Старая школа

Во что должен верить врач, а во что пациент

Давным-давно, во время учебы в клинической ординатуре, я случайно столкнулся с тем, что официально называют «особо опасной инфекцией», а именно с настоящей (натуральной) оспой. Как-то осенью 1959 года я дежурил по терапевтическому корпусу Боткинской больницы. Вечером сестра доложила, что у одного из больных внезапно поднялась температура до 40 градусов. Я поспешил к нему. Он поступил в нашу клинику некоторое время назад с жалобами на боли в области сердца, одышку и субфебрильную температуру. В сочетании с давним митральным пороком сердца этого было в ту пору достаточно, чтобы диагностировать обострение ревматизма и назначить стандартное по тем временам лечение – аспирин и дигиталис.

Больной рассказал, что уже со вчерашнего дня его стало сильно знобить, а сегодня резко поднялась температура. Я внимательно обследовал его. Никаких простудных явлений не было, суставы не болели, в легких – чисто, но при аускультации сердца я нашел не только признаки митрального порока, но и слабый дующий диастолический шум на аорте и в 5-й точке, не отмеченный в истории болезни. Это указывало на аортальный порок – наиболее частую локализацию подострого септического эндокардита! Заболевание было мне хорошо знакомо: я уже несколько раз курировал таких больных и давно решил для себя, что самым надежным и тревожным признаком этого заболевания являются повторные ознобы на фоне клапанного, особенно аортального порока сердца. Селезенка не была увеличена, узелков Ослера или других высыпаний я тоже не обнаружил, но уже не сомневался, что это начало подострого септического эндокардита – опаснейшей болезни, которая стала излечимой только с наступлением эры антибиотиков. Я немедленно назначил пенициллин в максимальной дозе как внутримышечно, так и внутривенно, а утром рассказал об этом лечащему врачу. Он согласился со мной, и энергичное лечение было продолжено. Через несколько дней на утренней конференции очередной дежурный врач сообщил, что температура у больного снизилась, но появилась сыпь. Все решили, что это аллергическая реакция на пенициллин, которая действительно бывает довольно часто. Антибиотик спешно отменили, но состояние пациента продолжало ухудшаться, а сыпь стала еще обильнее и покрыла все тело. В коридоре меня встретил доцент А.П. Никольский – пожилой и очень опытный врач – и сказал: «Н.А., Вы не видели этого больного с аллергией? О-ч-чень интересный случай, я такого никогда не встречал, советую посмотреть!» Я тотчас побежал в палату. Действительно, зрелище было незабываемое. Больной лежал оглушенный, вялый. Вся его кожа была багрово-красной, на ней имелось громадное количество мелких гнойничков, из которых буквально сочился желтоватый гной. Все постельное белье было в пятнах и в гнойных корках. Отвернув простыню, я присел рядом, потрогал воспаленную кожу и гнойнички, выслушал сердце, поискал селезенку и, закончив осмотр, вышел из палаты. Как обычно никаких перчаток я не надевал (в терапевтическом отделении мы их тогда даже не держали в кармане халата), халат не сменил… Сама палата была очень маленькой. В ней стояло шесть кроватей впритык друг к другу, и я еще ужаснулся тому, в каких условиях находятся соседи этого больного. Увы, таковы были тогдашние условия… Никаких мыслей о каком-то другом заболевании у меня не возникло.

Печально, что природа этой инфекционной вспышки была распознана с таким запозданием, хотя дело происходило в одной из лучших больниц Москвы

