В моменте

Особенности лечения полиморбидного кардиологического пациента после перенесенной новой коронавирусной инфекции

Постепенно мы привыкаем к жизни в условиях продолжающейся пандемии, и пациенты после длительной изоляции вновь возвращаются к своим врачам. Однако за это время многое изменилось: большинство пациентов перенесли новую коронавирусную инфекцию, причем нередко с долговременными последствиями, среди которых – новые сопутствующие заболевания, побочные эффекты терапии COVID-19 (антибактериальной, гормональной, антикоагулянтной), а также последствия длительного вынужденного ограничения физической активности. Все эти факторы дополнительно осложняют лечение полиморбидного кардиологического пациента.

Анализ состояния здоровья пациентов в течение года после госпитализации по поводу COVID-19 показал, что риск их повторной госпитализации и смерти оказался соответственно в 2,5 и 7,7 раза выше, чем пациентов контрольной группы (после госпитализации по другим причинам). Чаще госпитализация и смерть связаны с болезнями дыхательной системы – у 29,6% человек, у 12,8% заболевание дыхательной системы диагностировано впервые. Согласно результатам анализа, в течение года тяжелое сердечно-сосудистое заболевание (инфаркт миокарда, инсульт, тяжелая сердечная недостаточность и др.) возникло у 6,6% пациентов, сахарный диабет развился у 2,9%, хроническая болезнь почек – у 1,5%, заболевание печени – у 0,4% [1]. Свой «вклад» вносит и полиморбидность: в более ранних исследованиях, еще в отсутствие COVID-19, показано, что при наличии у пациента двух заболеваний отмечается увеличение летальности на 73%, при наличии трех и более заболеваний – на 172% [2].

Причина затяжного влияния перенесенной инфекции на все органы и системы кроется в патогенезе заболевания, основным звеном которого является эндотелиальная дисфункция. Действуя через рецепторы ангиотензинпревращающего фермента 2-го типа (АПФ-2), вирус поражает клетки эндотелия, по мере прогрессирования дисфункции эдотелиальная клетка выделяет провоспалительные цитокины, далее следует процесс апоптоза, что каскадом приводит к усилению тромбообразования и снижению фибринолитической активности. Таким образом, эндотелий в норме препятствующий тромбообразованию, под воздействием воспалительных и инфекционных агентов оказывает противоположное воздействие [3]. Показано, что эндотелиопатия сохраняется до 10 недель после острой инфекции, вызванной SARS-CoV-2 [4].

В связи с клиническими наблюдениями и патофизиологическим обоснованием выделен самостоятельный термин «постковидный синдром», которым принято называть симптомы, возникшие во время перенесенной инфекции, сохраняющиеся на протяжении более 12 недель и не имеющие объяснения в виде альтернативного диагноза. Однако определить, есть ли у пациента альтернативный диагноз, врачу бывает непросто. Многие симптомы после перенесенной инфекции неспецифичны: слабость, одышка, боль в груди, сердцебиение могут быть как следствием астенического синдрома, так и проявлениями нового заболевания – осложнения перенесенной инфекции.

На боль в груди жаловались около 20% пациентов, наблюдаемых в течение 3 месяцев после перенесенного COVID-19, на сердцебиение – около 10%. Через 6 месяцев данные жалобы отмечены соответственно у 5 и 9% пациентов. Стресс-кардиомиопатия встречается в 4–5 раз чаще, чем в период до пандемии (у 7,8% пациентов по сравнению с 1,5–1,8%). Признаки воспаления при МРТ сердца сохраняются у 60% пациентов спустя 2 месяца после перенесенной инфекции. При ретроспективном анализе около 5% пациентов перенесли венозные тромбозы или тромбоэмболию легочной артерии, часто оставшиеся незамеченными. Частота истинных вирусных миокардитов оказалась низкой, в основном клиническую картину объясняли кардиомиопатией. У большинства пациентов с легким и среднетяжелым течением заболевания тяжелых последствий инфекции не было [5].

