Автор:
Андрей Георгиевич Малявин,
д.м.н., профессор, профессор кафедры фтизиатрии и пульмонологии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, главный внештатный пульмонолог Минздрава России по Центральному ФО, генеральный секретарь Российского научного медицинского общества терапевтов (РНМОТ)
Можно ли предупредить нерациональное использование антибиотиков при ОРВИ*
Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ), поражающие верхние (риносинусит, тонзиллофарингит) и нижние (бронхит, трахеобронхит) дыхательные пути, – наиболее частый повод для обращения к терапевтам, врачам общей практики и педиатрам, основание для выдачи больничных листов, а также причина роста заболеваемости [1–4]. Многие пациенты ожидают, что врач назначит им антибиотики [5, 6]. К сожалению, нередко так и происходит, несмотря на то, что причиной этих заболеваний в подавляющем большинстве случаев являются вирусы, а сами заболевания имеют самоограниченный характер, то есть выздоровление происходит и без лечения [7, 8]. Такая практика противоречит действующим рекомендациям [9–11] и, по данным немецких авторов, соответствует им лишь в 25% случаев [7, 8, 12, 13]. Нерациональное назначение антибиотиков неэффективно, накладно, вызывает побочные эффекты, а главное, способствует дальнейшему росту антибиотикорезистентности бактерий [14]. В связи с этим представляется актуальной разработка эффективных стратегий для уменьшения назначения антибиотиков в амбулаторных условиях [15, 16].
Во многих странах фитопрепараты официально одобрены для лечения ОРВИ
Во многих странах для лечения острых инфекций верхних и нижних дыхательных путей официально одобрены различные лекарственные препараты растительного происхождения. Их эффективность и безопасность продемонстрированы в том числе в ходе плацебо-контролируемых клинических исследований [17–21]. Альтернативное использование растительных лекарственных средств (фитопрепаратов) может способствовать снижению количества неоправданных назначений антибиотиков при ОРВИ, однако для подтверждения этого необходимы дополнительные доказательные данные, включая и те, что получены в условиях рутинной клинической практики (Real World Evidence) [22].
В связи с этим представляется интересной информация, собранная в ходе ретроспективного анализа базы данных IMS® Disease Analyzer, включающая предоставленную врачами статистку о случаях заболеваний, демографические данные пациентов, информацию о диагнозах, назначенных препаратах, а также о количестве дней временной нетрудоспособности и случаев госпитализации.
Что исследовали?
Основная цель исследования состояла в систематическом определении взаимосвязи между назначением наиболее часто используемых в лечении ОРВИ фитопрепаратов и применением антибиотиков. Поскольку большая длительность заболевания служит частой причиной назначения антибиотиков [23, 24], изучено влияние приема фитопрепаратов на продолжительность болезни.
Исследования лечебных паттернов и связанных с ними исходов, проводимые в условиях реальной клинической практики, представляют для практикующих врачей определенный интерес: такие анализы лишены некоторой искусственности клинических исследований и демонстрируют срез данных, полученных в реальной врачебной работе и имеющих прямую связь с рутинной практикой каждого врача и здоровьем их пациентов. Использованная в этой работе база данных IMS® Disease Analyzer включает около 3% (около 3000) всех частных клиник Германии, а ее репрезентативность и достоверность продемонстрированы ранее [25].
В исследование включены все амбулаторные пациенты врачей общей практики, педиатров и врачей-оториноларингологов, обратившиеся за медицинской помощью по поводу острой инфекции верхних и нижних дыхательных путей (табл. 1) в период с 1 января 2015 года по 31 марта 2019 года и наблюдавшиеся этими врачами в течение не менее 12 месяцев до даты обращения. Данное исследование носило исключительно эпидемиологический характер, что исключало необходимость получения от пациентов информированного добровольного согласия или одобрения этического комитета.