Тем временем совсем в другом больничном корпусе, где располагалось отделение отоларингологии, заболел тамошний доцент, пожилой человек лет 65. У него появилась сыпь, похожая на ветряную оспу, и врачи вокруг все удивлялись, как это возможно в таком преклонном возрасте заболеть детской болезнью? Лишь через несколько дней кому-то пришла в голову мысль – а уж не настоящая ли это оспа?! И только тогда вдруг вспомнили, что недели за две до этого в приемный покой Боткинской больницы скорая помощь доставила больного с неясным тяжелым заболеванием, который недавно вернулся из поездки в Индию. У него была очень высокая температура и обширные множественные подкожные кровоизлияния. Не приходя в сознание, он вскоре скончался. Диагноз остался неясным даже после вскрытия. Остановились на предположении о тяжелом токсическом диффузном поражении мелких сосудов – васкулите. Это заболевание иногда возникает как осложнение самых разных болезней – сепсиса, опухолей, коллагеноза и т. п. Пока этот больной находился в приемном покое, к нему на консультацию вызывали разных специалистов, в том числе того самого отоларинголога, а также терапевта из нашего мужского отделения. Теперь-то все стало ясно: у скончавшегося была оспа в самой тяжелой форме – геморрагическая, или «черная» оспа, которая протекает без характерной кожной гнойничковой сыпи и почти всегда оканчивается летально. Непосредственно от него заразился врач отоларинголог. Наш терапевт, также осмотревший больного в приемном покое, сам не заболел, но перенес инфекцию тому самому больному в нашем мужском отделении. Ознобы и высокая лихорадка в течение трех дней с последующим снижением температуры и высыпанием на четвертый день – типичное начало оспы! Немедленно всю больницу закрыли на карантин. К нам в клинику пожаловала целая бригада инфекционистов во главе с известным профессором и академиком – все в устрашающих многослойных больших марлевых масках, в защитных очках, резиновых перчатках и сапогах, в двойных халатах. После краткого осмотра был оглашен гробовым голосом приговор: у нашего больного настоящая, несомненная оспа! Оспенного больного перевели в инфекционный корпус, в отдельный бокс, а всех остальных – и нас, врачей, и больных – заперли в отделении. Сначала срок карантина определили в 14 дней, но потом для большей надежности продлили до 21 дня. Ежедневно мы тщательно осматривали своих больных и друг друга, три раза в день измеряли температуру. На протяжении многих десятилетий вакцинация против оспы была в СССР обязательной и поголовной, так что у каждого на плече был след от прививки, сделанной в раннем детстве. Тем не менее всем в отделении снова сделали прививку. Через несколько дней у меня на месте скарификации кожа покраснела, стала зудеть, появилось несколько папул и пустул. Именно такая реакция бывает у детей, когда им впервые прививают оспу. Значит, иммунитет от моей прежней прививки уже давно исчез, и, следовательно, при контакте с оспенным больным я не был защищен! В отличие от меня, у большинства врачей и больных прививка не «принялась», что подтверждало наличие у них активного противооспенного иммунитета. Дни вынужденного заточения приближались уже к концу, как вдруг у одного больного совсем в другой палате (через несколько комнат!) возник сильный озноб и поднялась температура. Этот больной был госпитализирован по поводу лимфогранулематоза, и поэтому сначала всем хотелось думать, что это просто обострение основной болезни. Увы, ознобы и высокая лихорадка продолжились, а на четвертый день появилась характерная сыпь – новый случай оспы! Карантин вновь пришлось продлить. На сей раз никто больше не заболел, и вспышка закончилась. Всего в Боткинской больнице оказалось четверо больных оспой. Из них выздоровел только один (отоларинголог), остальные погибли. Такая смертность – 75% – подтверждает, что даже при поголовной вакцинации, это очень опасное заболевание. Конечно, печально, что природа этой инфекционной вспышки была распознана с таким большим запозданием, хотя дело происходило в одной из лучших клинических больниц Москвы. Снова подтвердилось старое клиническое правило: «Чтобы диагностировать болезнь, надо сначала хотя бы подумать об этой болезни!» Оспа так давно не встречалась в Москве, что врачи в затруднительном случае думали о каких угодно причинах, только не о ней. Однако для меня поучение состояло не только в призыве к большей бдительности. Меня ужасно удивило, что ни один из соседей по палате нашего первого больного не заболел оспой, хотя здесь контакт был не только длительный, но и необычайно тесный, а количество инфекционного материала просто ужасающим. В дальнейшем болезнь поразила только еще одного больного, да и то совсем в другой палате. Интересно, что у него повторная вакцинация «принялась», как и у меня. Но почему же не заболел я? Ведь тоже не имел активного противооспенного иммунитета в тот день, когда ощупывал оспенные пустулы с нарушением всех правил гигиены и простой осторожности. Наверное, меня защитило то, что просто я был молод, здоров и крепок, то есть, выражаясь научным языком, обладал хорошим неспецифическим иммунитетом. В отличие от меня, у последнего больного был лимфогранулематоз, который, несомненно, снизил эту самую общую, неспецифическую сопротивляемость. То, о чем я сейчас говорю, конечно, не ново. Известно, что ни одна прививка против инфекционной болезни не гарантирует стопроцентную защиту: даже самая победная статистика всегда говорит лишь о значительном уменьшении числа заболевших. Стало быть, заразиться можно и в том случае, если человек привит и обладает активным специфическим иммунитетом против данной инфекции. Дело в том, что мы наделены также прирожденным, неспецифическим иммунитетом, и потому можем сопротивляться любой внешней агрессии вообще. Если этот неспецифический иммунитет очень силен, то болезнь не возникнет даже у непривитого, как бы губительна ни была эпидемия. Наоборот, если эта неспецифическая сопротивляемость резко снижена, то не спасет и прививка. Но что же такое этот неспецифический иммунитет? Почему один здоровый человек заболевает, а другой – в точно таких же условиях – нет? Все рассуждения сводятся в конечном счете к тому, что один из них крепче и здоровее. Но как измерить количество или силу здоровья? Даже сами эти понятия ускользают от четкого определения. Тем более трудно подступиться к их экспериментальному изучению. То ли дело выяснять конкретные и ясно формулируемые вопросы, например, какой микроб вызывает данную болезнь, какие вредные вещества содержатся в нем, каким образом он внедряется в организм, как в ответ на это внедрение вырабатываются специфические антитела, как затем эти антитела оказывают свое защитное действие и т. д. В центре внимания как большинства исследователей, так и врачей оказался болезнетворный микроб, а не то, как защищается организм от инфекций вообще.

