Автор:
Татьяна Владимировна Адашева,
врач-кардиолог, д. м. н., профессор кафедры поликлинической терапии ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова
Новое в терапии артериальной гипертензии
В середине октября The Lancet опубликовал результаты профинансированного Фондом Билла и Мелинды Гейтс (Bill & Melinda Gates Foundation) исследования «Глобальное бремя болезней», где сравнивались данные 1990 и 2019 годов (рисунок 1-2).
Рис. 1. Глобальное бремя 87 факторов риска в 204 странах и территориях 1990-2019 годов
DALY – суммарное бремя болезней. Линейная сумма потенциальных лет жизни, утраченных из-за преждевременной смерти и нетрудоспособности
Global burden of 87 risk factors in 204 countries and territories, 1990–2019: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2019. GBD 2019 Risk Factors Collaborators. Lancet. 2020;396:1223–1249
Рис. 2. Глобальное бремя 87 факторов риска в 204 странах и территориях 1990-2019 годов
Полученные данные показывают, что наибольшее комплексное воздействие на здоровье оказывает резкое повышение метаболических рисков (индекса массы тела (ИМТ), сахара крови, артериального давления (АД) и уровня холестерина), прирост которых происходил в среднем на 1,5% в год с 2010 года. В совокупности метаболические факторы в 2019 году стали причиной почти 20% случаев утраты здоровья во всем мире, что на 50% выше, чем в 1990 году (10,4%). Они также являются причиной огромного количества смертей: повышенное артериальное давление стало причиной каждой пятой смерти (почти 11 млн в 2019 году), высокий уровень сахара в крови – 6,5 млн смертей, ожирение – 5 млн смертей, высокий уровень холестерина – 4,4 млн смертей [1].
Таким образом, проблема контроля артериальной гипертензии является фактически «вечной» и ее актуальность увеличивается с течением времени. Несмотря на совершенствование подходов к диагностике, ведению артериальной гипертонии (АГ), постоянную коррекцию тактики назначения антигипертензивной терапии, проблема контроля артериального давления (АД) в популяции больных АГ не теряет своей актуальности.
В проспективном эпидемиологическом исследовании (The Prospective Urban Rural Epidemiologic (PURE) study 2012), в котором изучали распространенность, осведомленность и контроль АГ в широкой популяции пациентов в различных странах, показан низкий контроль АГ среди леченых больных – 32,5%.
В рекомендациях Европейского общества кардиологов/Европейского общества по артериальной гипертензии 2018 и Российских клинических рекомендациях «Артериальная гипертензия у взрослых» МЗ РФ 2020 обосновывается целый ряд положений по тактике ведения пациентов с АГ, которые претерпели изменения по сравнению с предыдущими рекомендациями [2, 3].
Инициация антигипертензивной терапии (АГТ). Произошел возврат к позициям рекомендаций ESC/ESH 2007 года о необходимости назначения терапии пациентам с высоким нормальным АД – «рассмотреть АГТ при наличии сердечно-сосудистых заболеваний, особенно ИБС».
Инициация антигипертензивной терапии у пожилых пациентов. Снижены уровни АД для инициации терапии и целевые цифры для пожилых пациентов. Уровень АД для инициации терапии АГ в возрасте 65–79 лет стал таким же, как в общей популяции пациентов, – > 140/90 мм рт.ст. (рекомендации ESC/ESH 2013 ≥ 160 мм рт.ст.) при хорошей переносимости терапии.
Терапия при низком/среднем риске с АГ I степени. Рекомендована, если у пациента сохраняется гипертензия после периода модификации образа жизни.
Целевые значения АД. Рекомендации ESC/ESH 2018 поддерживают концепцию более низкого целевого уровня АД у большинства пациентов с АГ (< 130/80 мм рт.ст.). Однако предлагается определенная последовательность при достижении целевого АД: на первом этапе – достижение уровня < 140/90 мм рт.ст., далее, при условии хорошей переносимости терапии, – < 130/80 мм рт.ст. для большинства пациентов. Это позволяет индивидуализировать терапию с учетом особенностей пациентов. Введена нижняя граница для снижения САД и ДАД для пациентов с АГ – 120/70 мм рт.ст.
Целевые уровни АД снижены как в общей популяции пациентов с АГ, так и при основных коморбидных заболеваниях (диабет, ХБП, ИБС, НМК/ТИА). Обоснована менее консервативная стратегия терапии у пациентов старших возрастных групп (65–79 и ≥ 80 лет): одинаковые цели терапии у пожилых и очень пожилых – АД менее 140 до 130 мм рт.ст. с запретом снижать АД менее 130 мм рт.ст. Таким образом, провозглашен принцип интенсификации терапии во всех клинических группах пациентов.
В отдельных случаях при подборе схем антигипертензивной терапии моксонидин может быть поднят в рекомендованном алгоритме на более высокие позиции
Тактика антигипертензивной терапии. Традиционное назначение монотерапии пациентам с АГ и ступенчатый подход с наращиванием доз и количества препаратов приводят к тому, что большинство пациентов остаются на монотерапии. Современные рекомендации утверждают концепцию, что инициальная терапия для большинства пациентов с АГ должна быть двухкомпонентной. Только ограниченное количество пациентов нуждаются в монотерапии: больные с низким исходным АД, близким к рекомендованной цели; хрупкие пожилые и очень пожилые пациенты, у которых более деликатное снижение АД может быть желательным.
