Автор:
Александр Вячеславович Карницкий,
врач-терапевт, к.м.н.
Кровохарканье и легочное кровотечение
При виде крови любой человек испытывает страх и дискомфорт, некоторые даже падают в обморок. Особенно драматична ситуация, когда кровь идет горлом. И только врач в подобной ситуации способен сохранять спокойствие и активно действовать, спасая жизнь пациента.
Что же и как нужно делать при кровохарканье и легочном кровотечении.
Кровохарканьем называют появление прожилок крови в мокроте или отдельных плевков жидкой крови, а легочным кровотечением (ЛК) – состояние, когда кровь откашливается непрерывно и в большом количестве.
ЛК является серьезным, нередко смертельным осложнением различных заболеваний органов дыхания. Летальность при легочных кровотечения достигает 50–80% в зависимости от степени возникшего ЛК и исходного соматического статуса пациента, при этом 75% больных умирают в течение первого часа.
Сложно разграничить кровохарканье и ЛК, тем более что очень часто первое является предвестником второго. Причем пациенты зачастую считают кровохарканьем наличие прожилок крови в слюне или отделяемом из носовых ходов.
Кровь может исходить из полости носа, рта, глотки, пищевода и желудка.
Необходимо осмотреть разовую порцию мокроты и организовать ее сбор в отдельную прозрачную емкость для количественной оценки интенсивности кровохарканья / легочного кровотечения (КЛК).
Если в мокроте выявлена кровь или факт кровохарканья сомнений не вызывает (перенесенное ранее КЛК, наличие заболеваний, при которых возможно КЛК, и т. д.), пациента следует устроить на кушетке (положение полусидя), вызвать анестезиолога-реаниматолога для срочного перевода пациента в отделение интенсивной терапии; в поликлинике – вызвать бригаду скорой помощи для госпитализации больного.
Если пациент сохранен, на момент осмотра кровохарканья нет, крови в мокроте нет, данных о заболевании, которое могло бы стать причиной кровохарканья, тоже нет, то прежде всего необходимо провести мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) грудной полости (в крайнем случае рентгенографию грудной клетки в 3 проекциях) и показать пациента оториноларингологу, который проведет риноскопию – осмотр полости носа с помощью носового зеркала.
Дальнейшая тактика определяется результатами обследования.
При кровотечении необходимо провести дифференциальную диагностику ЛК, кровотечения из верхних дыхательных путей, полости рта и желудочно-кишечного кровотечения (ЖКК).
Для исключения кровотечения из верхних дыхательных путей и полости рта необходим осмотр оториноларингологом.
Для быстрой дифференциальной диагностики ЛК и ЖКК определяют реакцию (pH) отделяемой крови (при кровотечении из ЖКТ – кислая, при легочном кровотечении – щелочная).
Основной метод диагностики при КЛК – МСКТ грудной полости и фибробронхоскопия.
Необходимо дифференцировать кровотечения из системы большого круга – бронхиальных артерий (составляют до 95% всех ЛК) – и артерий малого круга – ветвей легочных артерий. Выделяемая кровь при кровотечении из системы бронхиальных артерий имеет, как правило, алый цвет, в то время как кровь из ветвей легочной артерии темная.
МСКТ-ангиопульмонография позволяет не только с высокой точностью установить сторону поражения и источник кровотечения, но также дает возможность одномоментно оценить состояние системы бронхиальных артерий и системы артерий малого круга – легочных артерий.
Методы лабораторно-инструментальной диагностики при КЛК
• Пульсоксиметрия (SpO2). В стационаре проводят анализ газового состава артериальной крови и показателей кислотно-основного состояния.
• Общий анализ крови (с подсчетом эритроцитов, лейкоцитов, лейкоцитарной формулы, ретикулоцитов, тромбоцитов, определением гематокрита).
• Развернутый биохимический анализ крови с определением функциональных показателей работы печени и почек, электролитов, уровня глюкозы крови.
• Группа крови и резус-фактор.
• Коагулограмма: протромбиновый тест по Квику, активированное частичное тромбопластиновое время, тромбиновое время, международное нормализованное отношение, антитромбин III, фибриноген, D-димер. По показаниям проводится определение и других параметров коагуляции.