Таблица 1. Основные характеристики исследуемых пациентов по специальностям врачей
|
Параметр |
Врачи общей практики |
Педиатры |
||
|---|---|---|---|---|
|
Фитопрепараты |
Фитопрепараты |
|||
|
Да |
Нет |
Да |
Нет |
|
|
Количество, n |
78 337 |
78 337 |
32 418 |
32 418 |
|
Возраст (средний), лет |
43,3 (19,3) |
43,3 (19,3) |
7,2 (3,9) |
7,2 (3,9) |
|
Женщины, % |
56,1 |
56,1 |
49,3 |
49,3 |
|
Диагнозы (коды МКБ-10), % |
||||
|
Вирусная инфекция неуточненной локализации (B34) |
7,0 |
7,0 |
11,2 |
11,2 |
|
Острый назофарингит (J00) |
4,4 |
4,4 |
6,3 |
6,3 |
|
Острый синусит (J01) |
4,0 |
4,0 |
0,8 |
0,8 |
|
Острый фарингит (J02, кроме J02.0) |
3,4 |
3,4 |
3,5 |
3,5 |
|
Острый ларингит и трахеит (J04) |
1,2 |
1,2 |
2,3 |
2,3 |
|
Острые инфекции верхних дыхательных путей множественной или неуточненной локализации (J06) |
49,5 |
49,5 |
53,9 |
53,9 |
|
Острый бронхит (J20, кроме J20.0, 20.1, 20.2) |
16,1 |
16,1 |
7,7 |
7,7 |
|
Бронхит, не уточненный как острый или хронический (J40) |
10,4 |
10,4 |
4,3 |
4,3 |
|
Кашель (R05) |
4,0 |
4,0 |
10,4 |
10,4 |
Из исследования исключены пациенты, которым на приеме или в течение 90 дней до обращения назначены антибиотики, а также пациенты с любой бактериальной инфекцией, перенесенной в течение 90 дней до даты первичного обращения.
Конечные точки исследования включали:
1) хотя бы одно назначение антибиотика в течение болезни (2–30-й день после даты обращения);
2) длительность периода временной нетрудоспособности;
3) случаи зарегистрированных в ходе заболевания бактериальных инфекций.
Авторы исследования учитывали применение наиболее распространенных (>5000 назначений) официальных фитопрепаратов (табл. 2). Каждый пациент, которому их назначили, сопоставлен в соотношении 1:1 со случайно выбранным пациентом, не получавшим фитопрепарат, по возрасту, полу, году обращения, специализации лечащего врача и диагнозу простудного заболевания.
Таблица 2. Фитопрепараты, назначенные в день установления диагноза
|
Группа действующих веществ |
Количество случаев назначения в базе данных |
|
|---|---|---|
|
Врачи общей практики |
Педиатры |
|
|
Экстракты тимьяна |
802 |
180 |
|
Экстракты тимьяна и корня первоцвета1 |
4929 |
765 |
|
Экстракт тимьяна (1:2–2,5) и листьев плюща2 |
6423 |
8097 |
|
Экстракт (3–6:1) сухих корней горечавки, цветков первоцвета, щавеля, цветков бузины, вербены (1:3:3:3:3)3 |
11 057 |
338 |
|
Трава вербены, корень горечавки, трава щавеля, цветки бузины и первоцвета, в форме порошка4 |
9986 |
6474 |
|
Сухой экстракт листьев плюща (5–7, 5:1) |
7395 |
15 150 |
|
Экстракт корня пеларгонии сидовидной (1:8–10) (EPs® 7630)5 |
2326 |
574 |
|
Дистиллят смеси ректифицированного эвкалиптового масла, ректифицированного масла сладкого апельсина, ректифицированного масла мирта и ректифицированного масла лимона (66:32:1:1)6 |
21 730 |
239 |
|
Цинеол7 |
13 685 |
601 |
Примечание. Известные в России торговые наименования и лекарственные формы: 1 – Бронхипрет® ТП; 2 – Бронхипрет® сироп; 3 – Синупрет® экстракт; 4 – Синупрет® таблетки; 5 – Умкалор; 6 – Респеро Миртол; 7 – в России не зарегистрирован.
Всего за период исследования по крайней мере один раз врача посетили 8059 085 пациентов, из которых 3671 077 (45,6%) обращались по поводу ОРВИ, а 1625 000 наблюдались у врача в течение 1 года до даты обращения – они и вошли в первичную группу для отбора. Отметим, что почти половина всех визитов к врачам амбулаторного звена состоялась по поводу ОРВИ. В анализ включено 1169 168 пациентов, из них фитопрепарат в день обращения назначили только 173226 (14,8%); примечательно, что в связи с назначением антибиотиков в день обращения из исследования исключили 417153 (25,7%) пациента. При подборе пар пациентов, схожих по параметрам, исключили еще около 30%, оставив по 117182 человека в каждой из групп: а) группа, пациенты которой получали фитопрепараты; б) контрольная группа, пациенты которой не получали фитопрепараты.
Средний возраст пациентов врачей общей практики составил 43 года, пациентов педиатрического профиля – 7,2 года.
Ожидаемо, что почти каждому второму (49,5%) взрослому пациенту и ребенку (53,9%) поставлен диагноз J06 (МКБ-10) «острые инфекции верхних дыхательных путей множественной и неуточненной локализации» (см. табл. 1).
Как считали?
Статистический анализ выполнен методом псевдорандомизации. Различия между группами (прием фитопрепаратов по сравнению с отсутствием такового) оценены с помощью тестов Вилкоксона и МакНемара.
