафрагма, как самый эластичный во всей этой конструкции орган, который отвечает за механику дыхания. Диафрагма – главная дыхательная мышца. Ее купол является важнейшей физиологической структурой, определяющей характер, тип и эффективность дыхания. Почему диафрагма – купол? Потому что при необходимости сделать вдох диафрагма из купола должна под воздействием соответствующих сигналов выпрямиться, стать более плоской, и тогда за счет отрицательного давления в плевральной полости легкое начинает увеличиваться в объеме. И легкое, как пылесос, засасывает атмосферный воздух в базальные отделы, где и происходит газообмен. Но если диафрагма становится плоской, то сколько бы не сокращались диафрагмальные мышцы, вдоха не произойдет. В этом смысле уплощение диафрагмы, исчезновение привычного купола, о котором мы чаще всего говорим в своих заключениях, является важнейшим, определяющим признаком стойкой бронхиальной обструкции не зависимо от того, о каком именно патологическом процессе идет речь.

Признаки повышения воздушности, а соответственно и признаки бронхиальной обструкции, мы видим на снимке в боковой проекции. Мы можем дополнительно посмотреть на снимок в прямой проекции, чтобы убедиться, что мы правы. И обнаружить, что у большинства больных с хронической обструктивной болезнью легких сердце расположено вертикально, потому что оно точно также сдавлено двумя увеличенными в объеме легкими.

Однако надо принять во внимание, что ни повышение воздушности, ни ширина межреберных промежутков, ни высота диафрагмы на рентгенограмме в прямой проекции не имеют никакого значения, поскольку определяются огромным количеством факторов –конституцией, возрастом пациента. Если сделать снимок не очень большого размера молодому человеку, но высокого роста и маленького веса, получим картину, не отличимую от пациента с ХОБЛ, если говорить о рентгенограмме в прямой проекции. Поэтому то, что мы хотим узнать о бронхиальной обструкции, находится на рентгенограммах в боковой проекции.

Признаки бронхиальной обструкции

На рентгенограмме это будут: уплощение диафрагмы, увеличение ретростернального пространства, бочкообразная конфигурация грудной клетки, уплощение углов между диафрагмой и грудной стенкой.

Есть еще один важный, интересный и очень специфичный признак бронхиальной обструкции, который в литературе обычно называют или сравнивают с сабельными ножнами: когда трахея приобретает крайне необычную форму – диффузное сужение во фронтальной плоскости внутригрудной части трахеи (это четко видно на снимке в прямой проекции, трахея совсем узкая) при одновременном расширении просвета в сагиттальной плоскости (в боковой проекции) (рис. 2). Возникает феномен по той же самой причине – увеличенные в объеме легкие сдавливают средостение и, соответственно, трахею с двух сторон. На компьютерных томограммах мы начинаем видеть узкое средостение. Но для того, чтобы это увидеть, не нужно делать компьютерную томографию, все отлично видно на рентгеновских снимках.

Рис. 2. Трахея в виде «сабельных ножен»: диффузное сужение во фронтальной плоскости внутригрудной части трахеи при одновременном расширении просвета в сагиттальной плоскости

Ciccarese F, et-al. Saber-sheath trachea as a marker of severe airflow obstruction in chronic obstructive pulmonary disease. Radiol Med. 2014;119 (2): 90-6.

Увеличенный объем легких увеличивает давление на переднее средостение, там, где находятся лишь два листка медиастинальной плевры, и это приводит к тому, что органы средостения, прежде всего крупные сосуды сердца, как бы оттесняются от передней грудной стенки. И это вызывает определенные сложности при выполнении ЭХО-кардиографии у пациентов с ХОБЛ. Очень часто ее невозможно выполнить в стандартных условиях – из ретростернального доступа, потому что там «нет» никаких крупных сосудов сердца, они все смещены внутрь, вглубь грудной полости. Поэтому единственным возможным подходом остается доступ из-под мечевидного отростка, практически из области живота, и то не всегда.

Еще один важный фактор, связанный со стойкой бронхиальной обструкцией, это формирование эмфиземы. Эмфизема – это морфологическая патология, она связана с разрушением, а не просто с растяжением, части легочной ткани. И в этом ее принципиальное отличие от повышения воздушности, которое мы наблюдаем при огромном количестве заболеваний. Эмфизема – заболевание дыхательных путей, характеризующееся патологическим расширением воздушных пространств дистальнее терминальных бронхиол, которое сопровождается деструктивными изменениями альвеолярных стенок при отсутствии значимых признаков воспаления и фиброза.

