Рвение к ожирению

Особый взгляд на проблему

Сразу и без обиняков скажу, что не верю в возможность победы общества над ожирением. Собственно, как и не верю в возможность победы того же скатывающегося во все более тяжелый невроз общества над алкоголизмом и наркоманией, равно как и вообще не верю в возобладание здравого смысла и рациональности в широких массах Homo sapiens, число особей которого достигает примерно 8 млрд человек, по моим клиническим наблюдениям, по природе своей совершенно иррационален, а растущая разобщенность людей формирует в них все больше социальных и сексуальных комплексов, что делает их агрессивными. Фобия и попытка защитить себя от несуществующих врагов обуславливают стремление к некой призрачной власти над соплеменниками, что несколько утоляет постоянный страх перед окружающим миром и людьми.

К чему это я? Ну просто все это – наша биологическая сущность, которая, увы, никогда не позволит нам избавиться от перечисленных выше болезней. Любая болезнь лежит в природе человека, физической или психической, хотя это разделение весьма условно и примитивно. Полагаю, что антильская игуана вряд ли может заболеть при каких-то обстоятельствах атеросклерозом, диабетом 2-го типа (СД-2) или биполярным расстройством, просто потому что не может! А человек будет по определению жиреть и засахариваться, если ему будет, что поесть, ведь после того, как мы перешли от мотыг и тяпок к промышленному производству пищи, которая растет, пасется и несется на всей территории суши, – чего поесть у нас в ближайшее время будет достаточно! На самом деле, жизнь животного в нашем примитивном виденье со стороны протекает в постоянном поиске пищи и условий для спаривания и размножения. Нам кажется, что животные больше ничем не занимаются, хотя на самом деле, возможно, это не так. Возможно, сытое животное о чем-то постоянно думает и философствует, задумчиво отрыгивая и повторно пытаясь переварить свою жвачку…

Человек постиндустриального общества решил проблему с едой – она валится как манна небесная из каждой двери и стоит не так много, если не так уж подвергаться внушению, не особо верить в лохотрон под названием «здоровое питание» и не покупать овсянку в некоем правильном виде по цене марочных вин!

Мы решили проблему голода, а что делать теперь? Чем заняться сытому человеку? Ну, средний сытый человек, то есть не особо образованный, а всю жизнь решавший кроссворды в виде обучающих тестов, не знающий, откуда он произошел, кто были его предки, сидящий в своем смартфоне, боясь физического общения с себе подобными, не понимающий и не думающий, куда он идет и зачем… Этот сытый человек будет думать о вечных проблемах мироздания? Нет, конечно! Он будет, простите, жрать дальше, поскольку этот процесс доставляет ему редкое удовольствие, которого в другом виде его мозг просто лишен! Ну а как еще получать удовольствие? Наркотики – вне закона, алкоголь разрешен, но порицаем обществом (тоже парадокс!), сексуальные отношения – равно как и вообще физические отношения между людьми – страшны, опасны, да и нужны ли, если есть социальные сети, где можно грезить наяву, представляя себя героем-любовником или прекрасной принцессой, скрывая свое обрюзгшее тело за пределами пространства монитора… Где в этой ситуации мозгу хорошо, тепло и комфортно? В виртуальном мире, пребывание в котором поддерживается потреблением больших количеств пищи. Представьте мозг, который находится в компьютерных грезах соцсетей и при этом омывается глюкозным сиропом от постоянно пережевываемой пищи.

Перейдем к конкретике

Я уже многократно говорил и писал, что ожирение есть болезнь той части тела, на которой находятся челюсти, то есть рот… А рот находится на голове! А голова, как говорил персонаж известного фильма, «предмет темный и исследованию не подлежит». Итак, на мой взгляд, ожирение является заболеванием с отчетливым аддиктивным компонентом, то есть нарушением восприятия чувства голода и насыщения, при котором потребление пищи превращается в форму бесконтрольного получения удовольствия, утратившим функцию удовлетворения энергетических и обменных потребностей. В связи с этим совершенно очевидно, что базовым методом лечения ожирения должна быть поведенческая терапия, а лекарственные препараты могут рассматриваться лишь как достаточно эффективные, но вспомогательные средства.

Мы хорошо знаем, что эффект такого рода препаратов может быть достигнут только у специально отобранных пациентов, с учетом соматических ограничений и особенностей пищевого поведения, оценка которых требует определенных врачебных навыков и достаточного времени на работу с пациентом на протяжении многочисленных консультаций.

