Сонное царство

Диагностика и терапия пациентов с обструктивным апноэ сна

Обструктивное апноэ сна (ОАС) – широко распространенное (≈20% популяции) хроническое заболевание группы расстройств сна (7A41 – обструктивное апноэ сна; МКБ-11), характеризующееся регулярными глоточными коллапсами с фрагментацией сна, снижением насыщения артериальной крови кислородом (десатурация), избыточной дневной сонливостью. ОАС напрямую связано с повышенной смертностью от всех причин [1].

Неблагоприятными последствиями ОАС являются высокие риски сердечно-сосудистых заболеваний, цереброваскулярные события, диабет и когнитивные нарушения. Более того, ОАС оказывает отрицательное воздействие на качество жизни пациента и многократно повышает риски травм в результате дорожно-транспортных происшествий [2]. По данным Висконсинского когортного исследования сна (Wisconsin Sleep Cohort Study – WSCS), легкое течение ОАС имеют 17,4% женщин и 33,9% мужчин в возрасте от 30 до 70 лет, в то время как среднетяжелое течение болезни обнаруживается у 5,6% женщин и 13,0% мужчин [3]. За последние 20 лет распространенность ОАС возросла на 30%, достигнув отметки «каждый пятый житель» Европы и Северной Америки [4, 5].

К сожалению, низкая осведомленность населения об ОАС, его опасных и фатальных кардиоваскулярных последствиях приводит к шуточному отношению к «храпу» и ОАС, а значит к поздней диагностике и терапии болезни лишь в 20% случаев [6]. Вот почему эффективная диагностика и современные лечебные подходы, основанные на рациональных методах терапии, имеют важное практическое значение [7].

Целью настоящего обзора является критический анализ современных стратегий терапии коморбидных пациентов с ОАС и оценка опыта их применения в реальной клинической практике с позиций современной прецизионной (точной) медицины.

Вопросы диагностики

Наличие у пациента заболевания из группы расстройств сна, его особенности и степень тяжести в современной сомнологической практике принято определять методом полисомнографии (ПСГ) – неинвазивной функциональной мультимодальной методики множественной регистрации и анализа неврологических (электроэнцефалограмма), кардиологических, респираторных сигналов в период сна. Главным показателем, отражающим границу патологического «порога» и наличие болезни, принято считать индекс апноэ/гипопноэ сна (ИАГ) – общее количество всех респираторных нарушений в течение одного часа сна. У лиц без расстройств дыхания в период сна ИАГ <5/ч [8]. Американская академия медицины сна (American Academy of Sleep Medicine – AASM) классифицирует ОАС по степени тяжести в зависимости от уровня ИАГ. Так, легкое ОАС соответствует ИАГ 5–15/ч, среднетяжелое ОАС соответствует ИАГ 15–30/ч, а тяжелое ОАС – уровню ИАГ более 30/ч [9]. В этом контексте всегда возникает вопрос: каково же реальное клиническое значение ИАГ? Возможно ли только по числу событий глоточных коллапсов устанавливать степень тяжести заболевания? Необходимо ли учитывать коморбидность пациентов с ОАС как показатель прогноза заболевания? Эти простые вопросы требуют рациональных ответов. Во-первых, сосредоточив внимание на ИАГ как главном «маркере» патологии, клиницисты полностью упускают возможность стратификации сердечно-сосудистых рисков, особенно у пациентов с тяжелым течением и выраженной коморбидностью. Важно знать, что ИАГ – грубый и приблизительный показатель, плохо отражающий патофизиологическое разнообразие процессов и фенотипы хронического заболевания. Он не позволяет достоверно прогнозировать неблагоприятные исходы и фатальные осложнения заболевания [6]. Во-вторых, гармоничная оценка заболевания потребует совмещение ИАГ с клиническими характеристиками пациента, ведущими прогностическими факторами, показателями работы сердечно-сосудистой системы (CCC) и общего газообмена [10]. Основное клиническое значение ИАГ сводится к определению «серьезности последствий» патологического респираторного события в той мере, в которой оно коррелирует с частотой (чем чаще событие, тем более выражены патологические изменения). Однако существуют другие клинически важные и независимые от ИАГ «оси тяжести» заболевания, связанные с глубиной, быстротой, продолжительностью ночной гипоксемии, степенью и продолжительностью «мозговых активаций» (ароузалов) и активаций ЦНС, существенно изменяющих картину заболевания. Однако на сегодняшний день нет единого мнения о клинической пользе указанных показателей из-за отсутствия масштабных РКИ [11]. Многие специалисты в области сомнологии и медицины сна следуют нашим рассуждениям относительно пользы/вреда ИАГ и не используют его в качестве единственного линейного показателя тяжести заболевания. Важно не отказываться от ИАГ полностью, а понизить его статус с уровня «золотого стандарта» тяжести заболевания до уровня «маркера прогностической значимости» заболевания, что рационализирует его использование [12].

