ЭКГ-задачи для практического врача

Для терапевтов и не только

Уважаемые коллеги, сегодня мы завершаем серию разборов электрокардиограмм и представляем вашему вниманию ЭКГ-задачи, посвященные не рассматривавшимся нами ранее патологиям, связанным с нарушениями электролитного баланса, гипертрофией миокарда, и некоторым другим состояниям.

Задача 1

Пациентка 89 лет, предъявляет жалобы на резкую слабость, тошноту, одышку. Из анамнеза: длительное время страдает артериальной гипертензией (принимает периндоприл 5 мг/сут, гипотиазид 12,5 мг/сут), ИБС, хронической сердечной недостаточностью (ХСН) (дигоксин 0,25 мг/сут, фуросемид – по 40 мг при ухудшении симптомов). Отмечает склонность к запорам, периодически применяет слабительные средства. ЭКГ (рис. 1) перед вами. Дайте заключение и назовите возможные причины данных изменений.

Рис. 1.

Задача 2

Пациент 65 лет, поступил с подозрением на острый коронарный синдром, с жалобами на боли в животе, слабость, одышку. С 45 лет отмечает подъемы АД, с 53 лет получает антигипертензивную терапию (и-АПФ/БРА + диуретик), наблюдается у уролога по поводу гипертрофии предстательной железы. ИМТ=29 кг/м², АД 149/90 мм рт. ст. Какие изменения вы видите на данной ЭКГ (рис. 2)? Какая патология может лежать в их основе?

Рис. 2.

Задача 3

Пациентке 63 лет, с жалобами на приступы стенокардии при физической нагрузке и повышение артериального давления, проводится дифференциальный диагноз между гипертрофической кардиомиопатией и аортальным стенозом. Глядя на данную ЭКГ (рис. 3), можно ли утверждать, что у больной имеется гипертрофия миокарда? Почему? Есть ли признаки перегрузки левого желудочка?

Рис. 3.

Задача 4

Пациенту 60 лет с симптомами хронической сердечной недостаточности ЭКГ (рис. 4) была снята при плановом посещении врача. В анамнезе у пациента имплантация электрокардиостимулятора. Вопрос: какие камеры сердца он стимулирует и какова цель его имплантации?

Рис. 4.

Задача 5

Пациент 45 лет доставлен в стационар с купированным на догоспитальном этапе пароксизмом фибрилляции предсердий.

При обычной записи ЭКГ (рис. 5) обратили внимание на наличие выраженных изменений, в связи с чем после некоторых изменений спустя несколько минут ЭКГ была записана повторно (рис. 6). Как можно объяснить первоначальные изменения и их последующий регресс?

Рис. 5.

Рис. 6.

Подсказки

1. Причины и ЭКГ-признаки электролитных нарушений.

Электролитное нарушение	Причины	ЭКГ-признаки
Гипокалиемия	а) рвота, диарея; б) прием сердечных гликозидов, мочегонных, слабительных препаратов; в) избыточный прием витамина B12 и фолиевой кислоты; г) введение больших доз инсулина; д) выраженная гипергликемия; е) первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна); ж) семейный периодический паралич. Гипокалиемия, требующая коррекции, достаточно часто наблюдается и у пациентов с новой коронавирусной инфекцией, так как у них могут отмечаться рвота, диарея и обильное потоотделение, способствующие ее развитию. Очень важно обращать внимание на продолжительность интервала QT, поскольку его удлинение является одной из причин внезапной сердечной смерти	• диффузная корытообразная депрессия сегмента ST; • уплощение или инверсия зубца T; • удлинение интервала QT; • появление волны U
Гиперкалиемия	а) нарушение выведения калия из организма (почечная недостаточность, прием ингибиторов АПФ, калийсберегающих диуретиков, нестероидных противовоспалительных препаратов; дефицит минералокортикоидов); б) избыточный выброс калия из клеток (ожоги, гемолиз, гемотрансфузия, передозировка дигоксина или бета-блокаторов); в) избыточный пероральный прием препаратов калия или их внутривенное введение	• сглаженность зубцов P; • высокие заостренные асимметричные зубцы T; • удлинение интервала PQ; • расширение комплексов QRS; • укорочение QT

2. Критерии гипертрофии миокарда левого желудочка.