На сегодняшний день уже очевидно, что специалисты в области соматической медицины бессильны перед решением проблемы ожирения. Врач (эндокринолог, терапевт, кардиолог, гинеколог) остается честен перед собой, сообщив пациенту о том, что ему показано «гипокалорийное питание и повышение физической активности». Такая рекомендация равносильна брошенному на бегу совету тяжелому алкоголику бросить-таки пить или наркоману в ломке завязать-таки с героином. К слову, следует заметить, что разработанные на сегодняшний день методы лечения алкоголизма и наркомании трудно назвать эффективными, но даже те 10–20% вылечившихся – это почти на порядок эффективнее по сравнению с «уговорами» соблюдения гипокалорийного питания при ожирении. Упоминавшаяся поведенческая терапия в сочетании с использованием некоторых лекарственных препаратов эффективна лишь при ее долгосрочном и настойчивом применении специально обученными врачами, которых, увы, единицы.

Все это не абстрактные рассуждения, а реальная мировая скорбь! Не буду говорить за всех, но это – реальная скорбь эндокринологов-клиницистов, к которым принадлежу и я. Под реальными клиницистами я имею в виду тех, кто работает с реальными эндокринными заболеваниями, а не консультирует в Instagram, дистанционно приводя «гормоны в гармонию» дамочкам с перекаченными силиконом губками. Вышедшие недавно рекомендации Европейского эндокринологического общества хотя бы позволяют ощутить реальную почву под ногами в этом хаосе «рвения к ожирению» в виде натужного поиска «виноватого» гормона, что куда более симпатичней описанной выше концепции самоудовлетворения пищей как наркотиком! Речь идет о клинических рекомендациях, которые описывают реальное место первично эндокринной патологии и возможностей ее коррекции в преодолении ожирения. Сюда же относятся показания к многочисленным гормональным и другим лабораторным исследованиям!

Выход такого рода рекомендаций давно назрел – именно таких и под таким углом зрения. «Рвение к ожирению», с которым сталкиваются эндокринологи, – колоссально, оно несопоставимо с весьма ограниченным кадровым потенциалом нашей специальности, и без того блокированным армией пациентов с сахарным диабетом. Существенная часть врачей вынуждена функционировать как статисты, занимаясь выпиской многочисленных льготных рецептов.

Нелепый и наивно-бессмысленный поиск эндокринных заболеваний у пациентов с ожирением обогащает коммерческие гормональные лаборатории, с готовностью определяющие у кого угодно и что угодно, вне какого-либо клинического смысла. Гормональные исследования превратились в товар – как пирожки на вокзале и белье в галантерее, в демократическом обществе их может купить любой! А как хочется найти какой-то виноватый гормон! Это он виноват, а не я! Почему я пью? Потому что все бабы – стервы, и живу я в России, а тут невозможно не пить!

А в отношении гормональных лабораторий: вот уж, воистину, кому война, а кому – мать родная! Для меня как клинициста, весь этот бардак с гормональными профилями – тонны потраченного времени и сил, а для лабораторий – хлеб с маслом. Гормональные исследования в этом плане не исключения: страдания человечества от пандемии COVID-19 для лабораторий это – рог изобилия, нефтяная труба с сечением 10 метров, скорость потока в которой щедро подбадривают правительство и СМИ.

Бессмысленные гормональные исследования обрушиваются на клиницистов, в первую очередь эндокринологов, вынужденных их как-то интерпретировать, отбиваясь от пациентов, которые-таки неизбежно обнаруживают желанные отклонения от нормы. Интересно, что в сознании наших сограждан гормональные исследования – это нечто святое, за что можно и деньги отдать, причем немалые! Мои намеки на то, что их делают автоматы, которые продают те же компании, что производят стиральные и посудомоечные машины, не работают! Это же гормоны! Сокровенная тайна внутренней среды! Тем не менее культурный уровень населения совершенно лишен понимания того, что интерпретация этих гормональных исследований куда сложней, чем вставить пробирку с их сывороткой в автомат, словно куски хлеба в тостер, и получить распечатку с цифрами. Но врачебный прием почему-то является во все том же сознании неким бесплатным приложением к тому самому тостеру или посудомоечной машине!

