Сон в руку

Современные представления об инсомнии (бессоннице)

В медицинских кругах термин «бессонница» иногда подвергается критике, поскольку звучит неакадемично. Так, академик А.М. Вейн считал, что употреблять его нецелесообразно, поскольку пациент таким образом убеждается, что сон у него действительно отсутствует и его неправильные представления (в настоящее время это называют «дисфункциональными убеждениями») о наличии тяжелого заболевания имеют основания. Необходимость замены этого устаревшего названия на более академичный термин «инсомния» подтверждается правилами введения в язык заимствованных слов. Согласно лингвисту М.А. Брейтер [1], это возможно в случае «отсутствия соответствующего понятия в когнитивной базе; отсутствия соответствующего наименования в языке-рецепторе; для обеспечения стилистического эффекта; становления позитивных коннотаций, которыми не обладает эквивалентная единица в языке-рецепторе».

В медицинских кругах термин «бессонница» подвергают критике, поскольку звучит он неакадемично

Попытка введения в медицинский лексикон заменяющего «бессонницу» термина «диссомния» (dys – затруднение, нарушение функции, греч.; somnus – сон, лат.), а затем «инсомния» (in – внутри, лат.; somnus – сон, лат.) согласно этой концепции служит стилистической задаче – отделить «неправильное» представление больного о своем сне от «правильного» представления врача. Такая замена, скорее всего, не встретила бы у медицинских работников внутреннего сопротивления, как это произошло, например, с термином «эпидемический паротит» (а не «свинка»), если бы состояние сна не было присуще и самим профессионалам медицины. Здесь возникает проблема. В кругу семьи те же врачи называют расстройство сна бессонницей, поскольку это культурально-семантически обосновано и понятно окружающим. С такой же точки зрения, по-видимому, выступали и переводчики официального издания классификации болезней (МКБ-10), обозначившие его как «бессонницу неорганической этиологии» и «нарушения засыпания и поддержания сна (бессонница)» [2]. Таким образом, в настоящее время термины «бессонница» и «инсомния» рассматриваются как взаимозаменяемые синонимы при общении или в медицинской документации.

Ни в одном глазу

Согласно определению, инсомния (бессонница) представляет собой состояние, характеризующееся субъективным ощущением недостаточного количества или качества ночного сна. При этом пациент может предъявлять различные жалобы на свой сон: на трудности засыпания, частые пробуждения, раннее окончательное пробуждение, недовольство его качеством. Дополнительными критериями диагноза «инсомния» являются: наличие достаточного времени и подходящих условий для сна и наличие последствий в виде различного рода нарушений функционирования в бодрствовании (см. таблицу 1). Важным также является частотный критерий – инсомнией можно считать расстройство сна, случающееся 3 и более ночей в неделю. Следует подчеркнуть, что диагноз «инсомния» прежде всего клинический, основанный на субъективных ощущениях индивидуума. Он требует проведения тщательного опроса пациента с выяснением основных жалоб, дневных последствий нарушений сна и данных анамнеза. В этом диагностика инсомнии схожа с головной болью, когда «из 30 минут, отведенных на осмотр больного, 25 следует отвести опросу» (цит. по Ан.Б. Данилову).

Таблица 1. Критерии диагноза «инсомния»

А	Пациент или наблюдатель отмечают одно либо более из следующего
	• Трудности инициации сна • Трудности поддержания сна • Пробуждение раньше желаемого времени
Б	Пациент или наблюдатель отмечают одну либо более из следующих проблем, обусловленных нарушением ночного сна
	• Усталость/недомогание • Нарушение внимания, сосредоточения или запоминания • Нарушение социального, семейного, производственного или учебного функционирования • Расстройство настроения/раздражительность • Дневная сонливость • Проблемы с поведением (например, гиперактивность, импульсивность, агрессия) • Снижение мотивации/энергичности/инициативности • Подверженность ошибкам и несчастным случаям • Беспокойство о своем сне и неудовлетворенность им
В	Эти жалобы на сон/бодрствование не объясняются недостаточными возможностями (то есть имеется достаточное для сна время) или условиями (то есть окружение достаточно безопасное, затемненное, тихое и комфортное) для сна
Г	Нарушение сна и связанные с ним дневные симптомы случаются не менее чем 3 раза в неделю
Д	Проблемы сна/бодрствования не объясняются наличием другого расстройства сна

Как и в случае цефалгии, для уточнения жалоб большую помощь может оказать дневник заболевания, который обычно ведется в течение 2 недель. В нем больному предлагается ежедневно указывать время укладывания в постель вечером, предположительное время засыпания, количество ночных пробуждений и их примерную длительность, время окончательного утреннего пробуждения, общую удовлетворенность сном. Предлагаются различные варианты дневников сна, но для того, чтобы пациент действительно ежедневно его вел, а не заполнял «на коленке» в ожидании приема врача, следует минимизировать количество вопросов.