В настоящее время, без отрицания важности и значимости ПСГ, ранняя диагностика ОАС в амбулаторной практике возможна точным, простым и экономичным методом компьютерной сомнографии (КС). В этом контексте интерес представляет диагностическое устройство WatchPAT^® (WatchPAT^® 300, Itamar Medical, Caesarea, Israel), представляющее собой портативное амбулаторное устройство для проведения компьютерной сомнографии (рис. 1) [13]. Уникальной особенностью WatchPAT® является сочетание возможности регистрации периферического артериального тонуса (Peripheral Arterial Tonometry – РАТ) с одновременной пульсоксиметрией и актиграфией для оценки сна и сердечно-сосудистых событий в период сна.

Рис. 1. Внешний вид портативного устройства WatchPAT^® 300. Адаптировано из Yalamanchali S. et al. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2013 Dec;139(12):1343–50 [13]

Регистрация патологического респираторного события основана на достоверном распознавании плетизмографическим датчиком пальцевой вазоконстрикции (PAT-сигнал) вследствие резкого изменения артериального сосудистого тонуса фаланги пальца в конце эпизода апноэ/гипопноэ. Определяемый показатель PAT-сигнала сопоставляется с данными пульсоксиметрии (SpO₂, ЧСС) и актиграфии (ночная моторика) в патентованном программном продукте (Zzz PAT^® version 4.3.62; Itamar Medical). Алгоритмы ступенчатого автоматического анализа с высокой точностью и достоверностью определяют основные сомнографические (стадии сна, латенция ко сну) и кардиореспираторные показатели (ИАГ, ЧСС, SpO₂), что позволяет типировать сон и верифицировать сопровождающий сон состояния. Такая методика получила название «компьютерная сомнография» – точная, воспроизводимая, простая в исполнении альтернатива ПСГ. Проведенные многочисленные исследования данной технологии (WatchPAT^®) демонстрируют ее высокую сопоставимость с ПСГ по обнаружению респираторных событий, типированию сна, выявлению ночных гипоксемий и нарушений ритма сердца, что в настоящее время позволяет считать ее приоритетной диагностической методикой обнаружения ОАС у амбулаторных пациентов [14].

Многие сомнологи не считают ИАГ единственным линейным показателем тяжести заболевания

Учитывая современную эпидемиологическую обстановку (пандемия COVID-19), существенно ограничивающую любые амбулаторные диагностические возможности, создание одноразовых устройств WatchPAT^® ONE (рис. 2), высылаемых почтовым отправлением в адрес пациента вместе с видеоинструкцией, является уникальной и зачастую единственной возможностью амбулаторной диагностики ОАС. После диагностической ночи полученные данные отправляются пациентом самостоятельно через мобильное приложение в телефоне в «облако», где в дальнейшем будут проанализированы специалистами в области медицины сна с постановкой необходимого диагноза (система «СлипСкан») [15].

