Дело в ТЭЛА

Диагностика и лечение острой легочной эмболии с позиций доказательной медицины

Легочной эмболией (ЛЭ) называют окклюзию или стеноз легочной артерии (ЛА) либо ее ветвей эмболом тромботической или нетромботической природы. В последние годы также широко применяется термин «венозная тромбоэмболия» (ВТЭ), включающий тромбоз глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА).

Ежегодная заболеваемость ЛЭ в разных странах колеблется в пределах 39–115 случаев на 100 тыс. населения [1]. ЛЭ является третьей по частоте причиной сердечно-сосудистой смерти после ИБС и инсульта и самой частой нераспознанной причиной смерти у госпитализированных больных [2]. До сих пор сохраняется значительное несоответствие между клиническими и морфологическими данными – почти у 60% больных ЛЭ как причина смерти выявляется только на вскрытии, и лишь у 7% умерших заболевание диагностируется прижизненно [3].

Российские данные по ЛЭ ограничены, а имеющиеся показывают, что количество больных, получающих адекватное лечение, почти вдвое меньше, чем в странах Европы и США, и только в половине случаев терапия соответствует требованиям современных рекомендаций [2, 4].

Факторы риска ВТЭ

Выявление факторов риска (ФР) ВТЭ необходимо для оценки вероятности ее рецидива и определения продолжительности антикоагулянтной терапии. ФР подразделяют на постоянные (немодифицируемые) и преходящие (модифицируемые).

К факторам высокого риска, увеличивающим вероятность ВТЭ более чем в 10 раз, относят переломы нижних конечностей, госпитализации по поводу сердечной недостаточности (СН) или фибрилляции/трепетания предсердий (в предыдущие 3 месяца), протезирование тазобедренных или коленных суставов, обширные травмы, повреждения спинного мозга, перенесенный в предыдущие 3 месяца инфаркт миокарда и предшествующие эпизоды ВТЭ.

Факторы умеренного риска (повышают риск ВТЭ в 2–9 раз) включают: артроскопические операции на коленных суставах, наличие аутоиммунных заболеваний, процедуры переливания крови, установленные венозные катетеры, застойную сердечную или дыхательную недостаточность, инфекционные заболевания (в частности, пневмонии, инфекции мочевыводящих путей и ВИЧ), воспалительные заболевания кишечника, применение стимуляторов эритропоэза, химиотерапии, гормональной заместительной терапии, оральных контрацептивов (прежде всего, эстрогенсодержащих и комбинированных), экстракорпоральное оплодотворение, послеродовый период, инсульт, тромбофлебит, тромбофилию, злокачественные новообразования (особенно рак поджелудочной железы, легких, желудка, ЦНС и гемобластозы).

Факторами низкого риска (увеличивают риск ВТЭ менее чем в 2 раза) служат: постельный режим >3 дней, иммобилизация из-за длительного нахождения в сидячем положении, сахарный диабет, ожирение, артериальная гипертензия, варикозная болезнь вен нижних конечностей, пожилой возраст, беременность, лапароскопические операции [5].

Диагностика ЛЭ

Клинические проявления

Наиболее частыми симптомами ЛЭ являются: внезапное начало, одышка (в ≈80% случаев), боль в грудной клетке (в ≈50% случаев), кашель (до 20%; чаще сухой), реже – синкопальные состояния и кровохарканье. В некоторых случаях имеет место бессимптомное течение заболевания [6].

Выраженная одышка характерна для поражения крупных ветвей ЛА. У пациентов с ранее существовавшей СН или заболеванием легких ухудшение одышки может быть единственным симптомом ЛЭ.

Боль в груди при дистальной эмболии связана с раздражением плевры, вызванным инфарктом легкого. При поражении крупных ветвей ЛА боль может носить типичный стенокардитический характер, вероятно, обусловленный ишемией правого желудочка (ПЖ).