Гипоксемия, гипотония, тахикардия, сохраняющаяся коронарная микрососудистая ишемия и коагулопатия могут привести к развитию инфаркта миокарда 1-го и 2-го типа, возникновению нарушений ритма сердца (фибрилляции предсердий, желудочковых нарушений ритма сердца), сердечной недостаточности, кардиомиопатии. У пациентов с признаками повреждения миокарда (повышением уровня тропонина T или NT-proBNP) отмечен значительно больший риск смерти (51,2% по сравнению с 4,5%) [6].

Предикторами отдаленных негативных последствий перенесенной инфекции служат такие факторы, как возраст, тяжесть COVID-19, пребывание в отделении реанимации и его длительность, суперинфекция, полиморбидность (сахарный диабет, артериальная гипертензия, ожирение, курение, алкоголизм, хроническая болезнь почек, отягощенный сердечно-сосудистый анамнез), а также ряд лабораторных факторов – лимфопения, тромбоцитопения, повышение уровня тропонина, Д-димера, липопротеинов низкой плотности, сохраняющийся после периода острой инфекции повышенный уровень C-реактивного белка (СРБ), ферритина, ИЛ-6, изменения коагулограммы [7].

Специальных рекомендаций по ведению пациентов с кардиологической патологией после перенесенной новой коронавирусной инфекции нет. Изданные в 2021 г. Европейские рекомендации по диагностике, ведению сердечно-сосудистых заболеваний в период пандемии COVID-19, включающие алгоритмы, лечение и наблюдение пациентов, посвящены ведению пациентов в остром периоде инфекционного заболевания [8].

Основные методы обследования пациента с кардиореспираторными жалобами

Лабораторное обследование
Основные тесты	Дополнительные тесты
• Клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой • Глюкоза крови натощак • Аспартатаминотрансфераза (АсАТ) • Аланинаминотрансфераза (АлАТ) • Билирубин • Общий белок • Креатинин • Калий • Натрий • Липидный профиль • Мочевая кислота • С-реактивный белок • Д-димер • Натрийуретический пептид (NT-proBNP) • Тропонин • Клинический анализ мочи	• Гликозилированный гемоглобин • Белок в моче • Тиреотропный гормон • T4 свободный • Ферритин • Интерлейкин 6 • Антитела к кардиолипину • Антитела к кардиомиоцитам • Фактор Виллебранда
Инструментальное обследование
Основные методы	Дополнительные методы
• Сатурация • ЭКГ • Тест шестиминутной ходьбы • ЭхоКГ • Мониторирование ЭКГ по Холтеру • КТ легких / рентгенография легких	• Суточная пульсоксиметрия • Дуплексное сканирование вен ног • Спирометрия • КТ-ангиография легких • МРТ сердца с препаратами гадолиния • Коронароангиография

Некоторые схемы оценки и обследования пациентов, предъявляющих кардиальные жалобы, все же разработаны. Помимо стандартной электрокардиограммы (ЭКГ), в зависимости от клинической картины планируется дополнительное обследование. При подозрении на нарушения ритма сердца, при наличии синкопальных и пресинкопальных состояний рекомендовано мониторирование ЭКГ по Холтеру, при подозрении на сердечную недостаточность – оценка уровня NT-proBNP, при подозрении на ангинозную боль – оценка уровня тропонина T, а также в большинстве случаев – эхокардиография. При подозрении на вирусный миокардит целесообразно выполнение МРТ сердца.

Ведение пациента зависит во многом от его состояния до развития коронавирусной инфекции (см. рисунок). Проведение углубленного обследования с целью верификации заболевания коронарного русла необходимо в случае атипичных кардиальных симптомов (необъяснимая одышка, дискомфорт в грудной клетке), наличия других ассоциированных сосудистых заболеваний или их признаков (шум на сонных артериях, транзиторная ишемическая атака, инсульт, заболевания периферических артерий, изменения на ЭКГ) [8]. Следует помнить, что дисфункция эндотелия постоянно сопутствует таким состояниям, как курение, ожирение, артериальная гипертензия, другим сердечно-сосудистым заболеваниям, дополнительно усиливаясь после перенесенной инфекции COVID-19 [9].