Рис. 2. Внешний вид портативного устройства WatchPAT^® ONE с мобильным приложением для отправки полученных данных в «облако». Адаптировано из HOW WATCHPAT^® ONE IS ADJUSTED FOR SUCCESS IN THE COVID 19 ERA. Data access 25.09.2021. Available from: https://www.itamar-medical.com/articles/how-watchpat-one-is-adjusted-for-success-in-the-covid19-era [15]

Важно отметить, что широкое внедрение инновационных технологий телемедицины в амбулаторной практике для диагностики пациентов с ОАС (система «СлипСкан») открывает новое окно возможностей верификации заболевания, имеющего фатальные осложнения и оказывающего негативное воздействие на качество и продолжительность жизни [14].

Терапия для взрослых

Доктрина терапии пациентов с ОАС включает вмешательства по модификации поведения, снижению веса тела, изменению характера лекарственной терапии, а также регулярную респираторную поддержку положительным давлением – CPAP-терапия (Continuous Positive Airway Pressure), терапию внутриротовыми аппликаторами – MADs-терапия (Mandibular Advancement Devices), быстрое расширение верхней челюсти мини-имплантатом – MARME-терапия (Mini-implant Assisted Rapid Maxillary Expansion), хирургические процедуры: 1) увулопалатофарингопластику; 2) трахеостомию; 3) челюстно-нижнечелюстное смещение –MMA-терапия (Maxillomandibular Advancement); 4) стимуляцию подъязычного нерва.

Компьютерная сомнография – точная и простая в реализации методика, альтернативная ПСГ

Поведенческие методы коррекции направлены на устранение факторов, усиливающих тяжесть ОАС. Так, всем пациентам сОАС рекомендуется избегать употребления алкоголя и седативных средств. У ряда пациентов с ОАС потеря веса и избегание положения «сон на спине» благоприятно влияет на проходимость дыхательных путей, сводя к минимуму эпизоды апноэ/гипопноэ и храпа. В то же время роль фармакотерапии, как и эффективность многих лекарственных субстанций в терапии пациентов с ОАС, остается малоизученной и плохо понимаемой.

Нехирургические методы

Терапия постоянным положительным давлением (CPAP-терапия)

Терапией первой линиии (или патогенетической терапией) у пациентов с ОАС признается CPAP-терапия, надежно стабилизирующая воздухоносный просвет при любой степени тяжести заболевания. Регулярное использование CPAP-терапии эффективно уменьшает симптомы сонливости и улучшает показатели качества сна и жизни (рис. 3) [16].

Рис. 3. Внешний вид проведения CPAP-терапии в домашних условиях. Адаптировано из Weaver TE. J Clin Med. 2019 Dec 16;8(12):2220 [16]

CPAP-терапия имеет прямые показания к применению у пациентов среднетяжелого и тяжелого течения ОАС с эффективностью более 90%. Однако оценка данных домашнего использования респираторной поддержки в эффективном режиме CPAP>4/ч в ночь показывает приверженность такой терапии лишь у 64% больных, что зачастую связано с лицевыми гарнитурами. Для пациентов с ОАС и низким комплаенсом к CPAP-терапии необходимо как можно раньше рассмотреть альтернативные варианты терапии [17].

Внутриротовые аппликаторы (MADs-терапия)

Терапия внутриротовыми аппликаторами (MADs-терапия) хорошо переносится большинством пациентов с ОАС. Более того, подавляющее большинство пациентов с легким течением ОАС предпочитает MADs-терапию хирургическому вмешательству или даже CPAP-терапии, имея при этом эффективность коррекции заболевания в диапазоне 80% (рис. 4) [18].

Рис. 4. Внешний вид внутриротового аппликатора (MAD) и схема механизма его действия. Адаптировано из Ng JH, Yow M. Sleep Med Clin. 2019 Mar;14(1):109–118 [18]

Поскольку CPAP-терапия обладает гарантированной коррекцией апноэ/гипопноэ, в нормативных документах AASM именно она рекомендована как приоритетная терапия для таких пациентов [19]. Только при неприемлемости/некомплаентности пациентов к CPAP-терапии рекомендовано индивидуальное изготовление внутриротовых аппликаторов, которые становятся приоритетной стратегией, особенно у пациентов с аномалиями черепно-челюстно-лицевой зоны и протрузией нижней челюсти [20].