Представленные рекомендации достаточно четко доносят ту позицию, которую мы, эндокринологи (реальные клиницисты), пытаемся донести до медицинской общественности и обывателей всю сознательную жизнь: ожирение в подавляющем большинстве случаев исходно с эндокринными заболеваниями не связано, хотя может сопровождаться различными вторичными феноменами со стороны работы эндокринных желез и подтверждаться результатами гормональных исследований, которые подвержены многочисленным методическим смещениям. Мне представляется, что тех денег, которые при ожирении бессмысленно выкидываются на определение уровня инсулина в сыворотке, вполне хватило бы на строительство многопрофильной больницы или роддома. Повышение уровня инсулина, пожалуй, азбучный пример того, как путаются причина и следствие! Не ожирел этот несчастный от высокого уровня инсулина, а уровень инсулина у него высокий потому, что он такой жирный!

Оригинальный текст рекомендаций в моем переводе заключен в рамку и снабжен комментариями. Так или иначе, представленная информация достаточно четко и демонстративно расставляет точки над «i».

• Эндокринные заболевания сами по себе крайне редко являются причиной ожирения

• Большинство выявляемых при ожирении сдвигов в результатах гормональных исследований вторичны по отношению, собственно, к ожирению (табл. 1)

• Такого рода сдвиги чаще всего самопроизвольно купируются при снижении или нормализации веса

• Выявляемое у пациента с ожирением эндокринное заболевание чаще всего является сопутствующим и не связано с ожирением прямой причинно-следственной связью

• Попытки коррекции веса путем назначения гормональных препаратов по поводу вторичных изменений гормональных показателей (назначение тироксина, тестостерона, эстрадиола, гормона роста, сенситайзеров инсулина и проч.) в большинстве случаев низкоэффективны, особенно с учетом отдаленного прогноза, и зачастую небезопасны

• Потеря веса при ожирении – ключ к восстановлению гормонального баланса, а фармакотерапевтическая коррекция гормональных показателей оказывает лишь умеренное влияние на сопутствующую эндокринную патологию

Таблица 1. Вторичные гормональные изменения, являющиеся следствием ожирения

Гормон	Уровни ожирения	Патофизиологический механизм
TSH (ТТГ)	N или ↑	↑ лептин и инсулин ↑ периферическая утилизация Т4
fT4	N или немного ↓	↑ утилизация
Кортизол (кровь и моча, слюна)	N или ↑ Измененные тесты подавления	↑ CRH, ↑ Adipose 11-HSD, ↓ CBG Гиперактивность оси HPA
ACTH (АКТГ)	N или ↑	↑ КРГ
Гормон роста	N или ↓	↓ GHRH, ↑ GH-BP, ↑ инсулин, ↓ грелин, ↑ соматостатин
IGF-1	N или ↓	↑ чувствительность к гормону роста ↑ внутрипеченочных триглицеридов
Пролактин	?	Несогласованные данные
Тестостерон (мужской)	↓	↓ GHBH, ↑ ароматаза, ↓ GnRH
Тестостерон (женский)	↑	Инсулинорезистентность (СПКЯ) ↓ GHBH
LH / FSH (ЛГ / ФСГ)	↓ у мужчин ↑ ЛГ у женщин	↑ эстрогены/андрогены Инсулинорезистентность
25-ОН витамин D	↓	Захват жировой тканью, ↓ пребывание на солнце ↓ 25-OH, связывающий витамин D белок ↓ синтез в печени
PTH	N или ↑	Вторичный из-за дефицита витамина D
Инсулин	↑	Резистентность к инсулину
Ренин	↑	↑ симпатический механизм
Альдостерон	↑	↑ адипокины, ренин-ангиотензин, лептин
GLP-1	↓	↑ FFA, микробиота
Лептин	↑	Увеличение жировой массы, резистентность к лептину
Грелин	↓	Недостаток грелина уменьшается после еды

*11-HSD – 11β-гидроксистероиддегидрогеназа; ACTH (АКТГ) – адренокортикотропный гормон; CBG – глобулин, связывающий кортикостероиды; CRH – кортикотропин-рилизинг-гормон; FFA – свободные жирные кислоты; ФСГ (FSH) – фолликулостимулирующий гормон; FT4 – свободный тироксин; GH-BP – белок, связывающий гормон роста; GHRH – гормон высвобождения гормона роста; GLP – глюкагоноподобный пептид; GnRG – гонадотропин-рилизинг-гормон; HPA – ось гипоталамус – гипофиз – надпочечники; IGF (ИФР) – инсулиноподобный фактор роста; LH (ЛГ) – лютеинизирующий гормон; СПКЯ – синдром поликистозных яичников; PTH – паратироидный гормон; SHBG – глобулин, связывающий половые гормоны; TSH (ТТГ) – тиреотропный гормон.