Порочный круг

Этот односторонний взгляд еще более укрепился с наступлением антибиотической эры. Теперь при слове «инфекция» первая же ответная реакция у врача – «антибиотик!». Врач видит только вторгшегося врага и спешит взять все дело в свои руки. Он уже не думает о том, как бы помочь организму больного самому справиться с напастью. Ведь мы теперь так вооружены, что обойдемся и без помощников. Слава богу, сегодня имеется столько противомикробных средств, что главная трудность – это выбрать наиболее подходящее. Пациент может не беспокоиться и просто наблюдать, как мы один на один лихо расправляемся с врагом! В этих словах нет иронии. Я и сам так думал в молодости. Мне очень нравилось обыкновение моего шефа Б.Е. Вотчала назначать антибиотики в больших, а еще лучше – в максимально допустимых дозах, чтобы уж наверняка и быстро покончить с инфекцией. Но действительность не всегда хотела подчиняться этой простой и понятной логике. В нашей клинике было много легочных больных. Их главной особенностью было, что они очень часто – по нескольку раз в год – «простужались»: повышалась температура, усиливался кашель, появлялась гнойная мокрота и другие признаки инфекции. Мы тотчас назначали антибиотики, вспышка проходила, но через некоторое время больной возвращался с новым обострением. Быть может, наше лечение было недостаточно энергичным, и где-то в легких оставались недобитые микробы, которые потом снова размножались? Если так, то проблему хронического бронхита и инфекционно-аллергической бронхиальной астмы вроде бы можно решить: просто надо применять антибиотики в максимальных дозах и так долго, чтобы полностью стерилизовать легкие – ведь при подостром септическом эндокардите такая тактика полностью себя оправдывает!