Синкопальные состояния при ЛЭ обусловлены выраженной нестабильностью гемодинамики, дисфункцией ПЖ и снижением сердечного выброса.

При физикальном осмотре можно выявить тахипноэ и тахикардию (более чем у 50% больных), а в случае дисфункции ПЖ – набухание яремных вен, акцент II тона над ЛА, шум недостаточности трехстворчатого клапана. Появление нестабильности гемодинамики является важным клиническим признаком, указывающим на массивность эмболического поражения и снижение гемодинамического резерва.

Шкалы клинической вероятности

Оценка симптомов и физикальных данных в сочетании с идентификацией ФР ВТЭ позволяет разделять пациентов с предполагаемой ЛЭ на группы клинической (предтестовой) вероятности заболевания. Важно помнить, что при верификации диагноза ЛЭ результаты визуализирующих методов (посттестовая оценка) следует оценивать в совокупности с исходной предтестовой вероятностью. Наиболее часто для предтестовой оценки используют пересмотренную Женевскую шкалу и шкалу Wells, либо их упрощенные варианты (рис. 1).

Рис. 1. Шкалы предтестовой вероятности ЛЭ

Примечание. Для каждой из шкал в графе «Баллы» в первом столбце указаны баллы по полной версии, во втором – по упрощенной.

Лабораторные исследования

Определение D-димера

D-димер является продуктом деградации фибрина и маркером тромбообразования. Его положительная прогностическая ценность низка, что не позволяет использовать маркер для подтверждения наличия ТЭЛА. Однако нормальный уровень D-димера делает диагноз ТЭЛА маловероятным. Важно помнить, что повышение концентрации D-димера наблюдается у пациентов с тромбозами других локализаций, злокачественными новообразованиями, при тяжелых инфекционных или воспалительных заболеваниях и беременности [7, 8].

В последние годы в качестве альтернативы фиксированному значению для исключения ТЭЛА используют скорректированное с учетом возраста значение D-димера (у пациентов старше 50 лет – годы х 10 нг/мл) [9].

Маркеры повреждения миокарда

Повышение концентрации сердечных тропонинов (сТн) в крови обусловлено повреждением миокарда ПЖ и отмечается у пациентов с острой ЛЭ приблизительно в 30% случаев при использовании тест-систем обычной чувствительности и до 60% – при использовании высокочувствительных методов определения биомаркера [10, 11]. Высокий уровень сТн ассоциирован с повышенным риском смерти в остром периоде как во всей популяции пациентов с ЛЭ, так и только у гемодинамически стабильных [12].

Альтернативой сТн в ряде случаев может служить сердечный белок, связывающий жирные кислоты, – ранний и чувствительный маркер повреждения миокарда, имеющий дополнительную прогностическую значимость как среди всех, так и только среди гемодинамически стабильных больных ЛЭ [13, 14].

Маркеры дисфункции ПЖ

Перегрузка ПЖ при ЛЭ стимулирует высвобождение мозгового натрийуретического пептида (BNP) и его N-концевого прогормона (NT-proBNP). Уровни натрийуретических пептидов в сыворотке крови отражают тяжесть дисфункции ПЖ [15]. Повышенные уровни натрийуретических пептидов у пациентов с ЛЭ ассоциированы с увеличением риска неблагоприятного исхода [16].

Другие лабораторные показатели

Гипоксемия и гипокапния встречаются при ЛЭ достаточно часто, при этом около 40% пациентов имеют нормальное артериальное насыщение кислородом (SaO₂), а у 20% наблюдается аномальный альвеолярно-артериальный градиент кислорода [17].

Для стратификации риска у пациентов с острой ЛЭ возможно определение таких маркеров, как лактат, креатинин сыворотки крови и расчетная скорость клубочковой фильтрации, липокалин, ассоциированный с желатиназой нейтрофилов, цистатин C и копептин [18–21].