Связь между назначением фитопрепаратов и последующим назначением антибиотиков оценена с помощью одномерных логистических регрессионных моделей. Результаты представлены в виде отношений шансов (ОШ), стратифицированных отдельно для каждой медицинской специальности по каждому из назначенных лекарственных растительных средств.
Чем лечили?
Фитопрепараты в зависимости от действующего вещества оказывают муколитическое (секретолитическое), противовирусное, антибактериальное, противовоспалительное или иммуномодулирующее действие. Их неоспоримый плюс заключается в комбинации эффектов. В основе муколитического действия лежат сложные механизмы, в том числе снижение вязкости слизи, сопровождающееся уменьшением интенсивности и частоты кашля [17–21].
Обращают на себя внимание несколько моментов: экстракт тимьяна и листьев плюща2 одинаково часто назначали взрослым и детям, а дистиллят смеси ректифицированных эфирных масел6 в основном – взрослым, в отличие от сухого экстракта листьев плюща, который суммарно назначали чаще других препаратов, при этом педиатры выбирали этот препарат в 2 раза чаще, чем врачи общей практики.
Обнаружена связь между лечением растительными препаратами и необходимостью долечивания антибиотиками (табл. 3), причем отмечена польза приема фитопрепаратов как для взрослых, так и для детей. Экстракт корня пеларгонии сидовидной (отношение шансов (ОШ) 0,49 [95% ДИ: 0,43–0,57]) и экстракт тимьяна (ОШ 0,62 [0,49–0,76]) продемонстрировали наиболее выраженный эффект у пациентов врачей общей практики, в то время как экстракт корня пеларгонии сидовидной (ОШ 0,57 [0,38–0,84]), а также комбинированные экстракты тимьяна/плюща (ОШ 0,66 [0,60–0,73]) и тимьяна / корня первоцвета (ОШ 0,67 [0,47–0,96]) оказались наиболее эффективными у детей (см. табл. 2). Таким образом, связь между приемом обозначенных препаратов и дальнейшим лечением без антибиотиков оказалась очевидной. Нелишне добавить, что эффективность комбинированных экстрактов, известных в России как Бронхипрет® сироп и Бронхипрет® ТП (Bionorica SE, Германия), подтверждена клинически в исследованиях, в том числе в двойных слепых плацебо-контролируемых, с участием более 9000 пациентов, 45% из которых – дети [26–34]. Именно благодаря доказанной эффективности обе комбинации включены в обновленные рекомендации по лечению бронхита у детей [11], а результаты исследования являются еще одним подтверждением того, что с помощью растительных средств можно лечить ОРВИ и без антибиотиков; это особенно важно с учетом распространенности данного заболевания (см. табл. 1).
Таблица 3. Взаимосвязь между назначением фитопрепаратов в день установления диагноза и назначением антибиотиков при дальнейшем течении заболевания
|
Все фитопрепараты |
Врачи общей практики |
|
|
Педиатры |
||
|
Экстракты тимьяна |
Врачи общей практики |
|
|
Педиатры |
||
|
Экстракты тимьяна и корня первоцвета |
Врачи общей практики |
|
|
Педиатры |
||
|
Экстракт тимьяна и листьев плюща |
Врачи общей практики |
|
|
Педиатры |
||
|
Сухой экстракт корня горечавки, цветки первоцвета, щавель, цветы бузины, вербена |
Врачи общей практики |
|
|
Педиатры |
||
|
Вербена, корень горечавки, щавель садовый, цветы бузины, первоцвет (порошок) |
Врачи общей практики |
|
|
Педиатры |
||
|
Сухой экстракт листьев плюща |
Врачи общей практики |
|
|
Педиатры |
||
|
Экстракт корня пеларгонии сидовидной EPs® 7630 |
Врачи общей практики |
|
|
Педиатры |
||
|
Дистиллят смеси ректифицированного эвкалиптового масла, ректифицированного масла сладкого апельсина, ректифицированного масла мирта и ректифицированного масла лимона |
Врачи общей практики |
|
|
Педиатры |
||
|
Экстракт тимьяна и листьев плюща |
Врачи общей практики |
|
|
Педиатры |
||
|
Отношение шансов |
Назначение фитопрепаратов в день установления диагноза способствовало сокращению длительности временной нетрудоспособности. Доказано влияние некоторых фитопрепаратов на вероятность продолжительности периода временной нетрудоспособности более 7 дней (табл. 4). При этом самая выраженная взаимосвязь обнаружена для цинеола (ОШ 0,74 [0,63–0,86]) и экстракта корня пеларгонии сидовидной EPs® 7630 (ОШ 0,79 [0,54–0,96]).