Критерии гипертрофии миокарда левого желудочка (ЛЖ) четко обозначены в международных и отечественных клинических рекомендациях по артериальной гипертензии. Эксперты выделяют 3 основных ЭКГ-критерия гипертрофии миокарда ЛЖ:

1) критерий Соколова–Лайона – сумма амплитуд зубца S в отведении V₁ и зубца R в отведении V₅ превосходит 35 мм;

2) амплитуда зубца R в отведении AVL ≥11 мм;

3) Корнельский вольтажный индекс, который оценивается как сумма амплитуд зубца S в отведении V₃ и зубца R в отведении aVL. При гипертрофии ЛЖ этот показатель у мужчин превосходит 28 мм, у женщин – 20 мм. Корнельское произведение – это продолжительность комплекса QRS в миллисекундах умноженное на сумму амплитуд зубца R в отведении aVL и зубца S в V₃. Полученное значение не должно превышать 2440 мс×мм.

Тем не менее в рекомендациях отмечено, что электрокардиография не позволяет достоверно подтверждать или исключать наличие гипертрофии миокарда ЛЖ, прежде всего, из-за недостаточной чувствительности этого метода. В то же время эксперты подтверждают, что наличие на ЭКГ данных критериев является независимым прогностическим фактором и их изменения можно оценивать в динамике, определяя в том числе эффективность проводимой антигипертензивной терапии.

3. Электрокардиостимуляция (ЭКС) бывает однокамерной – предсердной или желудочковой, двух- и многокамерной; в зависимости от срока, в течение которого проводится ЭКС, она может быть временной, чаще всего наружной, и постоянной, то есть с имплантированным аппаратом ЭКС. Обычно у пациента имеется выписка и паспорт электрокардиостимулятора, по которому можно понять, в каком режиме он работает. Приступая к разбору электрокардиограммы у пациента с ЭКС, необходимо найти спайк-волны – импульсы кардиостимулятора, которые предшествуют зубцу Р (если это предсердный кардиостимулятор) или комплексу QRS (если это желудочковая стимуляция). Наличие трех спайк-волн говорит о многокамерной (предсердной и бивентрикулярной) кардиостимуляции.

Ответ к задаче 1

На ЭКГ обращает на себя внимание выраженная брадикардия (около 40 ударов в минуту), и на первый взгляд кажется что отсутствует зубец P. Но, посмотрев внимательно, отрицательный зубец Р можно увидеть после комплекса QRS, накладывающимся на зубец T, что говорит о том, что водитель ритма расположен в нижней части AB-узла. Также обращает на себя внимание выраженная депрессия сегмента ST практически во всех отведениях и наличие еще одного дополнительного зубца после зубца T – волны U. Причинами таких изменений могут быть электролитные нарушения, в частности гипокалиемия, или ишемия передней и боковой стенок ЛЖ. В данном случае депрессия сегмента ST имеет специфическую корытообразную форму, которая характерна для гликозидной интоксикации и гипокалиемии.

Ответ к задаче 2

На ЭКГ (рис. 2) мы видим отсутствие зубцов Р, а также широкие деформированные комплексы QRS при нормальной частоте сердечных сокращений, изменения сегмента ST и высокоамплитудные, заостренные зубцы T. Такие изменения наиболее типичны для гиперкалиемии. В данном случае уровень калия у больного составлял 9,3 ммоль/л, а в биохимическом анализе крови наблюдалось выраженное повышение уровней мочевины и креатинина. Причиной гиперкалиемии послужила острая почечная недостаточность.