• Общий анализ мокроты. Исследование отделяемой мокроты на неспецифическую флору (микроскопия, бактериологический посев), микобактерии туберкулеза (микроскопия, полимеразная цепная реакция, бактериологический посев), цитологическое исследование.
• ЭКГ.
• ЭхоКГ.
• МСКТ грудной полости, МСКТ-ангиопульмонография.
• Фибробронхоскопия.
По показаниям проводят перфузионную или вентиляционно-перфузионную сцинтиграфию легких.
При кровохарканье неясного генеза необходимы консультации следующих специалистов:
• пульмонолога (исключить пневмонию, другие заболевания системы дыхания);
• фтизиатра (исключить туберкулез);
• онколога (исключить злокачественное новообразование бронхолегочной системы);
• кардиолога (исключить ТЭЛА, другие заболевания сердечно-сосудистой системы);
• гемостазиолога, гематолога (исключить заболевания крови, геморрагический синдром) и др.
В зоне особого внимания
Неинтенсивное кровохарканье бывает при остром (вирусном или бактериальном) и хроническом бронхите.
Кровохарканье может быть проявлением пневмонии. В связи со сложной эпидемиологической ситуацией, широким распространением новой коронавирусной инфекции при выявлении инфильтрации в легких в первую очередь необходимо исключить COVID-19 – инфекцию, вызванную новым коронавирусом SARS-CoV-2.
Объем, сроки и кратность лабораторно-инструментальных исследований, показания к госпитализации и лечение при данной инфекции определены рекомендациями Минздрава России [1].
Для выявления возбудителя SARS-CoV-2 берут мазки из носоглотки и ротоглотки. Положительный результат теста рассматривают как подтверждение диагноза COVID-19, отрицательный результат не позволяет исключить COVID-19.
Выявление антител к SARS-CoV-2 в крови позволяет определить различные фазы инфекционного процесса (активная фаза, фаза реконвалесценции, перенесенная инфекция).
Диагностические возможности обычной рентгенографии ограничены, поэтому желательно проведение МСКТ грудной полости.
C-реактивный белок (СРБ) – важный лабораторный маркер активности процесса в легких. Его повышение коррелирует с тяжестью течения, распространенностью воспалительной инфильтрации и прогнозом при пневмонии.
Прокальцитонин является высокоинформативным маркером бактериальных инфекций, широко используется при дифференциальной диагностике инфильтративных изменений в легких и при решении вопроса о проведении антибиотикотерапии. Повышение прокальцитонина свидетельствует о бактериальной инфекции и коррелирует с тяжестью течения, распространенностью воспалительной инфильтрации, прогнозом (<0,5 нг/мл – низкий риск бактериальной инфекции и неблагоприятного исхода; 0,5–2,0 нг/мл – локализованная инфекция с высокой вероятностью генерализации, начинающийся сепсис; >2,0 нг/мл – сепсис, высокий риск неблагоприятного исхода).
И многое другое
КЛК встречается при нагноительных заболеваниях легких (абсцесс, гангрена). Это тяжелые состояния, имеющие яркую клиническую картину. Проявляются интенсивным кашлем, высокой лихорадкой, выраженной интоксикацией. Оптимальным методом визуализации в данном случае будет МСКТ грудной полости. Лечат данные заболевания в отделении торакальной хирургии, во многих случаях требуется оперативное вмешательство.
Причинами КЛК могут стать злокачественные новообразования бронхов и легких (первичное или метастатическое поражение). В большинстве случаев диагноз становится очевиден по результатам МСКТ грудной полости и фибробронхоскопии. Большое диагностическое значение при этих заболеваниях имеет цитологическое исследование мокроты.