Увы, мое рвение ни к чему не приводило. Больше того. После первых нескольких дней такого усердного лечения действительно наступало значительное улучшение, но затем нередко температура снова начинала повышаться, хотя уже не до прежних высоких цифр, а кашель и одышка опять усиливались. Озадаченный таким упорством инфекции, я менял антибиотик, иногда даже по нескольку раз, но и это не помогало. В результате больной непрерывно получал антибиотики в таком количестве, что их с лихвой хватило бы для излечения подострого септического эндокардита! Вдобавок нередко возникали побочные аллергические реакции, и тогда приходилось волей-неволей отменять антибиотики, так и не успев довести лечение до успешного конца. Мое огорчение сменялось изумлением, когда через несколько дней после такой вынужденной отмены не только стихали эти самые побочные реакции, но и температура, наконец-то, возвращалась к норме. Больной поправлялся, избавившись от моего лечения! Кстати, в Англии, где хронический бронхит особенно распространен, некоторые врачи пробовали давать таким пациентам антибиотики в холодное время года (с октября по май) без всяких перерывов, но даже это не защищало от инфекционных обострений. Самое удивительное, что микробы, вызывающие повторные вспышки у хронических легочных больных, вовсе не являются какими-то особо зловредными. Часто эти же самые пневмококки, стафилококки и стрептококки мирно обитают в организме здорового человека и не вызывают никаких неприятностей, в отличие от таких безусловных патогенов, как, например, возбудители туберкулеза или сифилиса. Для хронических легочных больных характерно, что они необычайно легко «простужаются»: очередное обострение обычно возникает не в результате контакта и заражения от другого больного, а после самого незначительного охлаждения. Интересно, что обострение нередко начинается уже спустя всего несколько часов после пребывания на сквозняке. За такое короткое время болезнетворные микробы просто не могут размножиться настолько, чтобы вызвать болезнь. Значит, что-то «ломается» в самом организме, и поэтому он вдруг становится чувствительным или, точнее, беззащитным по отношению к тем самым микробам, на которые он еще вчера, так сказать, не обращал внимания. Но врача это обстоятельство не смущает. Он озабочен лишь одним: как бы поскорее и основательнее уничтожить зловредного микроба. И действительно, антибиотик не подводит: ряды врага стремительно редеют, больному становится лучше. Но… опустевающее поле битвы неизбежно захватывают другие микробы, которые до сих пор мирно обитали в дыхательных путях в качестве сапрофитов. Впрочем, они являются «мирными» только для нас с вами, для здоровых людей. А у больного, у которого снижен неспецифический иммунитет, эти самые сапрофиты тоже могут вызвать воспалительную реакцию. Выражаясь ученым языком, наша антибиотическая терапия, особенно чрезмерно усердная, иногда вызывает дисбактериоз, который, в свою очередь, влечет за собой новое заболевание! Этими сомнениями я поделился со своим другом В.Е. Нониковым, который как раз в это время работал над докторской диссертацией по лечению пневмоний у пожилых людей. Это заинтересовало его, и он стал у каждого своего больного брать мокроту на посев ежедневно.

В Англии, где хронический бронхит очень распространен, пациентам пробовали давать антибиотики с октября по май, но и это не спасало от обострений

Оказалось, что в первые дни от начала антибиотикотерапии количество микробов в мокроте стремительно падало. Но в последующие дни количество микробов и, главное, их разнообразие вновь увеличивалось – и это несмотря на продолжение терапии антибиотиками! Ободренный таким экспериментальным подтверждением своей догадки, я стал применять антибиотики очень коротким курсом и отменял их, как только наступало клиническое улучшение, не дожидаясь полной нормализации температуры. Я предположил, что больной нуждается в антибиотиках, как в дополнительной помощи, только в начале и в разгаре заболевания. Когда же победный исход сражения становится ясным, то антибиотики можно отменить и позволить больному своими силами справиться с ослабевшим противником. И действительно, температура возвращалась к норме даже без антибиотиков, исчезала потливость, стихал кашель.