При ХОБЛ мы чаще всего наблюдаем классическую центрилобулярную эмфизему, которая характеризуется формированием небольших, практически лишенных стенок воздушных полостей, чаще всего в верхних долях легких, имеет устойчивую корреляцию с интенсивностью курения сигарет, редко может возникать в нижних долях легких. Эмфизема такого типа является основой для формирования самостоятельного фенотипа ХОБЛ. Но для того, чтобы констатировать, что это эмфиземотозный тип ХОБЛ, нужно сделать, как минимум, КТ, чтобы убедиться в том, что эмфизема у данного пациента есть. Гораздо реже при ХОБЛ мы видим проявление парасептальной или панлобулярной эмфиземы, которая может быть проявлением других болезней, никак не связанных с ХОБЛ (рис. 3).

Рис. 3. Виды эмфиземы

Парадокс заключается в том, что парасептальные, центрилобулярные и панлобулярные эмфиземы выявляются только при КТ, на рентгеновских снимках они не визуализируются. На рентгенограмме видны буллезные эмфиземы, но в тех случаях, когда стенки воздушных полостей – булл – оказываются в ортогональном сечении по отношению к приемнику излучения, т. е. перпендикулярно воспринимающему устройству. Они выглядят как тонкие линии, которые ограничивают некие аваскулярные участки, в которых нет сосудов, в них нет ничего, кроме воздуха.

Однако это состояние чрезвычайно редкое. И каждый раз, когда рентгенолог сталкивается с такой картиной на рентгеновском снимке, он испытывает огромные сложности. Задает себе вопрос, что это такое: буллезная эмфизема, или туберкулезная каверна, или последствия перенесенного абсцесса, или пневмоторакс? И это действительно сложно понять без КТ.

Еще важно, что эмфизема модифицирует все те уплотнения, которые могут возникать в легочной ткани у таких больных. Потому что экссудат, который накапливается при туберкулезе, при пневмонии, при опухолях «обтекает» имеющиеся эмфизематозные полости и создает совершенно удивительную картину. (рис. 4). И только КТ помогает правильно поставить диагноз.

Рис. 4. Пневмония при ХОБЛ: экссудат «обтекает» существующие воздушные полости - буллы, кисты, бронхоэктазы

Признаки поражения бронхов

Вторая составляющая при лучевой диагностике ХОБЛ – признаки поражения бронхиального дерева. Анатомически выделяют крупные и мелкие бронхи. К крупным относят трахею и бронхи, имеющие хрящевой каркас, их диаметр превышает 2 мм. Мелкие бронхи – это терминальные и респираторные бронхиолы, которые не имеют хрящевого каркаса, и хрящевые бронхи, диаметр которых ≤ 2 мм.

Для меня как для рентгенолога принципиально важно, что есть бронхи, которые содержат хрящевой каркас, и те, которые не содержат. И, по-видимому, все-таки мелкие бронхи и патология мелких бронхов начинается с безхрящевых бронхов и бронхиол.

Что мы видим с точки зрения патологии бронхов?

В поперечном сечении мы видим перибронхиальные и периваскулярные муфты, когда бронхи и артерии имеют одинаковый диаметр, но стенки бронхов утолщены, на снимке видны «кольцевидные тени», а в продольном сечении – так называемые «трамвайные рельсы» – просвет бронха и две толстые линии, которые ограничивают этот воздушной просвет (рис. 5). И, конечно же, классическое изображение третьего сегментарного бронха и с той, и с другой стороны, и в поперечном сечении, которое для рентгенологов является ключевым звеном в понимании, есть или нет утолщения стенок бронхов.

Рис. 5. Признаки поражения крупных бронхов: «трамвайные рельсы» (продольное сечение), кольцевидные тени/муфты (в поперечном сечении)

Второй очень важный момент – это изменение размеров этого бронха и оценка соотношения диаметров бронха и артерии. В норме бронх чуть меньше, чем прилежащая легочная артерия (это всегда прекрасно видно при КТ, но не так хорошо на рентгеновских снимках), а соотношение бронха и артерии всегда меньше единицы и составляет 0,65–0,7. При ХОБЛ это соотношение изменяется, т. к. диаметр сосуда становится меньше. В патофизиологии это называется гипоксическая вазоконстрикция. Там, где есть только воздух, и он не двигается ни по бронхам, ни в какую сторону, кровь не поступает, потому что там нет газообмена, и сосудистое русло постепенно запустевает. И на КТ, а иногда и при рентгенографии, мы прекрасно видим тот самый феномен запустевания, обеднение легочного рисунка в кортикальных отделах легкого.