Проводить дополнительное исследование сна при инсомнии обычно не требуется. Согласно международным рекомендациям [3], проведение полисомнографического исследования показано только в случае подозрения на наличие значительной недооценки пациентом времени своего сна (псевдоинсомния), другого расстройства сна как причины бессонницы или же при резистентной к лечению форме. Распространенные в настоящее время гаджеты (фитнес-трекеры, приложения к смартфону, «умные» часы) пока не обладают достаточной точностью для определения сна и скорее введут в заблуждение, чем помогут с диагнозом. Регистрация двигательной активности во время сна при помощи валидизированных приборов (актиграфов) позволяет оценивать показатели сна при инсомнии с 85% точностью.

Существует ряд рекомендованных нормативов сна, подтвержденного объективным методом (см. таблицу 2), от них можно отталкиваться, чтобы расценивать сон пациента как нормальный или нарушенный [4]. В интерпретации данных полисомнографии при инсомнии следует помнить о наличии «эффекта первой ночи» – ухудшение сна на новом месте, что также ограничивает возможности объективной верификации сна при этом заболевании.

Таблица 2. Некоторые показатели нормального сна

Время засыпания (от момента выключения света), мин	≤ 30
Время бодрствования в период сна, мин	≤ 30
Общее время сна, ч	≥ 6,5
Индекс эффективности сна (отношение времени сна ко времени нахождения в постели), %	≥ 85

Такая разная инсомния

В клинической картине инсомнии важным является определение преимущественного типа нарушения сна – пресомнического (трудности засыпания), интрасомнического (частые ночные пробуждения, трудности засыпания после ночного пробуждения, ощущение беспокойного невосстанавливающего сна) и постсомнического (раннее пробуждение утром с невозможностью последующего засыпания). Это поможет определить стратегию фармакотерапии: использовать ли препараты с коротким временем полужизни (для ускорения засыпания после укладывания вечером или при ночных пробуждениях) или рассчитывать на пролонгированный лекарственный эффект в течение всей ночи при частых ночных пробуждениях, ощущении невосстанавливающего сна и ранних утренних пробуждениях.

На основе временного фактора выделяют две основные формы инсомнии. К острой инсомнии относят нарушения сна, длящиеся менее 3 месяцев, к хронической – дольше этого времени. Несмотря на простоту, такой подход имеет глубокий патофизиологический смысл, который определяет и лечебную тактику.

Острая инсомния возникает обычно на фоне действия известного активирующего фактора. Обычно это какой-либо вариант эмоционального стресса (согласно Г. Селье, правильно было бы говорить, «дистресса», поскольку «стресс» является естественной формой реагирования). Наиболее важными факторами, определяющими развитие гиперактивации, являются межличностные конфликты, болезни, изменение социального или имущественного статуса. До 30% людей в общей популяции ежегодно подпадают под критерии острой инсомнии (3 и более «плохих» ночи в неделю). В большинстве (около 80%) случаев после прекращения действия стрессового фактора острая инсомния разрешается самопроизвольно – сон нормализуется [5]. Считается, что негативный эффект стресса на сон не может сохраняться более 3 месяцев.

Если же нарушения сна по истечении этого срока сохраняются, то, по-видимому, в действие вступают «поддерживающие» факторы. Это изменение привычного образа жизни «в угоду» сну – пациенты начинают больше времени проводить в постели, изменяют свои дневные планы, если считают, что получили недостаточно сна. Формируется избыточный фокус внимания в отношении своего сна (недостаточность копинг-стратегии переключения внимания), в итоге образуются стойкие дисфункциональные (мешающие) убеждения в том, что «нормального сна достичь невозможно», «за сон нужно бороться», «нехватка сна разрушает мою жизнь». В итоге возникает «порочный круг» самовозбуждения, препятствующий засыпанию и ощущению восстанавливающего эффекта сна, – развивается хроническая инсомния. Далеко не все люди, сталкивающиеся со стрессовой бессонницей, будут ей страдать в дальнейшем. «Зацикливанию» на проблемах своего сна способствуют определенные личностные черты: перфекционизм, амбициозность, нейротизм (неумение регулировать отрицательные эмоции), низкий уровень экстраверсии.