Ответ к задаче 3

На ЭКГ (рис. 3) отмечаются очень высокие по амплитуде комплексы QRS с вторичными изменениями сегмента ST в отведениях от конечностей и одновременно гораздо меньший вольтаж зубцов в грудных отведениях. Причина того, что в грудных отведениях меньше вольтаж, кроется в том, что современные аппараты ЭКГ могут самостоятельно изменять некоторые параметры записи электрокардиограмм. В отведениях от конечностей виден стандартный вольтаж, но при записи грудных отведений аппарат, из-за большой амплитуды комплексов QRS, накладывавшихся друг на друга, уменьшил вольтаж вдвое. Для того, чтобы лучше оценить наличие гипертрофии ЛЖ, необходимо увеличить вольтаж всех зубцов вдвое, и тогда станет очевидно, что имеются признаки не просто гипертрофии, но и перегрузки миокарда ЛЖ, с наличием изменений сегмента ST и зубца T.

Ответ к задаче 4

На данной ЭКГ (рис. 4) имеется предсердная спайк-волна – импульс кардиостимулятора, после которого следует зубец P. Мы видим также желудочковую спайк-волну, после которой идет желудочковый комплекс. Если приглядеться более внимательно, то в нескольких отведениях (I, avR, V₁, V₅, V₆) видна и третья спайк-волна низкой амплитуды, которая говорит о том, что ЭКС – бивентрикулярная. Таким образом, речь идет о многокамерной электростимуляции.

Целью установки такого кардиостимулятора в данном случае была так называемая сердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ). При эхокардиографическом исследовании у пациента были выявлены признаки диссинхронии сокращения камер сердца, а именно – левого и правого желудочков. На ЭКГ в этих случаях мы видим признаки блокады левой или правой ножки пучка Гиса. Нарушение желудочковой проводимости и диссинхрония сокращений желудочков у таких пациентов провоцируют развитие и прогрессирование течения ХСН. Был разработан метод многокамерной электрокардиостимуляции – СРТ, оказавшийся эффективным для лечения ХСН, особенно в случае наличия блокады левой ножки пучка Гиса.

Ответ к задаче 5

На первой ЭКГ (рис. 5) отмечается отрицательный зубец Р и выраженные зубцы Q в подавляющем большинстве отведений. После этого было зеркально изменено расположение всех электродов и повторно записана ЭКГ (рис. 6). Полученная ЭКГ в гораздо большей степени соответствует принятым стандартам. В данном случае речь идет о декстрокардии, которая бывает изолированной или сопровождается транспозицией и других внутренних органов. Аналогичная ЭКГ может наблюдаться и при декстропозиции сердца, когда оно расположено с левой стороны, но в силу различных причин и заболеваний (например, при резекции правого легкого или его доли, правостороннем пневмотораксе, массивном плевральном выпоте с левой стороны, объемных образованиях средостения) смещается в правую сторону.

***

В заключение предлагаю вам свой алгоритм анализа ЭКГ. Не секрет, что каждую ЭКГ следует рассматривать внимательно и оценивать ее пошагово, а не пытаться сразу, с первого взгляда, поставить диагноз. Не забывайте, что ЭКГ относится к дополнительным методам обследования, а диагноз мы в подавляющем большинстве случаев ставим по сочетанию клинических признаков, данных физикального осмотра и дополнительных методов исследования.

Итак, анализируя ЭКГ, необходимо:

1) проверить правильность записи электрокардиограммы: а) правильно ли были наложены электроды, б) какой был вольтаж, сохранен ли он, не изменился, в) какая была скорость записи электрокардиограммы;

2) проанализировать источники ритма, его регулярность, частоту, оценить, имеются ли нарушения проведения;

3) определить положение электрической оси сердца;

4) оценить внимательно все хорошо известные зубцы и интервалы: зубец P, интервал PQ, комплекс QRS, сегмент ST, зубец T, померить продолжительность интервала QT;

5) обратить внимание на дополнительные волны, или зубцы, и комплексы, которые могут отмечаться у пациента;

6) на основании изложенных выше пунктов сделать заключение.

Желаю вам успеха в вашей нелегкой практической деятельности!