Еще один признак – это заполнение просвета бронхов патологическим содержимым. В этом случае мы видим, как секрет заполняет бронхи частично, он может создавать уровни жидкости, он может сужать просвет, а может вообще полностью заполнить просвет бронха. И тогда возникает своеобразный феномен, когда мы видим, по сути, два сосуда. Один из них настоящий, а второй – это перечное и продольное сечение бронха, который полностью заполняется патологическим содержимым. Это важнейший признак, и называется он гиперсекреция. Именно такую картину мы видим при обострении ХОБЛ (экзацербации) – утолщение стенок бронхов среднего калибра (изменение соотношения наружного и внутреннего диаметров бронха), накопление избыточного количества мокроты внутри этих бронхов, в результате чего их просвет становится фрагментарным, уровни жидкости в бронхах, расширение бронхов, «два сосуда» вместо сосуд-бронх.

В мелких бронхах происходит то же самое. Мы не можем их увидеть в норме, но если они заполняются патологическим содержимым, как это показано на рис. 6, то мы видим классический симптом «дерево в почках», который очень любят мои коллеги-рентгенологи. На снимке визуализируются V- или Y-образные структуры, которые являются признаком наличия расширенных бронхиол, просвет которых заполнен слизью, гноем, казеозом. Это важный признак бронхогенного распространения чего-либо (инфекции, бронхиолиты, аспирация, кистозный фиброз), а также важнейший КТ признак инфекции при ХОБЛ и, по сути, признак экзацербации.

Рис. 6. Экссудативный бронхиолит, симптом «дерево в почках»

Im G-J, et al. Radiology 1993

Гиперсекреция, накопление в просвете бронха патологического содержимого рано или поздно приводит к формированию у такого пациента бронхоэктазов. И на снимке мы видим эти расширенные просветы бронхов в продольном сечении или в поперечном сечении. И существует такой рентгенологический признак – «симптом перстня», который состоит из расширенного просвета бронха и маленькой легочной артерии, которая изображает в этом случае некий драгоценный камень (рис. 7). Бронхоэктазы – важнейшая составная часть визуализации у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких. Это необратимое расширение просветов бронхов, в котором есть все условия для существования хронического воспалительного процесса, который, конечно же, усугубляет течение ХОБЛ. Различают цилиндрические, варикозные и мешотчатые бронхоэктазы. При ХОБЛ в большинстве случаев наблюдаются цилиндрические бонхоэктазы в базальных сегментах и, как правило, с двух сторон. Цилиндрические бронхоэктазы выявляются только при ВРКТ, при обычном рентгенографическом исследовании они видны очень плохо. Если вы ставите перед собой цель найти бронхоэктазы, то необходима КТ, обычного рентгеновского снимка в этом случае недостаточно. Частота бронхоэктазов при ХОБЛ крайне вариабельна и составляет, по данным разных авторов, от 4 до 74%. Такой разброс объясним, потому что это крайне разнородные методические исследования с точки зрения того, что такое бронхоэктазы при ХОБЛ: разные пациенты разной степени тяжести, разная длительность течения, курения, воздействия окружающей среды, профессиональной вредности и т. д. Есть еще одно любопытное исследование, по результатам которого бронхоэктазы на КТ выявлены у 35% пациентов с ХОБЛ. Однако в контрольной группе людей того же возраста, но здоровых, этот показатель составил 19%. Возможно, с помощью КТ мы совершаем гипердиагностику этого патологического состояния? Но в данном случае такая гипердиагностика скорее оправдана, мы просто должны об этом помнить.

Рис. 7. Признаки расширения бронха: отсутствие сужения просвета бронха к периферии, увеличение бронхо-артериального индекса, «симптом перстня»

Бронхоэктазы совершенно точно ассоциируются с возрастом (чем старше, тем больше), курением и предшествующими обострениями, количеством и выраженностью этих обострений. И, конечно же, что самое важное для врача-пульмонолога, бронхоэктазы имеют прямую связь с тяжестью течения ХОБЛ. В некоторых случаях бронхоэктазы объясняют причину этой тяжести, и поэтому выявление их чрезвычайно важно.