Методы лечения

Различия в патогенезе острой и хронической инсомнии определяют и подходы к терапии этих состояний. Согласно международным рекомендациям, острая инсомния не нуждается в лечении [3]. Однако некоторые авторы рекомендуют для предотвращения хронизации острой инсомнии назначать короткий курс снотворных препаратов или использовать методы когнитивно-поведенческой терапии инсомнии (КПТ-И).

В качестве снотворных при инсомнии используют бензодиазепиновые агонисты ГАМК_A-рецепторного комплекса. В России наиболее распространенными препаратами этого класса являются феназепам, клоназепам, алпразолам. Наряду со снотворным, эти препараты обладают рядом других клинических эффектов, что обусловлено неселективностью их воздействия на разные подтипы ГАМК_A-рецептора. Анксиолитический и седативный эффекты могут быть полезны для человека в состоянии острого стресса, однако противоэпилептический, миорелаксирующий, амнестический, атактический в данном контексте можно отнести к нежелательным. Агонисты небензодиазепиновой структуры, так называемые Z-препараты, зопиклон, золпидем, залеплон связываются преимущественно с альфа-1-субъединицей рецептора, обеспечивающей снотворный эффект, поэтому лишены упомянутых нежелательных побочных действий. Им отдается предпочтение при назначении в качестве снотворных.

Ключевым звеном патогенеза хронической инсомнии является формирование дисфункциональных убеждений и неадаптивное поведение в отношении сна, поэтому КПТ-И признается методом выбора, «золотым стандартом» в лечении этой формы расстройств сна. Обычный курс КПТ-И включает в себя 6–8 сессий психологического тренинга, во время которых пациент получает знания об организации сна и природе его расстройств. Затем он применяет эти знания в повседневной жизни, на своем опыте убеждаясь в их действенности. Показано, что кратковременный эффект КПТ-И сопоставим с эффектом фармакотерапии, а долговременный – превышает его. Повсеместное применение метода в России ограничено отсутствием специалистов – врачей и психологов, знакомых с проблематикой медицины сна. В настоящее время популярность приобретают онлайн-формы КПТ-И, доступные и в нашей стране [6].

При фармакотерапии хронической инсомнии рекомендуется использовать бензодиазепиновые снотворные и Z-препараты. Подчеркивается нежелательность назначения их на длительный срок в связи с риском развития привыкания и зависимости. Международный консенсус рекомендует использовать снотворные препараты при хронической инсомнии прерывистыми курсами, однако конкретная схема применения (через день, через неделю, несколько раз в неделю) нигде не раскрывается. Также обоснованным считается кратковременное применение седативных антидепрессантов (тразодон, миртазапин в России). В отношении эффективности препаратов мелатонина, блокаторов центральных гистаминовых рецепторов и нейролептиков – европейские эксперты считают их эффективность недостаточной, хотя в некоторых случаях (у лиц старше 55 лет) мелатонин значительно превосходит плацебо.

Отдельный вопрос, важный для определения оптимальной тактики лечения инсомнии, – первичный или вторичный характер этого расстройства по отношению к психопатологическому синдрому. Инсомния высоко коморбидна психическим заболеваниям, прежде всего, тревожного ряда (встречается у 85% больных генерализованным тревожным расстройством, у 67% – паническим расстройством). Назначение противотревожных препаратов обычно дает положительный эффект как в отношении основных жалоб пациента, так и сопутствующих им нарушений сна. Одной из возможностей одновременно обеспечить противотревожный и снотворный эффект является применение агонистов ГАМК-рецепторов типа B (би). Рецептор относится к группе метаботропных G-рецепторов, то есть соединение с ним агониста приводит к изменению (в данном случае замедлению) метаболизма нервной клетки. Это вызывает снижение возбудимости нейронов миндалевидного тела и коры головного мозга, что проявляется уменьшением тревоги и улучшением сна. Препарат Ноофен^® (ООО «Олайнфарм Рус») представляет собой эффективный ГАМК_B-ергический препарат аминофенилмасляной кислоты. Он назначается при астенических и тревожно-невротических состояниях, в том числе бессоннице и ночной тревоге у пожилых людей. Следует также отметить, что назначение Ноофена не сопровождается ощущением «разбитости» после ночного сна или сонливости днем, также показан положительный эффект препарата на когнитивные функции больных с цереброваскулярной недостаточностью [7].

Несмотря на значительный прогресс, достигнутый в течение последних лет, проблема поиска оптимального диагностического и лечебного подхода при инсомнии остается актуальной, поскольку у 30% больных, получавших лечение в течение 3 лет, нарушения сна сохраняются [7]. Перспективным представляется использование электронных регистраторов (гаджетов) и онлайн-сервисов для ведения этих пациентов.

Публикация поддерживается ООО «Олайнфарм Рус» (Россия).