Широко распространенной причиной КЛК является туберкулез легких. Заболевание нередко протекает исподволь, без ярких клинических проявлений. Необходима консультация фтизиатра. Основные лабораторно-инструментальные методы диагностики туберкулеза:
• МСКТ органов грудной полости;
• микробиологическое исследование мокроты на микобактерии туберкулеза (МБТ) с определением лекарственной чувствительности;
• диаскинтест;
• проба Манту;
• бронхоскопия под местной анестезией, бронхоальвеолярный лаваж с посевом лаважной жидкости на МБТ;
• определение ДНК МБТ в крови методом ПЦР;
• трансторакальная биопсия легкого под контролем КТ;
• микробиологическое исследование мочи и ПЦР мочи на МБТ.
Еще одной причиной КЛК может стать инородное тело (пациент может не заметить факта аспирации). Проблема наиболее актуальна для детей, но встречается и у взрослых. Развивается интенсивный коклюшеподобный кашель, асфиксия, цианоз, кровохарканье и др. Необходимо удаление инородного тела, которое в большинстве случаев удается произвести эндоскопически в ходе бронхоскопии. При неэффективности эндоскопического вмешательства проводится хирургическое удаление – торакотомия и бронхотомия.
Иногда КЛК развивается при заболеваниях сердечно-сосудистой системы (тромбоэмболии легочной артерии; пороках сердца – в первую очередь митральном стенозе, стенозе легочной артерии и др.).
Очень часто кровохарканье является предвестником легочного кровотечения
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – одно из самых сложных в плане диагностики заболеваний. Необходимо срочно оценить тяжесть нарушений гемодинамики, установить локализацию тромба в легочной артерии, определить источник тромбоэмболии. Пациентов госпитализируют в отделение интенсивной терапии, осуществляют реанимационные мероприятия, ингаляцию кислорода, гемодинамическую поддержку. ЭКГ и ЭхоКГ во многих случаях позволяет выявить признаки перегрузки ПЖ. В качестве альтернативы инвазивной ангиопульмонографии возможно проведение МСКТ-ангиопульмонографии, однако диагностические возможности этого метода ограничены – визуализируются легочные артерии только до сегментарного уровня. Определяется D-димер плазмы (повышается при наличии острого тромбообразования). В связи с перенапряжением миокарда ПЖ в крови повышается содержание мозгового натрийуретического пептида (BNP) и промозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP). Возможно повышение кардиоспецифических тропонинов. Для выявления источника тромбоэмболии выполняют дуплексное сканирование вен нижних конечностей. Идеальным методом диагностики ТЭЛА является вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких. Показана консультация гемостазиолога, проведение исследования крови на тромботический синдром (тромбофилию).
В некоторых случаях причиной КЛК становится тяжелое врожденное заболевание – муковисцидоз. Легочная форма муковисцидоза с детства проявляется повторными затяжными бронхитами и пневмониями, прогрессирующей дыхательной недостаточностью. В бронхолегочной системе формируется хроническая синегнойная инфекция. Доступный и информативный анализ на муковисцидоз – исследование электролитов пота (выявляется высокое содержание ионов натрия и хлора); проводится молекулярно- генетическое тестирование (анализ крови или образцов ДНК на наличие мутаций гена муковисцидоза). Занимаются лечением данного заболевания пульмонологи.
Причиной КЛК могут быть бронхоэктазы. Чаще встречаются приобретенные, развившиеся на фоне хронических бронхолегочных заболеваний, реже – врожденные бронхоэктазы, бронхоэктатическая болезнь. Выявляют заболевания при фибробронхоскопии, МСКТ. В большинстве случаев терапия консервативная, по показаниям проводят хирургическое лечение.
Причиной КЛК могут стать заболевания крови, вазопатии ангиоматозного типа (при болезни Рандю – Ослера, циррозах печени, синдроме Луи-Бар и других синдромах). Лечение болезни Рандю – Ослера включает купирование и профилактику кровотечений, устранение телеангиэктазий (криодеструкция, химическая деструкция, термокоагуляция, лазерная аблация), хирургическую коррекцию сосудистых аномалий (резекция пораженного сосуда и перевязка капилляров, поставляющих к нему кровь).
Сопровождаться КЛК могут паразитарные заболевания с поражением легких (эхинококкоз, альвеококкоз, аскаридоз, стронгилоидоз и др.), легочные микозы (аспергиллез и др.). В этом случае диагностикой и лечением занимаются инфекционисты.