Рис. Алгоритм ведения пациентов, перенесших COVID-19

Основные классы препаратов, применяемых для лечения кардиологического полиморбидного больного, в то же время потенциально полезны для коррекции остаточных явлений эндотелиальной дисфункции после перенесенной новой коронавирусной инфекции – это ингибиторы АПФ (и-АПФ), блокаторы ангиотензиновых рецепторов, статины, антитромбоцитарные препараты, антикоагулянты, бета-блокаторы.

Интересно, что использование дезагрегантов по различным показаниям до заболевания COVID-19 приводит к статистически значимому снижению госпитальной летальности, преимущественно за счет снижения риска развития тромбоэмболии легочной артерии [10]. Однако следует помнить, что согласно обновленным данным, в настоящее время ацетилсалициловая кислота рекомендована только для вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний или при доказанном выраженном стенозирующем атеросклерозе, в противном случае риск больших кровотечений превышает пользу [8].

В период острой инфекции COVID-19 и в постковидном периоде широко используют антикоагулянтную терапию, иногда ее назначают без должных оснований, с неоправданно большими дозами препаратов или чрезмерно длительно. Показания, дозы и длительность представлены в соответствующих обновленных рекомендациях по лечению COVID-19 [11]. В то же время пациенты в связи с различными состояниями принимают также антиагреганты. В этих условиях не следует забывать о повышенном риске кровотечения. С целью баланса риска и пользы антитромботической терапии отдельно опубликован «Навигатор» для полиморбидных кардиологических пациентов. Ключевыми моментами являются следующие: пациентам высокого коронарного риска (перенесенный в течение года инфаркт миокарда, множественные стенозы и/или стентирование коронарных артерий, распространенный выраженный атеросклероз) и малого риска развития кровотечений возможно назначение «тройной» терапии, однако максимально коротким курсом – не более 30 дней. В случаях среднего/высокого риска развития кровотечений срок должен быть сокращен. Варианты сценариев подробно рассмотрены в документе. С целью минимизации риска развития кровотечений рекомендуется учитывать следующие моменты:

• клопидогрел – предпочтительный ингибитор P2Y12-рецепторов у большинства пациентов;

• доза ацетилсалициловой кислоты не должна превышать 100 мг;

• при использовании варфарина целевое международное нормализованное отношение (МНО) – 2–2,5;

• следует иметь ввиду off lable дозу ривароксабана для пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий – 15 мг/сут при клиренсе креатинина более 50 мл/мин и 10 мг/сут при клиренсе креатинина менее 50 мл/мин;

• пациенты, получающие более 2 антитромботических препаратов, должны принимать препараты с целью гастропротекции (ингибиторы протонного насоса) [12].

Еще в прошлом тысячелетии выявлены благоприятные плейотропные эффекты статинов: снижение уровня СРБ, ИЛ-6, ЦОГ-2, ФНО-альфа, ИЛ-8, T-хелперов, матриксных металлопротеиназ, окислительного стресса, увеличение содержания оксида азота и прочее, за счет чего проявляется их противовоспалительный, антиоксидантный, иммуномодулирующий эффект, снижение адгезии и улучшение эндотелиальной функции. На фоне терапии статинами отмечено снижение смертности при COVID-19 на 35% [13]. Помимо доказанной эффективности (класс I уровень доказательности A) при целом ряде заболеваний и состояний (перенесенный инфаркт миокарда или нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу, стабильная ишемическая болезнь сердца (ИБС), сахарный диабет, гиперлипидемия), что проявляется в снижении смертности и больших сердечно-сосудистых событий, не следует забывать, что данные препараты показаны для снижения сердечно-сосудистого риска и у практически здоровых лиц.

В обновленных рекомендациях Европейского общества кардиологов представлена модифицированная шкала SCORE – SCORE2, которая отражает риск любого сердечно-сосудистого заболевания в течение 10 лет (в том числе нефатального инфаркта, инсульта и прочее). Поскольку Россия отнесена к странам с очень высоким риском, то по сути любой человек старше 60 лет (даже при самых благоприятных уровнях холестерина, АД) имеет риск более 10%, а значит, необходимо назначить статины для снижения риска [14]. Ранее выявлены даже механизмы положительного влияния на течение хронической обструктивной болезни легких – помимо противовоспалительных, это и ингибирование процессов фиброзирования, торможение злокачественной трансформации [15].