Другой подход

В своей частной практике я пошел еще дальше: я стал рекомендовать легочным больным прибегать к антибиотикам только в том случае, если обострение достаточно серьезно и сопровождается подъемом температуры до 38 градусов или выше, и прекращать их прием уже через 4–5 дней – как только температура станет субфебрильной. Это противоречило общепринятой рекомендации – давать антибиотики до полной нормализации температуры плюс еще три дня (для надежности). Однако больные часто рассказывали мне потом, что при такой тактике «простуда» проходила быстрее и легче. Впрочем, сразу же оговорюсь: у ослабленных больных (дряхлость, сопутствующий диабет, сердечная недостаточность и т. п.) я использовал антибиотики даже при, казалось бы, небольших обострениях с субфебрильной температурой и проводил активную терапию более длительно. В дальнейшем я стал еще более сомневаться в правильности догмы, что антибиотики являются достаточным или даже единственным врачебным ответом на инфекцию. Как-то в клинику Б.Е. Вотчала поступил больной с тяжелой бронхоэктатической болезнью. Каждый день он откашливал до стакана гнойной мокроты. Последние лет 5 температура у него ни разу не снижалась до нормы, а при температуре 37,3–37,5 °C он даже не брал больничный лист и продолжал работать. У таких больных нагноительный процесс нередко локализован по преимуществу в каком-то одном месте, и тогда возможно оперативно удалить этот участок легкого. К несчастью, у моего пациента было поражено все бронхиальное дерево, так что оперативное лечение исключалось. Полный молодого задора, я энергично и уверенно взялся за дело. Ежедневно больной под моим руководством занимался постуральным дренажем, чтобы улучшить отхождение гноя из легких. С этой же целью он получал обильные ингаляции для разжижения мокроты. Но главное – я назначил ему внутрь тетрациклин – в те годы (1970) антибиотик наиболее широкого спектра – в максимально допустимой дозе, 2 г в день. В СССР тетрациклин выпускали тогда с содержанием всего 0,1 г в таблетке, так что больному следовало бы принимать 20 таблеток антибиотика в день! Мой шеф профессор Б.Е. Вотчал любил подшучивать над поликлиническими врачами, что они привыкли давать все таблетки по одной штуке три раза в день и только снотворные и слабительные средства назначают по одной таблетке в день. Я был уверен, что мой пациент никогда прежде не получал адекватную дозу антибиотика. Поэтому специально объяснил ему, что двадцать таблеток – вовсе не какая-то «лошадиная», а просто настоящая, эффективная доза, и он стал послушно принимать все, тем более что мои энергия и участие пробудили в нем надежду. Случилось так, что через несколько дней после начала лечения к нам в клинику поступил для клинического испытания тетрациклин в другой фасовке – по 0,5 г в одной таблетке. Я немедленно принес эти таблетки больному и сказал ему, что отныне этот антибиотик можно принимать всего по одной таблетке 4 раза в день. Он горячо поблагодарил меня за заботу. Увы, прошла неделя, десять дней такого энергичного лечения, но улучшение даже не наметилось – по-прежнему температура была 37,6–37,8 °C, а мокрота была все такой же обильной и гнойной. Быть может, не все мои назначения выполнялись? Я стал проверять. Оказалось, что медсестра забыла мое указание и по-прежнему продолжала давать больному двадцать таблеток тетрациклина по 0,1 г – помимо тех таблеток тетрациклина по 0,5 г, которые были на руках у больного. Сам же больной послушно принимал все, что ему приносили, и, стало быть, ежедневно он получал четыре грамма тетрациклина в день – доза просто гигантская! Слава богу, ничего дурного не случилось, но даже и такое количество антибиотика оказалась совершенно неэффективным. Что же еще сделать? Мой первоначальный энтузиазм исчез, стыдно было глядеть в глаза пациенту, так мне поверившему. Повторные посевы мокроты не обнаруживали каких-то особенно зловредных возбудителей – обычные стрептококки и стафилококки, вполне поддающиеся антибиотикам, в том числе и тетрациклину. Почему же ничего не получается?

Если бы у моего больного был туберкулез, то после уничтожения всех палочек Коха болезнь закончилась бы, ибо шансы на повторную встречу с этим возбудителем очень малы. Напротив, хронические неспецифические заболевания легких вызывают микробы, которые не столь уж патогенны, но зато необычайно широко распространены во внешней среде. Они постоянно попадают в наши легкие, но здоровый человек либо уничтожает их безо всяких антибиотиков, либо просто не реагирует на них, и они оказываются невинными сапрофитами. Сколько бы я ни уничтожил микробов, на их место приходят новые и поддерживают болезнь. Чтобы победить, надо не самому воевать с этими вездесущими микробами, а привлечь на свою сторону организм больного: помочь ему выработать, вернее, восстановить утерянную невосприимчивость к этим возбудителям!