Алгоритмы терапии АГ. Подтвержден принцип использования антигипертензивных препаратов (АГП) пяти основных классов как базовая терапевтическая стратегия терапии АГ. Разработан упрощенный терапевтический алгоритм с преимущественным использованием ингибитора АПФ (ИАПФ)/блокатора ангиотензиновых рецепторов (БРА) с добавлением блокатора кальциевых каналов (БКК) или/и тиазидового/тиазидоподобного диуретика как стартовая терапия для большинства пациентов с присоединением β-блокаторов по специальным показаниям и с быстрым переходом при неэффективности терапии к тройной комбинации (рисунок 3). Таким образом, предложен четкий, прагматичный алгоритм терапии АГ. Однако возникает закономерный вопрос: каким должно быть позиционирование препаратов «второй линии», в частности агонистов I2-имидазолиновых рецепторов [2, 3]?
Рис. 3. Лечение АГ I–II стадий
https://cr.rosminzdrav.ru/#!/recomend/687
Физиотенз (моксонидин) – агонист I2-имидазолиновых рецепторов. Селективная стимуляция имидазолиновых рецепторов приводит к снижению тонуса сосудодвигательного центра, в результате уменьшается активность симпатической нервной системы (СНС). Низкая аффинность препарата к α2-адренорецепторам нивелирует такие побочных эффекты неселективных препаратов центрального действия, как сонливость, развитие депрессии и сухость во рту. Негативные эффекты симпатической гиперстимуляции на сердечно-сосудистую систему и метаболические параметры хорошо известны (рисунки 4–5). В многочисленных экспериментальных и клинических исследованиях показаны дополнительные (помимо высокой антигипертензивной активности и органопротекции) эффекты Физиотенза, прежде всего положительное влияние на метаболические параметры (рисунок 6) [4].
Рис. 4. Влияние симпатической гиперактивации на АД
Рис. 5. Эффекты длительной симпатической гиперактивации
Рис. 6. Плейотропные эффекты моксонидина
Это позволило российским экспертам позиционировать препарат следующим образом: «Агонисты имидазолиновых рецепторов (моксонидин) стимулируют имидазолиновые рецепторы, расположенные в вентролатеральном отделе продолговатого мозга». В отличие от других классов АГП для моксонидина не проводились рандомизированные клинические исследования с использованием жестких конечных точек. С учетом результатов исследования ALMAZ, показавшего, что моксонидин повышает чувствительность тканей к инсулину у пациентов с избыточной массой тела, мягкой АГ и инсулинорезистентностью и нарушением углеводного обмена, назначение моксонидина возможно при ведении пациентов с АГ, ожирением и инсулинорезистентностью.
Рекомендация: моксонидин для лечения АГ рекомендуется пациентам с МС или ожирением в комбинации с ИАПФ, БРА, АК и диуретиками при недостаточной эффективности классических комбинаций» (Российские клинические рекомендации «Артериальная гипертензия у взрослых» МЗ РФ 2020) [3].
Дополнительным преимуществом препарата является снижение активности СНС при отсутствии негативных эффектов β-блокаторов (таких как чрезмерное снижение ЧСС, бронхообструктивные реакции, негативные метаболические эффекты, риск вазоспазма при периферическом атеросклерозе и т. д.).
В определенных клинических ситуациях при подборе схем антигипертензивной терапии препарат может быть поднят в рекомендованном алгоритме на более высокие позиции (шаг 1–2):
• невозможность использования дигидропиридиновых антагонистов кальция (развитие побочных эффектов – отеки лодыжек);
• ограничения в назначении тиазидных и тиазидоподобных диуретиков (нарушение пуринового обмена);
• противопоказания к терапии β-адрено-блокаторами (бронхообструктивный синдром, периферический атеросклероз и т. д.).
Современные рекомендации утверждают концепцию именно двухкомпонентной инициальной терапии для большинства пациентов с артериальной гипертензией
Большой интерес представляют результаты недавно опубликованного исследования STRAIGHT (The role of selective imidazoline receptor agonists in modern hypertension management: aninternational real-world survey). Международное исследование было организовано для оценки стратегий ведения АГ в странах с традиционно высокой частотой назначения селективных агонистов имидазолиновых рецепторов (АИР) с целью расширения понимания рациональных и практических показаний для использования этих препаратов в реальной клинической практике. В опросе принял участие 281 врач (35% – кардиологи, 32% – врачи общей практики). 70% врачей назначают АИР регулярно, обычно как препараты III линии терапии (63%), реже как II и III линий терапии (24%) и 11% – как средства I линии. Аргументы в пользу выбора АИР: хорошая антигипертензивная эффективность (80%); эффективность у пациентов с резистентной АГ (78%); дополнительные метаболические эффекты (66%); снижение активации СНС (63%). Предпочтительные комбинации АИР – блокаторы РААС (72%). Комбинация АИР с дигидропиридиновыми БКК является также рациональной ввиду повышения активности СНС на фоне использования БКК дигидропиридинового ряда. Важно отметить, что АИР могут эффективно и безопасно комбинироваться с любым из 5 рекомендованных антигипертензивных препаратов I линии без каких-либо противопоказаний [5].
Таким образом, в рамках рекомендованных терапевтических стратегий Физиотенз (моксонидин) может с успехом применяться как средство II–III линии в терапии АГ и подниматься в терапевтическом алгоритме в различных клинических ситуациях на более высокие позиции. Дополнительным аргументом в пользу выбора АИР является наличие метаболических нарушений, таких как метаболический синдром и ожирение.