Визуализирующие и инструментальные исследования

Компьютерная томография с контрастированием ЛА

Мультиспиральная компьютерная томография (КТ) с контрастным усилением (КТ-ангиография) является методом выбора визуализации ЛА у пациентов с предполагаемой ЛЭ, позволяя получать качественные изображения ее ветвей вплоть до субсегментарного уровня. Результаты ряда исследований показали, что КТ-ангиография может использоваться в качестве единственного визуализирующего метода для исключения ЛЭ у пациентов с низкой или промежуточной предтестовой клинической вероятностью заболевания. Вопрос о том, следует ли дополнительно обследовать пациентов с отрицательным результатом КТ-ангиографии и высокой предтестовой вероятностью ЛЭ, остается открытым.

Сцинтиграфия легких

Вентиляционно-перфузионная (V/Q) сцинтиграфия легких выполняется с использованием дыхательных смесей, меченных изотопами (чаще всего ксеноном-133, криптоном-81 или технецием-99m).

Вентиляционное сканирование выполняется для повышения специфичности метода: при острой ЛЭ вентиляционный скан является нормальным в сегментах с гипоперфузией. С учетом низкой лучевой нагрузки и отсутствия контрастных веществ V/Q-сканирование может применяться у амбулаторных пациентов с низкой предтестовой вероятностью ЛЭ и нормальной рентгенограммой органов грудной клетки, у молодых пациентов (особенно женщин), беременных, пациентов с анафилаксией на контрастное вещество и при тяжелой ХБП.

Ряд проспективных исследований продемонстрировал безопасность стратегии отказа от терапии антикоагулянтами в случае нормального результата V/Q-сканирования [22]. Результаты исследования PIOPED II предполагают достаточным для верификации ЛЭ получение результата V/Q-скана, свидетельствующего о высокой вероятности ЛЭ, однако другие авторы считают, что положительная его прогностическая ценность недостаточна для подтверждения ЛЭ у пациентов с низкой предтестовой вероятностью [23].

Возможности метода ограничены высокой частотой сомнительных результатов. Для решения этой проблемы предлагается, в частности, включение в интерпретацию данных предтестовой клинической вероятности ЛЭ. Использование V/Q-сканирования и рентгенографии органов грудной клетки в сочетании с критериями исследования PISAPED приводит к уменьшению числа недиагностических сканирований, тем не менее этот подход уступает по эффективности КТ-ангиографии [24]. Выполнение однофотонной эмиссионной компьютерной томографии позволяет уменьшить долю сомнительных результатов до 0–5% [25, 26].

Ангиопульмонография

В последние годы в связи с доступностью КТ-ангиографии инвазивная ангиография ЛА стала проводиться значительно реже. Ангиографическими признаками ТЭЛА служат наличие дефекта наполнения ветвей ЛА либо их ампутация. Тромбы небольших размеров (1–2 мм) в субсегментарных артериях можно визуализировать в режиме субтракции, но при этом часто отмечаются расхождения в их оценке разными специалистами [27].

Тромбы размером 1–2 мм в субсегментарных артериях визуализируются в режиме субтракции

Ограничением метода является высокая частота осложнений, которая может быть уменьшена путем снижения объема используемого контрастного вещества, особенно у гемодинамически нестабильных пациентов [28].

