Автор:
Екатерина Евгеньевна Губернаторова,
врач-эндокринолог, к.м.н, ассистент кафедры поликлинической терапии МГСМУ имени Евдокимова
Интетресный казуистический клинический случай
|
|
Кто Пациент П. |
Возраст 75 лет |
Обратился к терапевту в связи с повышением уровня сахара крови натощак до 16 ммоль/л, с жалобами на боли в области правой голени и поясницы справа, высыпаний в области голени справа |
Наблюдается по поводу сахарного диабета с 2010 г. Длительно принимал метформин в дозе 2000–2500 мг в сутки. В сентябре 2021 г. в связи со снижением показателя скорости клубочковой фильтрации (СКФ) переведен на линаглиптин 5 мг. На этой терапии гликемия в целевом диапазоне 7–7,5 ммоль/л натощак и до 9,5–10 ммоль/л через 2 часа после еды. Повышение гликемии отмечает в течение последних 3–4 дней. За несколько дней до начала повышения гликемии стал отмечать общее недомогание, повышение температуры тела до 38–38,5 оС без признаков респираторной инфекции. Экспресс-тест на антиген COVID-19 отрицательный.
Артериальная гипертония длительно. Принимает гипотензивную терапию, на фоне которой АД от 130/90 до 140/100 мм рт. ст.
В сентябре 2021 г. диагностирована постоянная форма фибрилляции предсердий. Принимает апиксабан 2,5 мг 2 раза в день.
При биохимическом анализе крови: креатинин 216 ммоль/л, СКФ 25 мл/мин/1,73 м2, АЛТ 36 ЕД/л, АСТ 19 ЕД/л, калий 3,8 ммоль/л, глюкоза 9,8 ммоль/л, C-реактивный белок 2,6 мг/л, гликированный гемоглобин 8,2%.
При осмотре голеней обращают на себя внимание везикулярные высыпания с геморрагическом содержимым в области голени справа и в поясничной области.
Этапы диагностического поиска
1. Какой диагноз можно заподозрить у пациента?
Опоясывающий герпес (герпес Zoster, опоясывающий лишай) – вирусное заболевание кожи и нервной ткани, возникающее вследствие реактивации вируса герпеса 3 типа и характеризующееся воспалением кожи. У пациента имеет место геморрагическая форма. Вероятно, наличие геморрагической формы вызвано приёмом антикоагулянтов.
2. Что послужило предрасполагающим фактором?
Риск развития опоясывающего герпеса у пациентов с иммуносупрессией более чем в 20 раз выше, чем у людей того же возраста с нормальным иммунитетом. Наличие сахарного диабета, хронической болезни почек на стадии C4, а также возраст послужили факторами, предрасполагающим к развитию опоясывающего герпеса.
3. С чем связана гипергликемия? Какова тактика сахароснижающей терапии у пациента?
Декомпенсация углеводного обмена связана с воспалительным процессом. Оптимальной тактикой для коррекции гипергликемии является перевод на инсулинотерапию с целью коррекции гликемии.
4. Какова тактика ведения пациента?
Рекомендован ацикловир 800 мг 3 раз в сутки в течение 7 дней При СКФ более 10 мл/мин/ 1,73 м2 прием препарата внутрь в рекомендованных дозах с целью лечения и профилактики инфекций, вызываемых вирусом простого герпеса, не приводит к кумуляции препарата до концентраций, превышающих установленные безопасные уровни. Необходимо соблюдать осторожность при назначении ацикловира пациентам с почечной недостаточностью, необходимо достаточное питье. С целью предупреждения бактериальной суперинфекции местное применение спиртовых 1–2% растворов анилиновых красителей (метиленовый синий, бриллиантовый зеленый), фукарцин. Необходим перевод на инсулинотерапию и поддержание гликемии в целевом диапазоне.