Таблица 4. Взаимосвязь между назначением фитопрепаратов в день установления диагноза и периодом временной нетрудоспособности продолжительностью >7 дней у пациентов врачей общей практики
|
Все фитопрепараты |
|
|
|
Экстракты тимьяна |
||
|
Экстракты тимьяна и корня первоцвета |
||
|
Экстракт тимьяна и листьев плюща |
||
|
Сухой экстракт корня горечавки, цветки первоцвета, щавель, цветы бузины, вербена |
||
|
Вербена, корень горечавки, щавель садовый, цветы бузины, первоцвет (порошок) |
||
|
Сухой экстракт листьев плюща |
||
|
Экстракт корня пеларгонии сидовидной EPs® 7630 |
||
|
Дистиллят смеси ректифицированного эвкалиптового масла, ректифицированного масла сладкого апельсина, ректифицированного масла мирта и ректифицированного масла лимона |
||
|
Цинеол |
||
|
Отношение шансов |
||
Применение экстракта тимьяна/плюща и тимьяна/первоцвета имело одинаковую взаимосвязь с длительностью пребывания на больничном листе, что, возможно, отражает их схожую эффективность, зафиксированную ранее в плацебо-контролируемых исследованиях B. Kemmerich и соавт. [26, 27]. Следует также отметить, что из всех фитопрепаратов экстракт листьев плюща менее всего влиял на длительность пребывания на больничном листе, что косвенно может свидетельствовать о большей эффективности его комбинации с тимьяном.
Назначение фитопрепаратов в день обращения к врачу сокращало длительность заболевания
В ходе ретроспективного исследования, основанного на выборке, включающей более 230000 пациентов, получены важные данные относительно использования фитопрепаратов для лечения пациентов с острыми инфекциями верхних и нижних дыхательных путей. Назначение фитопрепаратов статистически значимо связано с уменьшением использования антибиотиков при лечении заболевания и с меньшей продолжительностью периода временной нетрудоспособности.
Эти результаты нельзя назвать неожиданными, поскольку эффективность фитопрепаратов, рассмотренных в данном исследовании, уже продемонстрирована в ходе плацебо-контролируемых клинических исследований [17–21, 26–34] и теперь подтверждена данными из реальной практики. Есть сообщения о противоинфекционном действии in vitro различных действующих веществ растительного происхождения [35–38]. Вероятно, в связи с этим реже развиваются бактериальные осложнения вирусных инфекций дыхательных путей и снижается потребность в антибиотиках.
Отказ от назначения антибиотиков пациентам, принимающим фитопрепараты, может быть связан с более быстрым купированием симптомов ОРВИ
Кроме того, отказ от назначения антибиотиков пациентам, принимающим фитопрепараты, может быть связан с более быстрым купированием симптомов ОРВИ. Так, по данным B. Kemmerich и соавт., симптомы бронхита исчезали значительно быстрее при лечении пациентов комбинированными экстрактами тимьян/первоцвет и тимьян/плющ, чем у пациентов группы плацебо [26, 27]. Аналогичные результаты получены в случаях применения экстракта корня пеларгонии EPs® 7630 [17]. Более быстрое уменьшение симптомов также продемонстрировано при лечении острого риносинусита сухим экстрактом BNO 1016 (Синупрет® экстракт) [19], к слову, это единственный растительный лекарственный препарат из официально рекомендуемых Европейским обществом ринологов, применение которого уменьшает проявления острого риносинусита у взрослых и детей и острого поствирусного риносинусита у взрослых [39].
Следует отметить, что в этом исследовании прием фитопрепаратов статистически значимо связан с уменьшением вероятности периодов временной нетрудоспособности продолжительностью более 7, 10, 14, 18 и 21 дня, что также согласуется с результатами плацебо-контролируемых исследований.
P. S.
Врачи общей практики часто назначают антибиотики для предотвращения тяжелых бактериальных осложнений, поскольку в повседневной клинической деятельности они не могут с должной уверенностью отличить бактериальные инфекции от вирусных [40]. Важно, что по результатам данного исследования бактериальные осложнения у пациентов, получавших фитопрепараты, диагностировались не чаще, чем у пациентов контрольной группы, хотя антибиотиков назначалось меньше. Это может означать, что даже первоначальное лечение фитопрепаратами не увеличивает риск бактериальных осложнений, и лишний раз подкрепить правильность включения экспертами растительных лекарственных препаратов в схемы лечения ОРВИ у взрослых и детей [9–11, 39].
*Статья подготовлена на основе оригинального источника: Martin D, Konrad M, Adarkwah CC, Kostev K. Reduced antibiotic use after initial treatment of acute respiratory infections with phytopharmaceuticals – a retrospective cohort study. Postgraduate Medicine. 2020;132(5):412–418. https://doi.org/10.1080/00325481.2020.1751497