Пациенты, у которых выявляются бронхоэктазы на КТ, имеют, как правило, более низкий индекс массы тела, старший возраст, большее количество мокроты, большее количество сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, сердечно-сосудистые болезни). Это могут быть пациенты и с избыточным весом. И, конечно, у таких пациентов обращает на себя внимание выраженность обструкции дыхательных путей и выраженность одышки при клиническом обследовании. Ни у кого сегодня не вызывает сомнения, что наличие бронхоэктазов – это очевидный маркер более высокой частоты и тяжести обострений при ХОБЛ.

Однако причинами бронхоэктазов может быть не только ХОБЛ, но и другие заболевания. И есть пациенты с ХОБЛ, у которых образовались локальные бронхоэктазы вследствие ранее перенесенных воспалительных процессов. Это могут быть последствия вирусных инфекций в детском возрасте (т. н. бронхоэктатическая болезнь), последствия пневмонии, абсцесса, туберкулеза, микоза и прочее. У части больных мы выявляем двухсторонние, диффузные бронхоэктазы, но это результат врожденной патологии: кистозный фиброз, синдром Мунье-Куна (Mounier-Kuhn syndrome), первичная цилиарная дискинезия. Такие бронхоэктазы, как правило, выявляются у людей молодого возраста, и они не связаны с очевидными клиническими проявлениями ХОБЛ. Мы выявляем сегодня тракционные бронхоэктазы, двухсторонние, периферические бронхоэктазы у пациентов с фибротическими заболеваниями, прежде всего, с идиопатическим легочным фиброзом и неспецифической интерстициальной пневмонией, с гиперчувствительным пневмонитом.

Диффузные бронхоэктазы выявляются также в случае сочетания тяжелой астмы с ХОБЛ (как самостоятельного фенотипа болезни), при аллергическом бронхолегочном аспергиллезе (АБЛА) и нетуберкулезном микобактериозе. И, конечно же, два последних заболевания должны быть немедленно исключены в случае, если врач-рентгенолог видит на снимке картину диффузной бронхоэктазии. Аллергический бронхолегочный аспергиллез, конечно, напоминает бронхиальную астму, потому что без астмы он невозможен. Бронхоэктазы обычно располагаются в верхних долях, мешотчатые и, как правило, содержат огромное количество бронхиального секрета, слизи, гноя.

Дифференциальная диагностика гораздо сложнее при нетуберкулезном микобактериозе – инфекции, которая не является туберкулезом, но вызвана особой группой, точнее сказать, большей частью этой самой группы микобактерий. Они вызывают хроническое гранулематозное воспаление, характеризуются длительным, упорным кашлем. Такие пациенты многие годы лечатся под флагом ХОБЛ. Один из типичных вариантов течения этой болезни – это формирование бронхоэктазов в передних сегментах легких у женщин среднего возраста. Второй вариант – каверны в верхних долях легких. Он ничем не отличается от обычного микобактериального туберкулеза. Эти пациентки кашляют, у них плохое самочувствие, они жалуются, им делается бесконечное количество рентгенографических и КТ исследований и, как правило, они лечатся с диагнозом «хронический бронхит», «бронхиальная астма», ХОБЛ или что-то еще. В этих случаях мы видим совершенно нормальную диафрагму, т. е. ни о какой бронхообструкции речи не идет, и наряду с этим имеются бронхоэктазы в передних парамедиастинальных сегментах легких, что является маркером, верифицирующим признаком нетуберкулезного микобактериоза. При выявлении у пациента таких рентгенологических признаков, его необходимо направить на лабораторную идентификацию диагноза в соответствующие учреждения.

Функциональные исследования при компьютерной томографии

Два термина, которые очень часто используют мои коллеги-рентгенологи и которые необходимо знать врачам терапевтических специальностей: «мозаичная плотность» и «воздушные ловушки».

«Мозаичная плотность» выявляется при сканировании на вдохе: измененные дольки легкого, окруженные нормальной легочной тканью, имеют при этом пониженную плотность, сосуды внутри измененной дольки сужены.

При «мозаичной плотности» картина состоит из трех компонентов – черного, серого и белого. И в данном случае (рис. 8А) видна передняя часть легких – абсолютно нормальная легочная ткань (серый цвет на снимке), задняя часть – на снимке черный цвет, который связан с отсутствием кровотока в этом случае, белый цвет – сосуды и бронхи. На выдохе эта картина сохраняется.