Эхокардиография

Эхокардиографическими (ЭхоКГ) признаками перегрузки правых отделов сердца при ЛЭ являются: увеличение размеров ПЖ (выявляют более чем в 25% случаев), соотношение размеров ПЖ/ЛЖ >1, уплощение межжелудочковой перегородки, расширение нижней полой вены со снижением ее коллабирования на вдохе, появление тромботических масс в ЛА, ПЖ или ПП, снижение амплитуды систолического движения фиброзного кольца трикуспидального клапана (ТК) и др. Более специфические ЭхоКГ-признаки, такие как сочетание времени ускорения кровотока в выносящем тракте ПЖ <60 м/с с максимальным систолическим градиентом на ТК <60 мм рт. ст. (признак «60/60») или со снижением сократимости свободной стенки ПЖ по сравнению с верхушкой (симптом Макконнела), имеют высокую положительную прогностическую ценность, но встречаются только в 12 и 20% случаев ЛЭ соответственно [29, 30]. Другими проявлениями дисфункции ПЖ служат снижение систолической экскурсии фиброзного кольца ТК (TAPSE), а также изменение показателей тканевой допплерографии и деформации свободной стенки ПЖ, имеющие, однако, низкую чувствительность в качестве самостоятельных критериев [31].

Важно помнить, что признаки перегрузки или дисфункции ПЖ могут быть обусловлены иной патологией, поэтому должны оцениваться в сочетании с клиническими и остальными лабораторно-инструментальными данными.

Подвижные тромбы в правых отделах сердца при чреспищеводной ЭхоКГ (ЧПЭхоКГ) выявляют менее чем у 4% пациентов с ТЭЛА, однако среди госпитализированных в отделения интенсивной терапии их количество достигает 18% [32, 33]. Их наличие подтверждает диагноз ТЭЛА и ассоциировано с высокой ранней смертностью, особенно при наличии дисфункции ПЖ [34].

У некоторых пациентов с острой ЛЭ при ЭхоКГ выявляют утолщение стенки ПЖ или высокую скорость трикуспидальной регургитации. В этих случаях необходимо проводить дифференциальный диагноз с ХТЭЛГ и другими причинами легочной гипертензии.

Компрессионное ультразвуковое исследование вен

Компрессионное ультразвуковое исследование вен (КВУЗИ) обнаруживает ТГВ у 30–50% пациентов с ТЭЛА. Выявление проксимального ТГВ у пациентов с подозрением на ЛЭ достаточно для инициации терапии антикоагулянтами [35].

КВУЗИ при подозрении на ЛЭ можно ограничить четырьмя точками (подколенная ямка и пах с обеих сторон). Единственным надежным диагностическим критерием для ТГВ является неполная сдавливаемость вены. Выявление проксимального ТГВ имеет высокую положительную прогностическую ценность для ТЭЛА [36]. КВУЗИ может быть полезным в диагностическом алгоритме при наличии противопоказаний к КТ-ангиографии, при этом вероятность обнаружения ТГВ у больных с подозрением на ЛЭ выше при наличии симптомов поражения вен нижних конечностей.

У гемодинамически нестабильных пациентов, поступивших в отделение неотложной помощи с подозрением на ЛЭ, сочетание КВУЗИ с ЭхоКГ может повысить специфичность диагностики, в то время как отсутствие ЭхоКГ-признаков дисфункции ПЖ в сочетании с отрицательным результатом КВУЗИ позволяет с высокой достоверностью (96%) исключить диагноз [37].

Электрокардиография

Электрокардиографические изменения, такие как инверсия зубцов T в отведениях V₁–V₄, QR-паттерн в отведении V₁, симптом QIIISITIII (триада McGinn – White) и блокада правой ножки пучка Гиса, свидетельствуют о перегрузке ПЖ и чаще обнаруживаются при тяжелом течении ЛЭ [38]; в более легких случаях единственным отклонением может быть синусовая тахикардия. Реже выявляют наджелудочковые нарушения ритма (в том числе фибрилляцию предсердий).

Рентгенография органов грудной клетки

Изменения, выявляемые при рентгенографии органов грудной клетки, неспецифичны для ЛЭ, однако исследование может позволить исключить другие причины острой одышки или боли в грудной клетке. Рентгенологические признаки ЛЭ включают увеличение размеров сердца, наличие жидкости в плевральной полости, высокое стояние купола диафрагмы, расширение тени ЛА, очаг ателектаза, признаки консолидации паренхимы. Приблизительно у 1/4 больных ЛЭ изменения на рентгенограмме отсутствуют [6].