Быстрое расширение верхней челюсти мини-имплантатом (MARME-терапия)

Быстрое расширение верхней челюсти – RME-терапия (Rapid Maxillary Expansion) – является эффективным методом терапии апноэ сна как детей, так и взрослых. Особого вида скелетный расширитель верхней челюсти – MSE (Maxillary Skeletal Expander) – может существенно увеличить размер носовой полости и значительно повысить прохождение потока воздуха через носовые ходы. Однако такие инвазивные хирургические процедуры увеличивают риск заболеваемости и повышают стоимость лечения. Вот почему у возрастных пациентов с ОАС используют процедуру MARME-терапии, которая в настоящее время является стандартным подходом, уменьшающим риски нежелательных побочных эффектов [21]. В ряде исследований показана высокая эффективность MARME-терапии среди пациентов молодого возраста с легким течением ОАС. Однако, чтобы подтвердить эффективность RME-терапии у широкого круга пациентов, необходимы масштабные РКИ, сравнивающие различные подходы малоинвазивной терапии взрослых пациентов с ОАС [22].

Хирургические методы

Увулопалатофарингопластика (UPPP-терапия)

Одним из наиболее распространенных хирургических методов лечения пациентов с ОАС длительное время являлась увулопалатофарингопластика – UPPP-терапия (Uvulopalatopharyngoplasty), при которой удаляются миндалины, небный язычок и задняя занавеска. Описано несколько вариантов проведения UPPP-терапии, способствующих нормализации ИАГ у пациентов с ОАС, однако AASM официально не рекомендует UPPP-терапию в качестве вмешательства первой линии у пациентов среднетяжелого и тяжелого течения ОАС [23]. Метаанализ Choi JH et al. (2016) оценил предикторы успешности UPPP-терапии. Он обнаружил, что гипертрофия миндалин в стадии «Фридман – I» (большие миндалины и нормальное положение мягкого неба) являлась предиктором успеха, в то время как «Фридман – III» и низкое положение подъязычной кости являлись предиктором хирургической неудачи [24].

Трахеостомия

Идеальный кандидат для трахеостомии – пациент с ОАС, которому другие методы не помогли

С конца 1960-х до начала 1980-х годов трахеостомия была единственным и основным хирургическим методом лечения пациентов с ОАС, когда прочие методы лечения оказывались неэффективными. Несмотря на то, что трахеостомия имеет «идеальное» преимущество, поскольку надежно обходит зону обструкции, а значит «вылечивает» пациентов с ОАС, она признается «крайней / вынужденной хирургической процедурой» [25]. Идеальными кандидатами для трахеостомии являются пациенты с ОАС в случае неэффективности других методов терапии, в том числе хирургических вмешательств на черепно-челюстно-лицевой зоне [26].

Челюстно-нижнечелюстное смещение (MMA-терапия)

Основное действие MMA-терапии (ортогнатическая хирургия) направлено на увеличение просвета верхних дыхательных путей в переднезаднем и латеральном направлениях с приподниманием подъязычной кости

Сообщаемый уровень успеха хирургического вмешательства челюстно-нижнечелюстного смещения – MMA-терапии (ортогнатическая хирургия) – варьирует от 75 до 100%, что делает его наиболее эффективным хирургическим методом коррекции ОАС [27]. Основное действие MMA-терапии связано с увеличением просвета верхних дыхательных путей в переднезаднем и латеральном направлениях с приподниманием подъязычной кости. Подавляющее большинство стоматологов признают ММА-терапию «золотым стандартом» ортодонтической хирургической помощи пациентам с легкой степенью тяжести ОАС. Однако для подтверждения эффективности ММА-терапии среди пациентов среднетяжелого и тяжелого течения ОАС необходимы репрезентативные РКИ, оценивающие отсроченные последствия процедуры и ее сторонние эффекты [28].