Причиной КЛК может быть травма грудной клетки.
При системных заболеваниях соединительной ткани (СКВ и др.), системных васкулитах возможно развитие КЛК. Поэтому при КЛК неясного генеза показана консультация ревматолога.
Редкими причинами КЛК являются идиопатический гемосидероз легких, эндометриоз легких, артериовенозная аневризма легких.
Гемосидероз легких – поражение легких, вызванное массовым поступлением эритроцитов в легочную ткань с депонированием в ней железосодержащего пигмента гемосидерина. Течение заболевания сопровождается кризами, во время которых возникает кашель, кровохарканье, одышка, лихорадка, тахикардия, дыхательная недостаточность, легочные кровотечения и анемия. Диагноз подтверждается при биопсии легких.
Эндометриоз легких представляет собой гормональнозависимые патологические разрастания железистой ткани матки (эндометрия) за ее пределами, в данном случае в легких. Во фрагментах эндометрия (гетеротопии) происходят циклические изменения, аналогичные изменениям в эндометрии матки. Основные клинические признаки болезни – кровохарканье и/или спонтанный пневмоторакс, возникающие во время менструации. Важными методами диагностики являются МСКТ и МРТ грудной полости. В крови пациенток в несколько раз увеличивается содержание онкомаркеров СА–125, РЭА, СА 19–9. Лечат пациенток гинекологи. Эффект достигается назначением эстроген-гестагенных препаратов, подавляющих овуляцию. По показаниям проводится хирургическое лечение.
Артериовенозная аневризма легких – врожденная сосудистая аномалия, характеризующаяся наличием прямого сообщения между ветвями легочной артерии и легочными венами и сбросом неоксигенированной крови в артериальное русло. В клинике артериовенозной аневризмы легких преобладают признаки артериальной гипоксемии: цианоз, одышка и др. Диагноз уточняют с помощью рентгенографии и МСКТ легких, ангиопульмонографии, перфузионной сцинтиграфии, исследования газового состава крови. При небольших одиночных аневризмах возможна чрескатетерная эндоваскулярная окклюзия артериовенозного соустья, в остальных случаях проводятся резекционные вмешательства в различных объемах.
Принимаем меры
Необходимо максимально рано, сразу же, при первом обращении, диагностировать кровохарканье и/или легочное кровотечение (даже если при осмотре пациента крови в мокроте нет); точно оценить состояние пациента; при необходимости провести медицинские мероприятия, направленные на сохранение и поддержание жизненных функций, организовать срочную госпитализацию.
Пациентов с легочным кровотечением госпитализируют в отделение торакальной хирургии.
Объем проводимых лечебных мероприятий определяется интенсивностью КЛК.
В подавляющем большинстве случаев (до 95% всех случаев) ЛК происходит из системы большого круга – бронхиальных артерий, гораздо реже – из артерий малого круга – ветвей легочных артерий.
Летальные исходы при массивном легочном кровотечении обусловлены, главным образом, не кровопотерей, а асфиксией. В связи с этим при начавшемся ЛК не столь важно, что стало его причиной. Необходим универсальный «синдромный» подход к самому факту начавшегося кровотечения.
Больные с подозрением на легочное кровотечение должны быть доставлены в отделение торакальной хирургии, имеющее в штате торакального и рентгенэндоваскулярного хирурга и необходимое техническое обеспечение для выполнения компьютерной томографии, ригидной бронхоскопии, ангиопульмонографии и возможной эмболизации артерий.
Транспортировка пациентов с КЛК осуществляется в положении Фаулера (полулежа/полусидя – лежа на спине с приподнятым изголовьем кровати под углом 45–60°) с целью обеспечения эффективного откашливания мокроты и крови, профилактики аспирации в противоположное легкое и асфиксии.
В период транспортировки необходим контроль артериального давления. При АД выше 140/90 мм рт. ст. необходимо обеспечить его снижение посредством применения антигипертензивных препаратов быстрого действия. Снижение систолического АД ниже 80 мм рт. ст. требует противошоковой терапии и коррекции волемических нарушений. При подозрении на ЛК, независимо от его степени, необходимо полностью исключить прием пищи и жидкости.