Дифференциальная диагностика

ЛЭ следует дифференцировать с другими состояниями, проявляющимися острой одышкой и/или болевым синдромом в грудной клетке: пневмонией, плевритом, бронхиальной астмой, ХОБЛ, пневмотораксом, ОРДС, СН, острым коронарным синдромом, межреберной невралгией. В случае ЛЭ высокого риска дифференциальный диагноз проводится также с кардиогенным шоком, острой клапанной недостаточностью левых отделов сердца, разрывом межжелудочковой перегородки, тампонадой сердца, расслоением аорты, гиповолемией. Необходимо помнить, что тяжелая СН и обострение ХОБЛ являются факторами риска ВТЭ и могут сопутствовать ТЭЛА.

Стратификация риска у пациентов с ЛЭ

Стратификация риска летального исхода является определяющим моментом выбора тактики ведения больных ЛЭ. Рекомендации ESC (2019) предлагают трехэтапный алгоритм распределения пациентов по группам риска. На первом из них проводится оценка гемодинамического статуса – пациенты с остановкой сердца, стойкой артериальной гипотензией (уровень систолического АД (САД) <90 мм рт. ст. или падение САД на ≥40 мм рт. ст. длительностью >15 минут, не вызванное новой аритмией, гиповолемией или сепсисом) или признаками обструктивного шока (САД <90 мм рт. ст. или необходимость введения вазопрессоров для достижения АД ≥90 мм рт. ст., несмотря на адекватный статус наполнения, в сочетании с признаками гипоперфузии органов-мишеней) составляют группу высокого риска летального исхода (ЛИ). Основным методом лечения таких больных является реперфузионная терапия [5].

Гемодинамически стабильным пациентам для стратификации риска рекомендована оценка тяжести ЛЭ с помощью прогностических шкал, таких как PESI (Pulmonary Embolism Severity Index, 2005) или ее упрощенного варианта – sPESI. Больных, относящихся к III–V классу по шкале PESI или с баллом по шкале sPESI ≥1, классифицируют как группу промежуточного риска, у таких пациентов необходимо оценить наличие признаков дисфункции и/или повреждения миокарда ПЖ. При наличии признаков дисфункции и повышении уровня маркеров повреждения ПЖ больных расценивают как группу промежуточного высокого риска, при наличии только признаков дисфункции или маркеров повреждения – промежуточного низкого риска. Дисфункцию ПЖ оценивают по данным ЭхоКГ или КТ-ангиографии, а также определения уровня натрийуретических пептидов. Ведущим методом лечения пациентов промежуточного риска является антикоагулянтная терапия.

Оставшиеся пациенты составляют группу низкого риска ЛИ. Такие пациенты не требуют госпитализации и могут быть выписаны из стационара с назначением антикоагулянтной терапии [5].

Алгоритмы диагностики острой ЛЭ в зависимости от риска летального исхода

Алгоритмы диагностики ЛЭ в зависимости от риска ЛИ представлены на рис. 2–3. При подозрении на ЛЭ высокого риска эксперты рекомендуют начинать обследование с выполнения трансторакальной ЭхоКГ. У гемодинамически нестабильных пациентов наличие ЭхоКГ-признаков дисфункции ПЖ достаточно для немедленного начала реперфузионной терапии [39]. Вспомогательные визуализирующие методики включают ЧПЭхоКГ и КВУЗИ. После стабилизации состояния диагноз ТЭЛА следует подтвердить с помощью КТ-ангиографии.