Второй по частоте использования «многоцелевой» группой являются и-АПФ и примыкающие к ним блокаторы рецепторов ангиотензина II. Благоприятное влияние на эндотелиальные клетки и на рецепторы АПФ помогает врачу эффективно справляться с артериальной гипертензией, сердечной недостаточностью, диабетической нефропатией. С целью повышения приверженности пациента лечению в недавних рекомендациях отмечена настоятельная необходимость применения сразу комбинированных форм (исключая начальную гипертонию, а также лечение очень пожилых и «хрупких» пациентов), предпочтительно с пролонгированными антагонистами кальция или диуретиками. В настоящее время установлено, что прекращать прием блокаторов РААС на период заболевания COVID-19 не нужно, наоборот, у пациентов, их принимавших, реже развивается поражение легких на фоне инфекции [16].

Бета-адреноблокаторы способны «одним выстрелом» решить целый ряд проблем у полиморбидного пациента в период реконвалесценции после COVID-19: от уменьшения ощущения сердцебиения на фоне тахикардии, улучшения контроля частоты сердечных сокращений (ЧСС) при фибрилляции предсердий, уменьшения ишемии миокарда при ИБС, стабилизации уровня АД, до улучшения прогноза при сердечной недостаточности.

Что касается лечения сердечной недостаточности, то согласно обновленным рекомендациям европейского общества при сниженной фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) теперь предлагается сразу одномоментное назначение препаратов четырех классов: и-АПФ или ингибиторов ангиотензиновых рецепторов и неприлизина (АРНИ), бета-адреноблокаторов, антагонистов минералокортикоидных рецепторов и менее известной группы – ингибиторов натрийзависимого переносчика глюкозы 2-го типа, так называемых глифлозинов. При этом последняя группа (дапаглифлозин и эмпаглифлозин) имеют самый высокий (I) уровень доказательности. Следует отметить, что сартаны рекомендовано использовать только при непереносимости и-АПФ, так как ни один препарат из этой группы не доказал свою способность снижать смертность пациентов с ХСН. Для пациентов с сердечной недостаточностью с умеренно сниженной ФВ ЛЖ рекомендованы те же препараты, однако с классом показаний IIb, то есть возможно их назначение [17].

Полиморбидность иногда способствует прогрессу в фармакотерапии. Исходно глифлозины исследованы как сахароснижающие препараты, снижающие порог глюкозурии. Однако при субанализе исследователи обратили внимание, что прогноз в большей степени улучшался у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН). В дальнейшем гипотеза подтверждена: сначала для пациентов с ХСН со сниженной ФВ ЛЖ и сахарным диабетом, затем для пациентов с ХСН со сниженной ФВ ЛЖ, в том числе без сахарного диабета. А теперь получены данные и о лечении пациентов с сохранной ФВ ЛЖ, в том числе без сахарного диабета (в исследовании EMPEROR-Preserved, опубликованном в сентябре 2021 г.). В России в настоящее время разрешено использование только дапаглифлозина для лечения ХСН без диабета. Однако для пациентов с сахарным диабетом 2-го типа показано назначение любого глифлозина независимо от наличия ХСН и уровня ФВ ЛЖ с целью снижения сердечно-сосудистого риска и развития осложнений.

При лечении пациентов с сахарным диабетом и риском развития сердечно-сосудистого заболевания, или с установленным диагнозом, или с диабетической нефропатией рекомендовано применение ингибиторов натрийзависимого переносчика глюкозы 2-го типа, так называемых глифлозинов, или агонистов рецептора глюкагоноподобного пептида, что позволяет значительно снизить риск развития сердечно-сосудистых событий или госпитализации по поводу сердечной недостаточности [18]. Одним из важных аспектов постковидного периода является своевременное выявление декомпенсации имеющегося сахарного диабета, а также диагностика сахарного диабета de novo. Провоцирующим фактором служит терапия глюкокортикостероидами, широко используемая в период острого периода COVID-19, и нередко в высоких дозах, что не всегда оправданно. Большое значение, помимо контроля уровня глюкозы натощак, имеет проведение тестов с нагрузкой глюкозой, определение уровня гликозилированного гемоглобина.