Помощь из прошлого

В двадцатые-тридцатые годы прошлого века для лечения подобных заболеваний довольно широко использовали аутовакцины, которые готовят индивидуально для каждого больного из тех микробов, которые вызывают заболевание именно у него. С наступлением антибиотической эры популярность этого метода сошла на нет. Только во французской медицинской литературе единичные энтузиасты все еще иногда вспоминали о нем. Я подумал, что в случае с моим пациентом было бы гораздо разумнее применить аутовакцину, чем перебирать и дальше один за другим все известные препараты. В лаборатории Боткинской больницы было специальное микробиологическое отделение. Там я нашел симпатичную старушку микробиолога, которая когда-то сама изготовляла аутовакцины. Мы разговорились. Она сожалела, что теперь доктора забросили этот метод, хвалила его эффективность и очень обрадовалась, что хоть один молодой врач вновь вспомнил о нем. Я принес ей свежую, еще теплую мокроту своего больного, и она взялась за дело. Изготовление аутовакцины хлопотный и длительный процесс. Сначала делают обычный посев. Затем надо идентифицировать, какие конкретно микробы содержатся в мокроте. Потом их надо изолировать друг от друга, получить чистые культуры и размножить их. После этого колбы с культурами нагревают, чтобы получить взвеси убитых, уже безвредных микробных тел. Наконец, эту убитую вакцину разливают в ампулы и запаивают их. Ясно, что все эти процедуры занимают много времени. Я не мог больше держать пациента в отделении и выписал его, но постарался обнадежить и сказал, что как только вакцина будет готова, я его вызову для продолжения лечения. Он был явно огорчен, да и я не был уверен, что смогу ему помочь… Наконец, я получил ампулки с мутноватой белесой жидкостью и вызвал больного. Я знал только, что процедура заключается в повторном введении подкожно или внутрикожно возрастающих доз аутовакцины, но не нашел конкретных инструкций, с какой дозы надо начать. Боясь аллергических реакций, я для начала развел содержимое ампулы в 1000 раз, взял инсулиновый шприц и ввел под кожу 0,1 мл раствора. Прошло полчаса, ничего дурного не случилось, и я отпустил больного домой, сказав, чтобы он пришел на следующую инъекцию через три дня. Он недоверчиво взглянул на меня и спросил: «Неужели это может помочь?» По правде, мне и самому не верилось, что эти ничтожные манипуляции смогут хоть как-то повлиять на такую упорную и застарелую болезнь. Тем не менее больной снова пришел в назначенный срок. Ни местной, ни общей реакции первая доза не вызвала, и поэтому во второй раз я ввел ему 0,3 мл раствора тоже в разведении 1:1000. Каждые три дня я продолжал осторожно наращивать дозу. Прошло недели две без всяких перемен. Я уже стал терять надежду, но вдруг больной сказал мне: «А знаете, доктор, мокроты у меня стало поменьше – раньше почти целый стакан набирался, а теперь меньше полстакана». Вскоре мокрота стала менее гнойной, а затем больной как-то сказал: «Знаете, доктор, у меня впервые лет, наверное, за десять температура стала совсем нормальной!» Я занимался пациентом месяца два. За это время количество мокроты уменьшилось до 10–20 мл в сутки (вместо полного стакана прежде!), она стала прозрачной, слизистой, а не гнойной, температура стойко оставалась нормальной. К сожалению, потом пациент уехал из Москвы, и я потерял связь с ним. Это поразительное наблюдение я привел вовсе не для того, чтобы агитировать за возрождение давно забытого метода лечения. Применить его у других больных не удалось. Старушка микробиолог, любезно приготовившая аутовакцину, вскоре ушла на пенсию, а другие микробиологи не хотели заниматься этим хлопотным делом. Да это и не входило в их обязанности.

Старушка микробиолог, любезно приготовившая аутовакцину, вскоре ушла на пенсию, а другие микробиологи не хотели заниматься этим хлопотным делом

Кроме того, я сам увидел большие недостатки метода: трудоемкость изготовления индивидуальной вакцины, большая длительность лечения, опасность серьезных аллергических реакций, отсутствие общепринятых стандартов по дозировке и по периодичности инъекций. Наверное, и в прошлом количество врачебных удач было не слишком велико, иначе этот метод не был бы забыт.