Рис. 2. Диагностический алгоритм для гемодинамически нестабильных пациентов с предполагаемой ТЭЛА высокого риска (адаптировано из Konstantinides S.V., 2019)

a – возможно проведение чреспищеводной ЭхоКГ

b – в экстренных ситуациях определение отношения размеров ПЖ/ЛЖ >1,0

c – включая случаи, когда состояние пациента не позволяет проведение КТ-ангиографии

Рис. 3. Диагностический алгоритм для пациентов с подозрением на ТЭЛА без признаков нестабильной гемодинамики (адаптировано из Konstantinides S.V., 2019)

a – определение уровня D-димера изучалось только у госпитализированных больных

b – лечение = назначение антикоагулянтов

c – поражение ЛА на сегментарном или более проксимальном уровне

d – при высокой вероятности ТЭЛА рассмотреть другие методы диагностики

У гемодинамически стабильных пациентов следующим диагностическим шагом после оценки клинической вероятности ЛЭ является измерение уровня D-димера. При высокой клинической вероятности заболевания определять уровень D-димера не следует из-за его низкого отрицательного прогностического значения в данной группе больных [40]. В качестве диагностического метода второй линии у пациентов с повышенным уровнем D-димера и первой линии у пациентов с высокой предтестовой вероятностью ЛЭ используют КТ-ангиографию, а при невозможности ее проведения или наличии противопоказаний альтернативой может служить V/Q-сцинтиграфия [5].

Лечение ЛЭ в остром периоде

Гемодинамическая и респираторная поддержка

Оксигенотерапия и ИВЛ

Оксигенотерапия пациентам с ЛЭ показана при снижении SaO₂ <90%. При нестабильной гемодинамике и нарастании дыхательной недостаточности необходимо проведение высокопоточной оксигенотерапии, а при ее неэффективности – ИВЛ [41]. Следует помнить, что коррекция гипоксемии невозможна без восстановления перфузии легких.

Лечение острой правожелудочковой СН

При низком уровне центрального венозного давления (ЦВД) у пациентов с ЛЭ умеренная гидратация (≤500 мл физиологического раствора или раствора Рингера за 15–30 мин) может повысить сердечный индекс. Однако чрезмерная водная нагрузка приводит к дилатации ПЖ и дальнейшему снижению сердечного выброса [42].

В качестве инотропной поддержки у больных ЛЭ используют норадреналин (в дозе 0,2– 1 мкг/кг/мин) и/или добутамин (2–20 мкг/кг/мин).

Эффективность веноартериальной экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) в лечении ЛЭ высокого риска с циркуляторным коллапсом или остановкой кровообращения требует подтверждения [43].

Инициальная антикоагулянтная терапия

У пациентов с ЛЭ высокой или промежуточной предтестовой вероятностью терапию антикоагулянтами необходимо начинать незамедлительно, не дожидаясь результатов диагностических исследований.

В качестве инициальной терапии используют подкожное введение низкомолекулярного гепарина (НМГ) или фондапаринукса, либо внутривенную инфузию нефракционированного гепарина (НФГ) под контролем уровня активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ). Применение НМГ и фондапаринукса ассоциировано с меньшим риском развития кровотечений и гепарин-индуцированной тромбоцитопении по сравнению с НФГ [44]. Применение НФГ в настоящее время ограничено пациентами с нестабильной гемодинамикой, нуждающимися в реперфузионной терапии, а также в случае тяжелого нарушения функции почек (клиренс креатинина (КК) ≤30 мл/мин) и при выраженном ожирении [5].

Препаратами первой линии при начале пероральной антикоагуляции являются прямые оральные антикоагулянты (ПОАК) – апиксабан, дабигатран, эдоксабан и ривароксабан. В исследованиях III фазы было показано отсутствие преимуществ ПОАК по сравнению с комбинацией НМГ и антагонистами витамина К (АВК) в отношении предотвращения рецидива симптомных или летальных эпизодов ВТЭ, при значительном снижении риска больших кровотечений [45]. Следует отметить, что в исследованиях по применению ПОАК у пациентов с ВТЭ 2 препарата использовали в качестве инициальной антикоагулянтной терапии (апиксабан и ривароксабан), тогда как дабигатран и эдоксабан назначали после предшествующего курса терапии парентеральными антикоагулянтами в течение ≥5 дней. ПОАК не рекомендованы пациентам с антифосфолипидным синдромом (АФС), тяжелой почечной недостаточностью, во время беременности и лактации.