«Воздушные ловушки» имеют схожую с «мозаичной плотностью» картину, но видны они только на выдохе (рис. 8Б). «Воздушные ловушки» возникают при задержке прохождения воздуха по мелким бронхам на выдохе, они различаются по объему – лобулярные, сегментарные, долевые; могут наблюдаться у здоровых людей и неспецифичны для ХОБЛ. Поэтому клиническое значение для пациентов, в том числе пациентов с ХОБЛ, имеют, конечно же, большие объемы.

Рис. 8. А – мозаичная плотность, Б – воздушные ловушки

Tanaka N, Matsumoto T, Miura G et-al. Air trapping at CT: high prevalence in asymptomatic subjects with normal pulmonary function. Radiology. 2003;227 (3): 776-85.

Еще одно состояние, с которым необходимо проводить дифференциальную диагностику ХОБЛ, это респираторный коллапс бронхов, который может наблюдаться без всякой обструктивной болезни как самостоятельный патологический процесс или как часть совершенно других патологических процессов. И при КТ прекрасно видно, как изменяется просвет бронха на выдохе (рис. 9), и почему у этих пациентов возникает тяжелый хронический кашель, гиперсекреция и разные другие симптомы, которые практически неотличимы от того, что мы видим при ХОБЛ.

Рис. 9. Экспираторный коллапс бронхов

Лучевая диагностика существенно помогает своевременно выявить обострение ХОБЛ, которое клинически проявляется резким ухудшением респираторных симптомов. Оно требует дополнительной терапии. По статистике, важнейшими признаками обострения ХОБЛ являются: увеличение правых размеров сердца, которое прекрасно видно на рентгеновском снимке, появление плеврального выпота, признаки отека легких, бронхоэктазы и, конечно же, признаки консолидации/пневмонии у 15% больных. Консолидация выявляется у 19% больных при поступлении в стационар в случае обострения ХОБЛ. И по результатам ряда исследований (7, 8), консолидация связана с более высокой летальностью.

В заключении хотелось бы еще раз отметить значение лучевых методов в диагностике ХОБЛ, перечислить наши возможности и обозначить, что должно быть написано врачом лучевой диагностики в заключении.

Итак, визуализация помогает оценить анатомические изменения при ХОБЛ, однако все эти так называемые «признаки ХОБЛ, бронхита, астмы …» неспецифичны. Разные методы визуализации имеют разные возможности: КТ позволяет выявить бронхоэктазы и эмфизему; рентгенография – нет. КТ является ключевым методом в выявлении осложнений и экзацербации ХОБЛ и должна выполняться немедленно при любых сомнениях при рентгенографии. Визуализация имеет важное прогностическое значение, что несомненно должно использоваться клиницистами в стратегии ведения пациентов с ХОБЛ. Для повышения точности диагностики в арсенале врачей есть и другие методы визуализации и анализа: это магнитный резонанс, ультразвук, двухэнергетическое КТ, оптическая когерентная компьютерная томография, радиомика, искусственный интеллект.

Безусловно, все это поможет клиницистам дифференцировать ХОБЛ от других патологий, выявлять инфекционные и неинфекционные осложнения ХОБЛ, правильно определять фенотип заболевания, своевременно выявлять и купировать обострения.

Что должен врач лучевой диагностики указать в заключении для клинициста?

1) Есть или нет признаки бронхиальной обструкции: уплощение диафрагмы, трахея в виде «сабельных ножен», увеличение ретростернального пространства; мозаичная плотность, воздушные ловушки (ВРКТ), причем врач-рентгенолог должен понять, что мозаичная перфузия или «воздушный ловушки» – это отражение именно бронхиальной обструкции, а не каких-то других патологических процессов.

2) Признаки патологии бронхов, признаки гиперсекреции и/ или утолщение стенок бронхов (муфты), бронхоэктазы.

3) Признаки эмфиземы, если есть – какой морфологический тип и локализация изменений.

4) Признаки осложнений – инфекция, пневмоторакс, плеврит, легочная гипертензия, ТЭЛА.

В заключении после рентгена или КТ не должно звучать клинических диагнозов. Это прерогатива врачей-клиницистов, которые с учетом данных анамнеза, клинического осмотра, лабораторных показателей и того, что они увидят в заключении рентгенолога, сделают свое заключение и поставят диагноз.