Автор:
Иван Васильевич Шашенков,
врач-терапевт, кардиолог, пульмонолог, ассистент кафедры пульмонологии и фтизиатрии лечебного факультета ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова, руководитель терапевтического отделения клиники МИПЗ, руководитель Научно-методического центра по клиническому применению усиленной наружной контрпульсации
Усиленная наружная контрпульсация: метод реабилитации кардиологических больных с большим терапевтическим потенциалом
Несмотря на безусловные успехи, которые демонстрирует современная кардиология в лечении и профилактике ишемической болезни сердца (ИБС) и хронической сердечной недостаточности (ХСН) за последние десятилетия, в практической работе интерниста с больными, страдающими этими заболеваниями, сохраняются обстоятельства, контроль над которыми, к сожалению, в полной мере невозможен с применением всех существующих современных терапевтических и хирургических средств. Одним из примеров этого может быть ведение постоянно растущей по численности группы пациентов, у которых были использованы все возможности прямой реваскуляризации миокарда, есть ограничения в плане их применения вновь, а максимальных возможностей лекарственной терапии недостаточно для полноценного восстановления привычного качества жизни.
Одним из средств, которое может быть рассмотрено в такой ситуации как средство дополнительного лечения и реабилитации пациентов с коронарной болезнью сердца и коронарогенной хронической сердечной недостаточностью, является метод усиленной наружной контрпульсации (УНКП).
Применение УНКП рекомендовано Европейским обществом кардиологов (ESC)
УНКП как терапевтическое средство в современном его воплощении (пневматическая секвенциальная наружная контрпульсация, синхронизированная с ритмом сердца пациента) активно применяется с начала 1990-х годов в США и Китае. В России – с 2003 года, когда первые кардиотерапевтические комплексы УНКП появились в НМИЦ кардиологии Минздрава России, НМИЦ сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева и Томском НИИ кардиологии. В 2008 году кабинет УНКП как самостоятельное подразделение был развернут в Клинике госпитальной терапии им. А.А. Остроумова Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. В 2009 году служба УНКП была создана в Клинике «Медицина», одной из крупнейших негосударственных больниц в нашей стране. В 2012 году на базе ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова был запущен проект «Научно-методический центр по клиническому применению усиленной наружной контрпульсации», призванный обобщить клинический опыт применения УНКП в ведущих клиниках нашей страны и осуществлять профессиональную подготовку врачей в плане применения УНКП в клинической практике. С 2021 года новой клинической и учебной базой проекта «Научно-методический центр УНКП» является клиника МИПЗ.
Применение УНКП в качестве дополнительного средства лечения тяжелых форм коронарной болезни сердца рекомендовано Европейским обществом кардиологов (ESC) и входит в действующие клинические рекомендации ESC по лечению хронической коронарной болезни сердца, принятые в 2019 году. В Российской Федерации УНКП с 2009 года регулярно входит в различные рекомендации национальных профессиональных обществ: Российского кардиологического общества (РКО), Общества специалистов по сердечной недостаточности (ОССН), Российского национального медицинского общества терапевтов (РНМОТ), в частности, в объединенные рекомендации РКО – ОССН – РНМОТ по диагностике и лечению сердечной недостаточности 2018 года. В действующие клинические рекомендации Минздрава России УНКП, несмотря на имеющуюся обширную доказательную базу своей эффективности и безопасности, к сожалению, не вошла.
Давайте подробнее рассмотрим усиленную наружную контрпульсацию в плане практического медицинского применения с точки зрения имеющихся доказательств ее клинической эффективности и безопасности.
В современных кардиотерапевтических комплексах УНКП реализуется принцип «вспомогательного периферического сердца» посредством последовательного секвенциального пневматического воздействия на нижнюю часть тела человека (рис.). Воздействие синхронизируется с ЭКГ в режиме реального времени и производится синхронно с работой сердца в диастолу, с давлением как минимум вдвое превышающим систолическое давление пациента (рабочий диапазон УНКП составляет от 240 до 300 мм рт. ст.). Таким образом, за счет воздействия на артерии нижних конечностей индуцируется ретроградный ток крови в аорте (собственно контрпульсация).