Избежать полипрагмазии зачастую невозможно, особенно у возрастных пациентов

Избежать полипрагмазии зачастую невозможно, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста, в то же время именно у этой категории пациентов чаще возникают побочные эффекты терапии. Иногда эти побочные явления рассматриваются как новые заболевания или их осложнения (например, отеки на фоне антагонистов кальция могут быть расценены как проявление сердечной недостаточности), что может привести к назначению дополнительных препаратов. Оптимизация режимов лечения при полипрагмазии включает в себя сокращение количества лекарств, особенно препаратов высокого риска, систематический пересмотр списка лекарств для отмены тех, в которых люди больше не нуждаются, а также выбор препаратов с минимальным лекарственным взаимодействием.

Следует помнить, что полиморбидные пожилые пациенты обычно систематически исключались из рандомизированных клинических испытаний, в связи с чем имеющиеся клинические рекомендации следует применять с оглядкой при лечении полиморбидного пациента. Американское гериатрическое общество сформулировало основные принципы подхода к пожилому полиморбидному пациенту: ключевая роль отводится ценностям и приоритетам, в связи с этим отношения между врачом и пациентом должны обеспечивать совместное принятие решений, необходим координированный подход к междисциплинарной помощи [19].

Учитывать необходимо и «терапевтическую конкуренцию», когда назначение лекарственного средства с целью лечения одного заболевания наносит вред другому. Наиболее известный ресурс для проверки межлекарственных взаимодействий – https://www.drugs.com. Кроме того, создан регистр потенциально неадекватных лекарств для пожилых пациентов PRISCUS (https://www.priscus.net), где для каждого препарата указаны основные проблемы при его назначении, возможные альтернативы и меры предосторожности [20]. Создан и список «положительных» препаратов для лечения пожилых полиморбидных пациентов. В частности, список START освещает обязательные назначения при наиболее важных заболеваниях и является одним из методов систематического определения «пропущенных лекарств» в клинической практике [21]. В 2012 г. разработан и обновлен в 2015 г. при участии 21 эксперта из Германии и Австрии список FORTA (Fit fOR The Aged) для повышения качества лечения на фоне полипрагмазии у пожилых пациентов. Его практическое значение подтверждено в специальном клиническом исследовании, продемонстрировавшем значительное улучшение качества лечения и конечных точек (VALFORTA). В дальнейшем подготовлен всеобъемлющий список EURO-FORTA, где препараты поделены на категории:

•Класс A (Absolutely) – обязательный (рекомендуемый) препарат, четкое преимущество при определении соотношения эффективность/безопасность является доказанным у пожилых пациентов при данном показании.

•Класс B (Beneficial) – препараты с доказанной или очевидной эффективностью у пожилых людей, но имеющие некоторые ограничения при оценке эффективности или безопасности.

•Класс C (Careful) – препараты с сомнительным профилем эффективности/безопасности, их следует избегать или отменять при наличии слишком большого числа лекарств из-за отсутствия преимуществ или возможных побочных эффектов; рекомендовано найти альтернативу.

•Класс D (Don’t) – препараты, назначения которых следует избегать у пожилых, в первую очередь отменять, находить альтернативу [22]. Например, в разделе артериальная гипертония: блокаторы рецепторов ATII – класс A; α-блокаторы – класс C; пролонгированные блокаторы кальциевых каналов – класс A; моксонидин – класс C; и-АПФ – класс A; Клофелин – класс D; бета-блокаторы – класс B (кроме атенолола), атенолол – класс D; диуретики – класс B.

Помимо фармакотерапии, не следует забывать о краеугольном камне лечения – питании и рациональной физической активности, а одышка может стать дополнительным стимулом к отказу от курения.