При инициации терапии АВК следует одновременно продолжать терапию парентеральными антикоагулянтами в течение ≥5 дней до достижения стабильного уровня международного нормализованного отношения (МНО) 2,0–3,0 в течение двух последовательных дней. Терапию варфарином начинают с дозировки 10 мг у пациентов моложе 60 лет, не имеющих значимой сопутствующей патологии, или ≤5 мг – у пациентов более старшего возраста [46]. Рекомендуемые дозировки и схемы назначения антикоагулянтов представлены в табл. 1.

Таблица 1. Дозировки и кратность приема антикоагулянтов у пациентов с острой ЛЭ

Препарат	Режим дозирования	Кратность приема
Парентеральные антикоагулянты
Эноксапарин	1 мг/кг или 1,5 мг/кг	2 раза в день 1 раз в сутки
Тинзапарин*	175 Ед/кг	1 раз в сутки
Далтепарин	100 Ед/кг или 200 Ед/кг	2 раза в день 1 раз в сутки
Надропарин	86 Ед/кг или 171 Ед/кг	2 раза в день 1 раз в сутки
Фондапаринукс	5 мг (при массе тела <50 кг); 7,5 мг (при массе тела 50–100 кг); 10 мг (при массе тела >100 кг)	1 раз в сутки
Прямые оральные антикоагулянты
Дабигатран	150 мг	2 раза в день
Ривароксабан	15 мг затем 20 мг	2 раза в день в течение 3 недель 1 раз в сутки
Апиксабан	10 мг далее 5 мг	2 раза в день в течение 7 дней 2 раза в день
Эдоксабан*	60 мг или 30 мг	1 раз в сутки При КК 30–50 мл/мин или массе тела <60 кг
Антагонисты витамина К
Варфарин	5–10 мг	1 раз в сутки. Подбор дозы под контролем МНО

Примечание. * – препараты не зарегистрированы в РФ.

Реперфузионная терапия

Системный тромболизис

Системная тромболитическая терапия (ТЛТ) рекомендована пациентам с ТЭЛА и признаками нестабильной гемодинамики. Для применения при ТЭЛА одобрены три препарата – рекомбинантный тканевой активатор плазминогена (алтеплаза) и тромболитики первого поколения (стрептокиназа и урокиназа). Ускоренное внутривенное введение алтеплазы в дозе 100 мг в течение 2 часов является предпочтительным по сравнению с длительными (12–24 часа) схемами назначения стрептокиназы или урокиназы. Эффект от ТЛТ отмечается более чем у 90% пациентов, особенно в сроки до 48 часов с момента появления симптомов [47].

Метаанализ исследований по применению ТЛТ у гемодинамически стабильных пациентов с ТЭЛА показал отсутствие снижения общей летальности при значительном повышении риска тяжелых кровотечений, что не позволяет ее рутинно проводить таким больным [48].

Чрескожное катетерное лечение

Чрескожная катетер-управляемая терапия должна быть рассмотрена у пациентов с ТЭЛА высокого риска ЛИ, которым ТЛТ противопоказана или оказалась неэффективной. Применяются различные методики механической фрагментации, аспирации тромба или фармакомеханический подход, при котором катетерная или ультразвуковая фрагментация тромба комбинируется с локальной ТЛТ в низких дозах [5].

Хирургическая эмболэктомия

Хирургическая эмболэктомия рекомендована пациентам с ТЭЛА высокого риска, которым ТЛТ противопоказана или оказалась неэффективной [5].

Кава-фильтры

Установка кава-фильтра показана в случае ВТЭ при абсолютных противопоказаниях к антикоагулянтной терапии и рецидива ТЭЛА, несмотря на адекватную антикоагулянтную терапию [49].