Стадийный или поэтапный хирургический протокол

Принято выделять основные зоны обструкции верхних дыхательных путей (ВДП), а именно: мягкое небо, боковая стенка глотки, основание языка, гортань. Хирургическое лечение I фазы основывается на верификации зоны обструкции в ходе до операционного осмотра/оценки. Вот почему хирургия I фазы включает три процедуры: 1) UPPP-терапию при обструкции ротоглотки; 2) продвижение гениоглосса с подъязычной миотомией; 3) устранение обструкции, вызванной корнем языка [29]. Через 6 месяцев после операции проводится повторная компьютерная сомнография, оценивающая коррекцию ИАГ. Пациенты, у которых не достигнут планируемый эффект подвергаются хирургическому лечению II фазы – остеотомия с выполнением ММА-терапии [30]. Позднее был предложен одномоментный протокол хирургического вмешательства, предусматривающий расширенную MMA-терапию с воздействием на корень языка. Он показал эффективность (95,8%) через 3 и 6 месяцев у пациентов среднетяжелого и тяжелого течения ОАС. Однако до настоящего времени не существует единого мнения о пользе/вреде разделения протокола хирургического лечения на фазы поскольку отсутствуют репрезентативные РКИ [31].

Стимуляция подъязычного нерва

В 2014 году Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (Food and Drug Administration – FDA) одобрило использование стимулятора подъязычного нерва (СПЯ-терапии) для лечения пациентов с ОАС (рис. 5) [32].

Рис. 5. Схематическое изображение вживляемых элементов стимулятора подъязычного нерва. Адаптировано из Sarber KM et al. Laryngoscope. 2020 Apr;130(4):866–872 [33]

Целевой группой являлись пациенты с ОАС, не переносящие CPAP-терапию, которым хирургическим путем имплантировались устройства для стимуляции верхних дыхательных путей. Такая нейростимуляция для стабилизации верхних дыхательных путей в период сна признается менее инвазивной и более эффективной терапией только для отдельных пациентов с ОАС. Вероятность успеха СПЯ-терапии наиболее высока у пациентов с ОАС, имеющих: 1) низкий индекс массы тела; 2) ИАГ <50/ч; 3) переднезадний паттерн небных коллапсов [33].

Фенотипы пациентов

Взгляды на патогенез ОАС существенно изменились за последние 20 лет. Сегодня считается, что существует несколько основных фенотипических маркеров, описывающих патоморфологические и клинические различия в прогрессировании и исходах этого хронического заболевания. Они включают в себя анатомические нарушения (узости глотки и прилежащих тканей), функциональные несоответствия (низкий порог респираторной активации), мышечные дисфункции (снижение тонуса мышц-дилаторов), нарушения ЦНС- регуляции (нестабильный вентиляционный контроль) [34]. В ранних стратегиях терапии пациентов с ОАС подчеркивалась жизнесберегающая необходимость респираторной поддержки в виде CPAP-терапии. В настоящее время все чаще ставится вопрос о правильном фенотипировании больного. Это связано с возрастающей потребностью рационализировать многообразие лечебных стратегий к конкретному пациенту исходя из его индивидуальных анатомических, метаболических, респираторных особенностей (персонализированная медицина). Фактически такая стратегия в отношении пациента с ОАС полностью согласуется с принципами прецизионной (точной) медицины, постулирующей правило выбора подходящего и оптимального лечения на основании точных диагностических и лечебных алгоритмов [35].

Идеальный кандидат для трахеостомии – пациент с ОАС, которому другие методы не помогли

Необходимо изменить диагностическую и лечебную парадигму пациентов с ОАС в сторону прецизионной (точной) медицины. Такое изменение потребует максимальных усилий по раннему обнаружению заболевания современными системами компьютерной сомнографии, совершенствования профилактики, предупреждения болезненного состояния, назначения персонализированных и эффективных методик фармакологических и немедикаментозных вмешательств с предсказуемыми эффектами, сокращения затрат на здравоохранение и уход за пациентом [35]. Разумным и оправданным решением станет формирование единой диагностической программы «СлипСкан» и многопрофильных бригад, состоящих из терапевтов, пульмонологов, кардиологов, функциональных диагностов, стоматологов–ортодонтов, черепно-челюстно-лицевых хирургов, задействованных в диагностике, лечении, профилактике и амбулаторном ведении пациентов с различной степенью тяжести ОАС.