Опять же, было бы наивно предполагать, что существенная часть участников медицинского бизнеса в одночасье бросит неиссякаемую «золотую жилу» коррекции гормонального фона у 1/5 населения, которое, обретя по несколько десятков лишних килограмм, чаще всего уже достигло «благополучного» и «жирного» возраста. Для думающих же и грамотных врачей такого рода рекомендации могут быть подспорьем, поскольку, как известно, ожирение – самый типичный пример ситуации, когда пациент покидает врача весьма неудовлетворенным, поскольку не получил от него «волшебную таблетку» или «чудесный гормон», от которого проснется на утро стройным.

Общие рекомендации

R.1.1. Мы полагаем, что у всех пациентов целесообразно определять вес и рост для расчета ИМТ, поскольку ожирение является серьезным заболеванием, которое часто остается невыявленным. Для повседневной медицинской практики в качестве первого диагностического критерия достаточно определения ожирения как ИМТ > 30 кг/м². Дополнительную информацию можно получить при измерении окружности талии, особенно если ИМТ < 30 кг/м²

R.1.2. Мы НЕ рекомендуем всех пациентов с ожирением регулярно направлять к эндокринологу

В большинстве случаев, несмотря на то что ожирение является состоянием эндокринного и метаболического дисбаланса, оно само по себе не вызвано другими эндокринными заболеваниями или гормональными нарушениями. Более того, распространенность ожирения такова, что стандартное направление к эндокринологу несовместимо с доступными ресурсами в большинстве стран. К эндокринологу следует обратиться в случае явного подозрения на эндокринное заболевание (например, эндогенный гиперкортизолизм, гипогонадизм у мужчин или избыток андрогенов у женщин). Кроме того, поскольку распространенность эндокринных нарушений связана с тяжестью ожирения и поскольку клинические признаки и симптомы эндокринных состояний трудно отличить от ожирения, мы предлагаем обратиться к эндокринологу пациентам с морбидным ожирением.

R.1.3. Мы рекомендуем акцентировать пациента на том, что именно потеря веса при ожирении является ключом к восстановлению гормональных нарушений

R.1.4. Мы рекомендуем при обследовании принимать во внимание лекарства и пищевые добавки, которые обладают потенциальным эффектом на обмен гормонов

Оценка функции щитовидной железы

R.2.1. Мы рекомендуем всем пациентам с ожирением оценивать функцию щитовидной железы

R.2.2. С целью диагностики гипотиреоза мы рекомендуем проводить определение уровня ТТГ; если ТТГ повышен, следует измерить свободный T4 и антитела к тиреопероксидазе (анти-ТПО)

R.2.3. Мы не рекомендуем рутинное измерение FT3 у пациентов с повышенным уровнем ТТГ

R.2.4. Мы предлагаем использовать для пациентов с ожирением те же референсные гормональные диапазоны, что и для лиц без ожирения

R.2.5. Мы рекомендуем лечить явный гипотиреоз (повышенный уровень ТТГ и снижение FT4) при ожирении независимо от наличия антител

R.2.6. Мы не рекомендуем назначать препараты гормонов щитовидной железы для лечения ожирения при ее нормальной функции

Препараты гормонов щитовидной железы и их производные широко использовались в прошлом в качестве лекарств от ожирения (первые клинические сообщения об эффекте снижения веса при применении экстракта щитовидной железы овец датируются 1890 г.). Идея этого лечения базировалась на популярном заблуждении о связи между гормонами щитовидной железы и расходом энергии в покое, что долгое время трактовалось как связь между гипотиреозом и ожирением, которая в дальнейшем не подтвердилась.