Обструкция трахеобронхиального дерева, аспирация крови в контралатеральное легкое и дыхательная недостаточность при ЛК требуют неотложных лечебно-диагностических мероприятий в условиях операционной или реанимационной палаты.
При наличии признаков острой дыхательной недостаточности вследствие обструкции дыхательных путей кровяными сгустками показано первоочередное выполнение ригидной бронхоскопии, при которой возможно быстро эвакуировать сгустки, обеспечить вентиляцию, определить источник кровотечения и выполнить различные варианты гемостаза или окклюзии. Принципиальная задача первичной диагностики – топическая локализация источника кровотечения.
Основные задачи терапии при легочном кровотечении
• Обеспечение проходимости дыхательных путей, профилактика асфиксии.
• Подавление интенсивного кашля.
• Гемостатическая и антифибринолитическая терапия.
• Медикаментозная коррекция давления в системе малого круга кровообращения (по показаниям).
• Коррекция анемии (по показаниям).
• Коррекция артериальной гипертензии.
• Кардиотропная терапия (по показаниям).
• Лечение основного заболевания: антибактериальная терапия при воспалительных процессах, противотуберкулезная химиотерапия при установлении диагноза туберкулеза органов дыхания.
На фоне консервативной терапии, как правило, удается добиться остановки неинтенсивного ЛК и выиграть время для радикального вмешательства при наличии резектабельной органической патологии.
Для устранения упорного и мучительного кашля применяют кодеин, гидрокодона фосфат, этилморфина гидрохлорид или дионин.
Гемостатическая и антифибринолитическая терапия заключается в введении транексамовой кислоты, аминокапроновой кислоты, этамзилата и др.
С гемостатической целью вводят внутривенно дексаметазон 2–4 мг, через небулайзер растворы адреналина, вазопрессина.
К дополнительным фармакологическим методам контроля гемостаза относят управляемую артериальную гипотензию, которая весьма эффективна при кровотечениях из сосудов большого круга кровообращения – бронхиальных артерий. Снижение систолического АД до 85–90 мм рт. ст. создает благоприятные условия для тромбоза и остановки кровотечения. С целью достижения артериальной гипотензии вводится натрия нитропруссид и др.
При фибробронхоскопии наряду с диагностическими манипуляциями возможно выполнение гемостатических процедур:
• коагуляция видимого источника кровотечения (как правило, опухоли);
• бронхиальный лаваж кровоточащего бронха охлажденным физиологическим раствором;
• эндобронхиальное введение различных гемостатических и вазоактивных средств (этамзилат, адреналин);
• окклюзия бронха (установка клапанного бронхоблокатора, тампона).
Показания к эмболизации бронхиальных артерий:
• неэффективность консервативной терапии ЛК, кровохарканье у больных с двусторонними воспалительными процессами, которым не показано хирургическое лечение;
• отсутствие грубых морфологических изменений, требующих резекции легкого, в основном у больных с очаговым пневмосклерозом.
Данный вид лечения проводят только во время кровотечения или не позже чем через 6–12 часов после его остановки. Успешного результата при эмболизации можно добиться в 77–100% случаев, поэтому в некоторых центрах этот метод рассматривается в качестве начального метода лечения при ЛК.
Хирургическое вмешательство показано в следующих случаях:
• отсутствует техническая возможность выполнить эмболизацию бронхиальных артерий, а эндоскопический гемостаз невыполним или неэффективен;
• кровотечение и аспирация продолжаются, несмотря на выполненную эмболизацию;
• отказ от эмболизации;
• при точно установленном источнике кровотечения, его резектабельности и функциональной операбельности пациента.
При кровохарканье и легочном кровотечении НЕЛЬЗЯ
• Начинать гемостатическую терапию, достоверно не исключив ТЭЛА.
• При продолжающемся или остановившемся жизнеугрожающем кровотечении выполнять биопсию образований, явившихся источником массивного кровотечения.
• Удалять видимый сгусток из сегментарного бронха в зоне поражения легкого.