В остром периоде COVID-19 многие пациенты с ожирением снизили массу тела

В недавно проведенном крупном исследовании SSaSS старая истина получила новое освещение: снижение потребления натрия хлорида благоприятно для сердечно-сосудистой системы. На огромной популяции (более 20 тыс. человек) показано, что использование соли, в которой часть хлорида натрия заменена хлоридом калия, статистически значимо снижает риск инсульта, тяжелых сердечно-сосудистых осложнений и смерти [23]. Следует сосредоточиться на нормализации массы тела. В остром периоде COVID-19 многим пациентам с ожирением удалось снизить массу тела на несколько килограммов, следует поощрять их к дальнейшему снижению. В то же время в общей массе ограничение физической активности способствовало прогрессированию ожирения, и кратковременное снижение массы тела на фоне COVID-19 обычно вскоре сопровождалось возвращением к прежним параметрам и даже дополнительной прибавкой. Принципы здорового питания и гипохолестериновой диеты освещены в различных источниках, наиболее простой и доступной основой является средиземноморская диета. Следует акцентировать умеренность потребления растительных жиров как весьма калорийного продукта. На фоне коррекции питания необходимо рекомендовать пациенту контроль массы тела.

Физическая активность на фоне пандемии у большинства пациентов оказалась резко сниженной: длительная изоляция, запреты на посещение культурных и общественных мероприятий, а иногда и парков, ограничение возможности передвижения общественным транспортом способствовали тотальному распространению малоподвижного образа жизни. В случае перенесенного заболевания COVID-19 с обязательной изоляцией, нередко с госпитализацией, картина значительно усугубляется. Толерантность к нагрузкам снижается, пациенты иногда склонны относить ее за счет последствий инфекции, однако зачастую в основе лежит детренированность.

При сохраняющихся жалобах (слабость, одышка, кашель) рекомендовано ограничить физическую активность: максимальная ЧСС не должна превышать 60% от максимальной (ЧСС_max = 220 – возраст пациента) до тех пор, пока не пройдет 2–3 недели после исчезновения симптомов. Интенсивные нагрузки у пациентов с кардиологическими заболеваниями и спортсменов исключаются до 3 месяцев. В то же время рекомендованы умеренные нагрузки по 30 минут в день 5 дней в неделю.

Стратегия физической реабилитации освещена в рекомендациях консенсуса российских экспертов о реабилитации пациентов, перенесших COVID-19. Рекомендованы статические и динамические дыхательные упражнения, в том числе с использованием дыхательных тренажеров, возможно применение современных восточных дыхательных систем техники полного дыхания йогов и цигун-терапии: цигун, тай-цзи, хатха-йога и прочее; упражнения на растяжение мышц грудной клетки и вспомогательных дыхательных мышц; силовые упражнения с преодолением сопротивления предметами. Основные правила физической реабилитации: начинать с простых упражнений. Интенсивность и продолжительность физической нагрузки увеличивать постепенно, сначала за счет количества повторений, далее за счет темпа – от медленного с периодами отдыха между упражнениями на раннем этапе реабилитации до среднего темпа без пауз между упражнениями на более позднем этапе; в дальнейшем присоединять регулярные физические тренировки: динамические аэробные нагрузки в сочетании с силовыми нагрузками. Важно соблюдать дозирование, непрерывность и регулярность физических занятий. В некоторых случаях целесообразен контроль SpO₂, частоты дыхательных движений, уровня АД, ЧСС. В зависимости от состояния пациента это может быть и дозированная ходьба по квартире в медленном/среднем темпе, ходьба на месте, ходьба по лестнице, ходьба на улице. Помощь в физической реабилитации также окажут телемедицинские технологии [24].

Следует помнить, что при лечении пожилого полиморбидного пациента, особенно в период восстановления после перенесенной новой коронавирусной инфекции, как правило, необходима междисциплинарная помощь и тщательное соблюдение правил рациональной фармакотерапии. А лечащему врачу, помимо достаточных знаний в области смежных специальностей, необходимо помнить о ключевой роли приоритетов пациента, что поможет обеспечить совместное принятие решений и повысит комплаенс терапии.