Рис. Усиленная наружная контрпульсация (адаптировано из клинического руководства Vasomedical, Inc.)
Примечание. Слева на рис. – секвенциальная подача воздуха в манжеты в начале диастолы сердца; справа – одновременный спуск воздуха из манжеты перед очередной систолой сердца. ВУМ – верхний, СУМ – средний, НУМ – нижний уровень манжет.
Необходимо отметить, что УНКП по своему принципу похожа на внутриаортальную баллонную контрпульсацию: в обоих случаях основную цель воздействия составляют диастолическая аугментация и систолическая разгрузка левого желудочка. Но при проведении УНКП, очевидно, имеет место значительно более эффективное воздействие на гемодинамику, сопровождающееся как артериальной контрпульсацией в наиболее значимых бассейнах (коронарные, церебральные, почечные артерии и др.), так и усиленным венозным возвратом через систему нижней полой вены. Это определяет значимость метода в условиях острого нарушения кровообращения (острый инфаркт миокарда, кардиогенный шок). Вместе с тем многочисленные клинические исследования, проведенные ведущими клиническими центрами в России, США, Европе, Китае, Индии и Турции, продемонстрировали клинические эффекты курсовой УНКП-терапии и в лечении больных с различными формами хронической ИБС, ХСН, а также хронической ишемии головного мозга. Установлено, что очевидное «последействие» метода связано с рядом его физиологических, нейрогуморальных и биохимических эффектов.
Доказано позитивное действие УНКП на функцию эндотелия. Благодаря так называемому напряжению сдвига в крови при УНКП повышаются концентрации оксида азота (NO) и сосудистого эндотелиального фактора роста при одновременном снижении титров ангиотензинпревращающего фермента, ангиотензина II, мозгового натрийуретического пептида (brain natriuretic peptide – BNP) и его предшественника (NT-proBNP). У пациентов, проходящих курс УНКП-терапии, в крови снижаются также концентрации различных неспецифических факторов воспаления, в частности С-реактивного белка. Улучшение перфузии жизненно важных органов, в первую очередь сердца, объясняется развитием коллатерального кровотока на фоне УНКП и эффектом терапевтического ангиогенеза, который наблюдается во время курса УНКП-лечения и в течение некоторого времени после его окончания.
База клинических исследований эффективности и безопасности УНКП обширна. Мне хотелось бы выделить наиболее свежие и актуальные работы, посвященные применению метода, которые выполнены российскими специалистами.
В 2018 году на базе Научно-методического центра УНКП, упомянутого выше, было завершено первое в российской клинической практике плацебо-контролируемое клиническое исследование УНКП, целью которого было исследование эффектов УНКП-терапии у больных коронарогенной ХСН. В исследовании приняли участи 104 пациента (84 мужчины и 20 женщин), имеющие в анамнезе доказанную ХСН и ИБС, проявившиеся ранее хотя бы в одном инфаркте миокарда, которые были рандомизированы в соотношении 3:1 на группу активной УНКП из 78 пациентов и группу sham-УНКП из 26 пациентов. В группе активной УНКП все пациенты получили 35-часовой курс усиленной наружной контрпульсации с давлением воздействия 240–300 мм рт. ст., в группе контроля проводились sham-процедуры с давлением воздействия менее 80 мм рт. ст., незначимым с точки зрения влияния на гемодинамику. Все участники исследования получали полную базисную лекарственную терапию ХСН и ИБС в соответствии с действующими клиническими рекомендациями РКО и ESC. В результате были получены прямые подтверждения эффективности и безопасности УНКП как средства вспомогательной терапии коронарогенной ХСН: у всех участников группы активной УНКП в сравнении с контрольной группой отмечались устойчивые в течение года наблюдения прирост толерантности к физическим нагрузкам, снижение функционального класса ХСН как минимум на один класс и прирост фракции выброса левого желудочка в среднем на 7% от исходного уровня. Результаты исследования были представлены в рамках ежегодного конгресса Европейского кардиологического общества 2018 и опубликованы в European Heart Journal.