R.2.7. Мы не рекомендуем лечить гипертиротропинемию (повышенный уровень ТТГ и нормальный FT4) при ожирении с целью снижения массы тела (++ 00)

R.2.8. При принятии решения о лечении субклинического гипотиреоза мы предлагаем принимать во внимание уровень ТТГ, антитела к щитовидной железе и возраст

R.2.9. Мы не рекомендуем использовать рутинное ультразвуковое исследование щитовидной железы независимо от ее функции

Обследование на гиперкортизолизм

Распространенность синдрома Кушинга (СК) среди пациентов с ожирением очень низка и составляет по разным данным от 0 до не более 0,5%. Предполагая эпидемическую распространенность ожирения, тестирование всех пациентов с ожирением на предмет гиперкортицизма нецелесообразно.

R.3.1. Мы рекомендуем тестирование на гиперкортицизм всех пациентов с ожирением без дополнительных показаний (++ 00)

R.3.2. Пациентам с клиническими признаками гиперкортицизма показано проведение специфических лабораторных тестов для его исключения

Кандидаты на бариатрическую операцию обычно обращаются за лечением с уже имеющимися сопутствующими заболеваниями, связанными с ожирением, такими как гипертония, метаболический синдром, СД-2, которые также часто встречаются при СК. Несмотря на то что СК является очень редким заболеванием, у некоторых кандидатов на бариатрическую операцию выявляется эндогенный гиперкортицизм, который может привести к серьезным побочным эффектам после операции, если не будет диагностирован.

R.3.3. Мы рекомендуем обследовать на предмет гиперкортицизма пациентов, у которых планируется бариатрическое оперативное вмешательство

R.3.4. При обследовании пациентов с ожирением мы рекомендуем использовать те принципы и те же референсные диапазоны, что и для пациентов без ожирения (+000)

R.3.5. Мы не рекомендуем тестировать на гиперкортизолизм пациентов, принимающих кортикостероиды

R.3.6. В качестве теста первого уровня при тестировании пациентов с ожирением на предмет гиперкортицизма мы рекомендуем ночной подавляющий тест с 1 мг дексаметазона

R.3.7. При отсутствии подавления кортизола в ночном подавляющем тесте с 1 мг дексаметазона рекомендуется проведение второго теста: это может быть определение кортизола в суточной моче или кортизола в слюне

R.3.8. У всех пациентов с подтвержденным гиперкортизолизмом следует определить уровень АКТГ и провести визуализацию гипофиза/надпочечников

R.3.9. Ликвидация доказанного эндогенного гиперкортицизма в большинстве случаев не приводит к нормализации массы тела, если у пациентов на момент диагностики имело место ожирение

Гипогонадизм у мужчин

Снижение уровня тестостерона, определяемого иммунометрическими тестами, выявляется практически у половины мужчин с ожирением, при этом снижение и нормализация массы тела сопровождаются пропорциональным повышением уровня тестостерона. Эту ситуацию часто обозначают как функциональный вторичный гипогонадизм, и назначение при этом препаратов тестостерона в большинстве случаев не рекомендуется.

R.4.1. Мы не рекомендуем проводить скрининговое определение уровня тестостерона у всех мужчин с ожирением; тем не менее всем показана оценка симптомов и проявлений гипогонадизма (++ 00)

R.4.2. У мужчин с ожирением и клиническими проявлениями гипогонадизма рекомендуется определение общего, свободного и биологически активного тестостерона, а также ЛГ и ФСГ

R.4.3. При интерпретации уровня тестостерона рекомендуется использование возрастных референсных диапазонов

R.4.4. Мы рекомендуем сделать акцент на том, что снижение веса у пациентов с ожирением сопровождается восстановлением половой функции и биохимических параметров, характерных для гипогонадизма

В случае, если потеря веса не достигается и/или если уровень тестостерона и симптомы гипогонадизма не подвергаются обратному развитию, а другие причины гипогонадизма были исключены, заместительная терапия тестостероном может рассматриваться в индивидуальном порядке с учетом соотношения потенциальных преимуществ и побочных эффектов. Хотя заместительная терапия тестостероном, назначаемая мужчинам с гипогонадизмом, ассоциирована с некоторой потерей веса и увеличением удельного веса мышц, у мужчин с нормальной функцией яичек она не оказывает положительного влияния на истинные исходы.