Алгоритм ведения пациентов с острой ТЭЛА, основанный на стратификации риска летального исхода, представлен на рис. 4.

Рис. 4. Стратегия ведения пациентов с острой ТЭЛА, основанная на стратификации риска (из Konstantinides S.V., 2019)

Лечение в отдаленном периоде

Основной целью ведения пациентов в отдаленном периоде ТЭЛА является предотвращение повторных эпизодов ВТЭ. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что пациенты с ТЭЛА должны получать терапию антикоагулянтами не менее 3 месяцев. Более длительная антикоагулянтная терапия достоверно снижает риск рецидива ВТЭ, но сопряжена с повышенным риском кровотечений. Решение о прекращении или продолжении антикоагулянтной терапии более 3 месяцев должно приниматься исходя из соотношения риска рецидива ЛЭ и развития кровотечения.

Риск рецидива ВТЭ может быть определен путем оценки имеющихся ФР. Высокий риск рецидива ВТЭ (>8% в год) имеют пациенты с активным онкозаболеванием, АФС и наличием в анамнезе эпизодов ВТЭ. К группе среднего риска (3–8% в год) относят пациентов, имеющих преходящие ФР, связанные с повышением риска первого эпизода ВТЭ менее чем в 10 раз, или незлокачественные постоянные факторы риска. Пациенты с преходящими ФР, связанными с более чем 10-кратным повышением риска ВТЭ, составляют группу низкого долгосрочного риска рецидива (<3% в год) [5].

Продленную антикоагулянтную терапию (>6 месяцев) следует рассматривать у всех пациентов, имеющих постоянные ФР, при этом доза ПОАК (апиксабана или ривароксабана) может быть снижена. Пациентам с АФС рекомендуется бессрочное лечение АВК [5].

Исследования длительной терапии ПОАК у пациентов, перенесших ВТЭ, показали их несомненное преимущество с целью профилактики рецидивов заболевания перед плацебо. Прямое сравнение ПОАК (дабигатрана) с АВК (варфарином) проводилось только в одном исследовании RE-MEDY [50].

Факторы риска кровотечения включают: пожилой возраст (>75 лет), предшествующее кровотечение (не связанное с устранимой причиной) или анемию, активное онкологическое заболевание, наличие в анамнезе геморрагического или ишемического инсульта, хроническое заболевание почек или печени, сопутствующую терапию антиагрегантами или нестероидными противовоспалительными средствами, другие серьезные заболевания и недостаточный контроль за антикоагулянтной терапией [5]. В настоящее время не существует специфичных валидизированных шкал прогнозирования кровотечений при длительной антикоагулянтной терапии у пациентов с ВТЭ.

P. S.

Острая ЛЭ и сегодня остается одним из наиболее грозных состояний в клинике внутренних болезней

Несмотря на значительное расширение лечебных и диагностических возможностей, острая ЛЭ остается одним из наиболее грозных состояний в клинике внутренних болезней. Особую сложность для врачей представляют ситуации, связанные с ведением больных с тяжелой сопутствующей патологией, такой как выраженная ХБП, анемия, тромбоцитопения, онкологическими заболеваниями, а также пациентов пожилого возраста и беременных. Важным аспектом остается необходимость повышения осведомленности практических врачей в вопросах современных алгоритмов диагностики, стратификации риска и лечения пациентов с данным заболеванием, а также преемственность ведения между стационарным и амбулаторным звеньями системы здравоохранения. Большое значение в оказании медицинской помощи пациентам с ЛЭ в последние годы приобретают мультидисциплинарные команды, включающие врачей терапевтов, кардиологов, реаниматологов, рентгенэндоваскулярных хирургов и кардиохирургов, а при необходимости также акушеров, онкологов, нефрологов, гематологов и специалистов других профилей.