Невидимый помощник

Но зато я окончательно убедился, что нельзя слепо полагаться только на антибиотики. Надо все время пытаться так воздействовать на пациента, чтобы он сам активно боролся с инфекцией. Но как это сделать? В своей частной практике за неимением аутовакцин я стал широко использовать стандартные поливалентные пневмококковые вакцины (например, Пневмовакс института Пастера), стафилококковый анатоксин, аутогемотерапию, гистаглобулин, большие дозы витамина С. Казалось бы, первым шагом должно быть закаливание, развитие выносливости к холоду. Об этом всегда твердил мой шеф Б.Е. Вотчал. Сам он, по его словам, в случае простуды даже при температуре 38–39 °C не прекращал регулярный прием ледяного душа, и уже на другой день поправлялся! Я несколько раз пробовал подражать ему, но без успеха.

После курса аутогемотерапии и гистаглобулина у пациентки безо всякого закаливания исчезли не только приступы астмы, но и склонность к простудам

Поучительна в этом отношении история одной моей больной, страдавшей инфекционно-аллергической бронхиальной астмой. Некогда она была чемпионом страны по плаванию и, естественно, проводила очень много времени в воде. Учитывая спартанские условия тех лет, вряд ли она всегда тренировалась в теплой воде и, наверное, была привычна к холоду. Но как только у нее появилась астма, она стала часто простужаться и вынуждена была прекратить занятия спортом. Выходит, закалка не уберегла ее от болезни! Зато после курса лечения аутогемотерапией и гистаглобулином у нее исчезли не только приступы астмы, но и склонность к простудам – без всякого закаливания! Возможно, необычайная чувствительность легочных больных к невинным сквознякам является просто другим выражением той же самой поломки неспецифического иммунитета, которая приводит и к аллергическим реакциям, и к частым воспалительным обострениям. Прочтет эти строки молодой доктор, целиком принадлежащий уже к XXI веку, и снисходительно улыбнется: «Как наивны и убоги все эти рассуждения и рекомендации! Чем располагали врачи полвека назад, кроме пенициллина и стрептомицина? Для них даже тетрациклин был новинкой! Хорошо еще, что автор не упоминает красный стрептоцид! Конечно, при такой бедности приходилось надеяться на пресловутую «целительную силу природы» (назовем так внутренние ресурсы пациента) и заклинать ее всякими аутовакцинами и аутогемотерапией. То ли дело теперь!» И правда, успехи современной медицины грандиозны. Неудивительно, что они склоняют молодого врача к мысли, что пациент поправляется исключительно благодаря его действиям и лекарствам. Выражение «целительная сила природы» кажется ему в наш просвещенный век либо нелепостью, вроде понятия «флогистон», которым пользовались химики в XVIII веке, либо мелочью, не стоящей внимания. Но ведь каждый врач знает, что иногда больной, которого считали обреченным, вдруг выздоравливает, вопреки всем прогнозам. А это значит, что здесь эта туманная сила оказалась гораздо эффективнее и мощнее, чем все наши современные лекарства и операции. Впрочем, если вдуматься, то даже и в рутинной, повседневной практике наши усилия будут тщетными, если эти непонятные целительные силы вдруг откажутся нам помогать. Так, самая виртуозная хирургическая операция окончится неудачей, если разрезанные ткани не срастутся. А разве заживление раны, восстановление пострадавшей функции, сопротивление вредным воздействиям внешней среды и всевозможные процессы приспособления и компенсации – разве все это не суть проявления той самой целительной силы природы? Следовательно, и в наше время латинское изречение Medicus curat, natura sanat, что значит «лечит врач, но исцеляет природа», совершенно справедливо. Оно вовсе не принижает роль врача, а просто трезво констатирует роли этих двух участников лечебного процесса. К счастью, сила эта выручает нас так часто и так безотказно, что мы даже не замечаем ее и потому не думаем о ней, как не замечаем воздух, которым дышим. Но если у какого-то пациента наше лечение оказывается неэффективным, хотя другим оно помогает, то вместо того, чтобы просто пожать плечами, стоит подумать о том, что, быть может, в данном случае эта целительная сила природы почему-то ослабела, и что надо постараться помочь ей. Французский медик Давид Серван-Шрейбер (David Servan-Schreiber) в своей интереснейшей книге Anticancer (есть русский перевод – «Антирак») приводит поразительный случай, заимствованный, по его словам, из солиднейшего американского журнала New England Journal of Medicine.