В 2021 году в МГМСУ им. А.И. Евдокимова и клинике МИПЗ было завершено аналогичное описанному выше плацебо-контролируемое исследование эффектов УНКП у коморбидных больных, страдающих коронарогенной ХСН и хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), которое продемонстрировало значимое и устойчивое в течение года наблюдения улучшение в плане функционального класса ХСН и фракции выброса левого желудочка у пациентов, получивших курс усиленной наружной контрпульсации из 35 процедур по 60 минут каждая с давлением воздействия 240–300 мм рт. ст. в дополнение к полной базисной терапии ХСН, ИБС и ХОБЛ. Результаты исследования были представлены в рамках Европейского конгресса «Сердечная недостаточность 2021» и опубликованы в специальном номере European Journal of Heart Failure в сентябре 2021 года.
И, наконец, УНКП показывает неплохие результаты как элемент комплексного лечения и реабилитации больных с обострением коронарогенной ХСН вследствие перенесенной COVID-19 в случае включения УНКП в виде 35-часового курса в протокол лечения больных ХСН и ИБС, перенесших COVID-19. Результаты полугодичного пилотного исследования, выполненного на базе МГМСУ им. А.И. Евдокимова и клиники МИПЗ были представлены на конгрессе Европейского кардиологического общества 2021 года и опубликованы в European Heart Journal в октябре 2021 года.
Какие показания на сегодняшний день актуальны для применения УНКП-терапии?
Основным показанием является коронарная болезнь сердца, рецидивирующая несмотря на использование всех доступных средств прямой реваскуляризации миокарда и максимальной возможной лекарственной терапии, а также коронарогенная ХСН, рецидивирующая несмотря на применение максимальной возможной терапии.
Какие противопоказания для применения УНКП актуальны?
Абсолютными противопоказаниями являются тромбоз вен нижних конечностей, гемодинамически значимая недостаточность аортального клапана, легочная гипертензия с систолическим давлением в легочной артерии более 35 мм рт. ст.
УНКП проводит врач УНКП?
Врача УНКП не существует. Нет такой специальности. Процедуры УНКП проводит врач-кардиолог, врач-терапевт или другой специалист терапевтического профиля, прошедший специальное обучение в плане клинического применения УНКП.
УНКП проводится только в специализированных кардиологических центрах?
Нет. Большинство процедур УНКП в мировой медицинской практике выполняется в поликлиническом звене.
Говоря об успехах эффективного применения УНКП, стоит упомянуть и о проблемах в использовании метода в нашей стране. К сожалению, их довольно много. Основной сложностью является отсутствие знаний относительно УНКП среди профильных специалистов здравоохранения и неправильное применение метода и оборудования УНКП специалистами. На базе Научно-методического центра по клиническому применению усиленной наружной контрпульсации нами проводится работа по регистрации негативных случаев, связанных с заявленным применением УНКП в России. Подробный анализ каждого подобного эпизода говорит о том, что главной причиной всех подобных ситуаций является отсутствие профессиональной подготовки у специалистов, применяющих УНКП, непонимание самой сути технологии. Технически ошибки применения метода сводятся к недостижению диапазона давления воздействия во время процедуры УНКП (и соответственно отсутствию самого эффекта контрпульсации) и несоблюдению общего протокола проведения процедуры. Подобные дискредитирующие метод случаи практически не фиксируются в клиниках, где работают специалисты, прошедшие курс тематического усовершенствования по клиническому применению усиленной наружной контрпульсации, которые с 2012 года проводит на регулярной основе Научно-методический центр УНКП на базе МГМСУ им. А.И. Евдокимова и клиники МИПЗ.
Надеюсь, что эта статья в таком уважаемом издании, как Non Nocere, аудиторией которого являются врачи терапевтического профиля, сможет изменить восприятие УНКП в нашем профессиональном сообществе.