R.4.5. При невозможности добиться снижения веса и/или если при этом сохраняется клинический и биохимический гипогонадизм, в отдельных случаях можно рассмотреть возможность назначения препаратов тестостерона; при этом следует учитывать противопоказания и исключить другие причины гипогонадизма. Одно только наличие ожирения не является достаточным основанием для назначения тестостерона (+ 000)

R.4.6. Целью лечения тестостероном является нормализация его уровня по данным гормонального исследования (+ 000)

R.4.7. При отсутствии какой-либо положительной клинической динамики на протяжении 6–12 месяцев лечение тестостероном рекомендуется прекратить, даже при нормализации уровня тестостерона (+ 000)

Введение тестостерона сопровождается ингибированием секреции гонадотропинов и подавлением сперматогенеза и, следовательно, противопоказано в качестве монотерапии, когда мужчина с гипогонадотропным гипогонадизмом планирует зачатие ребенка в течение следующего года. Поэтому в такой ситуации лечение гонадотропинами должно быть терапией первой линии, чтобы гарантировать или восстановить сперматогенез.

R.4.8. Мы не рекомендуем лечение тестостероном в качестве первой линии терапии у мужчин с гипогонадизмом и ожирением в период фертильности (+000)

Обследование на дисфункцию яичников у женщин

R.5.1. Мы не рекомендуем проводить гормональное исследование с целью оценки функции яичников в рутинной практике у пациенток с ожирением без клинических показаний (++ 00)

R.5.2. Функцию яичников рекомендуется оценивать у пациенток с ожирением, нарушениями менструального цикла, хронической ановуляцией и бесплодием

R.5.3. Для оценки нарушения менструального цикла мы предлагаем оценивать функцию гонад путем измерения ЛГ, ФСГ, общего тестостерона, SHBG, дельта 4-андростендиона, эстрадиола, 17-гидроксипрогестерона и пролактина. Если менструальный цикл нерегулярный, но в некоторой степени предсказуем, мы предлагаем проводить оценку на ранней фолликулярной фазе

R.5.4. Для оценки овуляторной функции и причин ее нарушения может быть рекомендовано определение ЛГ, ФСГ, эстрадиола, прогестерона и пролактина

R.5.5. Мы рекомендуем оценивать избыток андрогенов при рассмотрении СПКЯ на основании клинических признаков. Мы предлагаем измерять общий тестостерон, свободный T, дельта 4-андростендион и SHBG. Дополнительно рекомендуем оценить морфологию яичников и уровень глюкозы в крови

R.5.6. Мы предлагаем назначение метформина женщинам с СПКЯ только при наличии признаков или проявлений метаболического синдрома (++ 00)

R.5.7. Мы не рекомендуем назначение метформина с единственной целью снижения массы тела (+ 000)

R.5.8. Мы не рекомендуем заместительную терапию эстрогенами у женщин с ожирением в постменопаузе с единственной целью снижения массы тела (+ 000)

Другие лабораторные показатели

R.6.1. При ожирении не рекомендуется определение уровня гормона роста и ИФР-1 (+ 000)

R.6.2. Определение уровня гормона роста и ИФР-1 рекомендуется только у пациентов с подозрением на гипопитуитаризм (+000)

R.6.3. Мы рекомендуем не использовать препараты гормона роста для лечения ожирения у пациентов с отсутствием его дефицита (+ 000)

R.6.4. Рутинное тестирование пациентов с ожирением на предмет дефицита витамина D не рекомендуется (+ 000)

R.6.5. Рутинное тестирование пациентов с ожирением на предмет гиперпаратиреоза не рекомендуется (+ 000)

R.6.6. Определение других гормонов, таких как лептин и грелин, не рекомендуется, за исключением крайне редких случаев подозрения на синдромальное ожирение

R.6.7. При артериальной гипертензии у пациентов с ожирением рекомендуется исключение вторичной артериальной гипертензии по общим принципам

P. S.

Я знаю, что испортил многим настроение, был немного эксцентричен и резок. Ничего не могу поделать, мой тяжелый цинизм – не что иное, как профессиональная деформация. Но, как показывает практика, по-другому сейчас сложно донести здравую мысль. Я рассчитываю только на тех, кто меня услышит и хоть немного задумается. Тогда моя миссия будет выполнена.

---

Pasquali R., Casanueva F., Haluzik M., van Hulsteijn L., Ledoux S., Monteiro M., Salvador J., Santini F., Toplak H., Dekkers O. European Society of Endocrinology Clinical Practice Guideline: Endocrine work-up in obesity. Eur J Endocrinol. 2020 Jan;182(1):G1–G32.