Возможно, причина чувствительности легочных больных к сквознякам – поломка неспецифического иммунитета, такая же, как та, что приводит к аллергии

Женщине с терминальной почечной недостаточностью была пересажена почка. Операция оказалась успешной. Пациентка перестала нуждаться в гемодиализе и только принимала иммуноподавляющие лекарства, чтобы избежать отторжения пересаженной почки. Однако через полтора года у нее возникли метастазы злокачественной кожной опухоли (меланомы) в грудную железу и в окружность пересаженной почки. Странно было только то, что, несмотря на тщательные поиски, первичный, то есть кожный очаг не удалось обнаружить. Противораковое лечение не помогло, и больная скончалась. Поскольку первичного очага меланомы не было найдено, то для врачей осталось загадкой, каким образом возникли метастазы меланомы? Вскоре в том же госпитале у другого больного, которому также пересадили почку, тоже возникли метастазы меланомы; также и в этом случае врачи не смогли обнаружить первичный очаг опухоли. Углубленное исследование показало, что обе почки были взяты у одного и того же донора, а именно у женщины, у которой восемнадцать лет назад была удалена маленькая – 2,6 мм в диаметре – кожная меланома. Затем ее наблюдали еще пятнадцать лет в специализированной клинике и, наконец, объявили «полностью излечившейся». Скончалась она от кровоизлияния в мозг, не имевшего никакого отношения к предыдущему заболеванию. Следовательно, у этой практически здоровой женщины на протяжении восемнадцати лет в почках существовали микроскопические метастазы меланомы. Они как бы дремали и ничем себя не проявляли, поскольку их надежно блокировала здоровая иммунная система. Но затем, вместе с пересаженной почкой, эти опухолевые клетки попали в другой организм, у которого иммунитет был намеренно подавлен для профилактики отторжения трансплантата; в этой среде они «проснулись», и рак победил… Какая убедительная демонстрация vis medicatrix naturae как на вершине своего могущества, так и в своем бессилии! Дорогой коллега, Вы совершенно правы, мои попытки воздействовать на эту силу были примитивны. Тем более удивительно, что даже они приносили явную пользу. Увы, я не знаю, как влиять на vis medicatrix naturae в духе новой, доказательной медицины. И все-таки в руках каждого врача всегда есть, по крайней мере, одно средство поддержать или укрепить эту силу, если она ослабела. Не подлежит никакому сомнению, что одним из факторов, определяющих исход борьбы с болезнью, является мужество больного человека, его воля к жизни. Пусть мы пока еще не знаем, каким именно образом то или иное психологическое состояние влияет на глубинные процессы выздоровления. Но, помогая нашему пациенту преодолеть страх, отчаяние и растерянность, давая ему надежду, внушая стойкость и мужество, мы тем самым увеличиваем эту самую vis medicatrix naturae, даже если ее сущность пока неизвестна. Тот же Серван-Шрейбер образно и остроумно заметил в другом месте: «Многочисленные исследования показывают, что, как и все солдаты, лейкоциты человека сражаются, во-первых, тем лучше, чем с большим уважением к ним относятся, и, во-вторых, если их командир [сам больной – Н.М.] сохраняет хладнокровие, то есть управляет своими эмоциями и действует спокойно». Итак, не будем зазнаваться и не будем отмахиваться от «целительной силы природы» только потому, что она не поддается пока нашему научному анализу, и мы не понимаем, что это такое…

P. S.

В 2007 году в Am J Med (vol.120:783–790) был опубликован сводный анализ 15 исследований, в которых сравнивали лечение пневмонии антибиотиками коротким курсом (3–5 дней) и более длительным курсом (10 дней). Всего было пролечено 2796 больных обычной пневмонией (community-acquired pneumonia). Эффективность короткого курса оказывалась точно такой же, как и при стандартном, более длительном, применении антибиотиков по всем показателям, а именно по динамике клинической картины, числу осложнений, бактериологическим данным и смертности. Авторы осторожно добавляют, что даже наблюдалась некоторая тенденция к более благоприятному течению в случаях применения укороченного антибиотического курса.