Введение
Базально-клеточный рак (БКР) — наиболее часто встречающаяся злокачественная опухоль кожи. Состоит из клеток, подобных клеткам базального слоя эпидермиса. Во всем мире за последние несколько десятилетий заболеваемость БКР возросла в разных регионах мира на 20–80% [1]. От других видов рака кожи БКР отличается чрезвычайно редким метастазированием, однако способен к обширному местному росту с разрушением окружающих тканей, что может приводить к существенным эстетическим и функциональным нарушениям. В этиологии заболевания ведущее значение имеет интенсивное и длительное ультрафиолетовое излучение, причем отмечен кумулятивный эффект данного фактора [2, 3]. Определенную роль отводят наследственным и иммунным нарушениям [4, 5]. Общеизвестно, что БКР чаще всего развивается на открытых, подверженных инсоляции участках кожи. По данным большинства авторов, преимущественной его локализацией является область головы (75,9–97,8% случаев), в которой наиболее часто опухоль поражает кожу лица [6, 7].
«Золотым стандартом» диагностики БКР кожи является гистологическое исследование. Однако оно связано с высоким риском рубцевания и образованием стойких дефектов в косметически значимых областях. В подобных случаях все большее распространение получают неинвазивные методы диагностики, к которым относится высокочастотный ультразвук. Для оценки состояния кожи применяют датчики с частотой генерации импульсов от 22 до 100 МГц [8–10]. Они имеют высокое разрешение, которое необходимо для оценки патологии в пределах различных слоев кожи и окружающих структур. Высокочастотное ультразвуковое сканирование позволяет визуализировать глубину распространения, латеральные границы, структурные особенности опухоли [11, 12]. Ряд авторов проводят параллели между ультразвуковой картиной БКР и его морфологическим строением [13, 14]. В то же время мы не встретили в литературе данных о сопоставлении клинических проявлений опухоли с ультрасонографической картиной. Поскольку БКР клинически достаточно разнообразен, очаги могут выглядеть в виде поверхностных бляшек, хорошо контурированных узлов, инфильтративных очагов без четких границ, язвенных дефектов, склерозированных участков кожи, а также в виде комбинации этих вариантов. Интересно изучить наличие ультразвуковых особенностей при разных клинических проявлениях БКР, что позволит судить не только о внешнем, но и о внутрикожном характере роста образования. В настоящее время большинство авторов описывают опухоль при УЗИ в виде либо округлых гипоэхогенных очагов однородной структуры, либо гипоэхогенных очагов с неправильными очертаниями и размытыми краями, имеющих неоднородное строение [14]. При этом не встречается указаний на принадлежность опухоли к той или иной клинической форме.
Цель исследования — изучение ультрасонографической картины поверхностной, нодулярной и склеродермоподобной форм БКР с использованием высокочастотных датчиков 30 и 75 МГц и определение признаков, характерных для каждой формы.
Материал и методы
В исследование включены 88 больных (48 женщин и 40 мужчин) в возрасте от 38 до 86 лет (средний — 54,7±7,3 года). Количество очагов БКР у одного пациента варьировало от 1 до 6. Среди очагов БКР поверхностная форма отмечена в 64 (55%) случаях, нодулярная — в 37 (32%), склеродермоподобная — в 15 (13%). Поверхностная форма клинически была представлена бляшками красно-коричневого цвета преимущественно округлых очертаний, на поверхности которых отмечали наслоение чешуе-корок, телеангиэктазии, единичные эрозии. По периферии бляшек наблюдали прерывистый валик, состоящий из отдельных узелковых элементов (рис. 1). Размер очагов варьировал от 0,7 до 6,2 см. Нодулярная форма клинически была представлена узлами розоватого цвета, полушаровидной формы, с телеангиэктазиями и чешуйками на гладкой поверхности. В некоторых случаях отмечали фестончатые опухолевые очаги с валикообразным краем и бугристой поверхностью (рис. 2). Размер образований варьировал от 0,5 до 2,5 см. Клинически склеродермоподобная базалиома была представлена плотными бляшками с желтоватой восковидной поверхностью и телеангиэктазиями, спаянными с подлежащими тканями. В центре бляшек отмечалось западение (рис. 3). Размер образований варьировал от 0,5 до 4,6 см.
Рис. 1. Базально-клеточный рак кожи, поверхностная форма.
Рис. 2. Базально-клеточный рак кожи, нодулярная форма.
Рис. 3. Базально-клеточный рак кожи, склеродермоподобная форма.
С помощью ультразвукового сканирования исследовали 116 патологических участков. Для этого применяли специализированную цифровую ультразвуковую систему высокого разрешения DUB («TPM GmbH», Германия), оснащенную УЗ-датчиками частотой 75 и 30 МГц, позволяющими сканировать кожу на глубину от 4 до 8 мм соответственно. Эпидермис визуализировался в виде гиперэхогенной полосы, хорошо отграниченной от подлежащей дермы, с четким внутренним контуром. Дерма четко отграничивалась от подкожно-жировой клетчатки, имела однородную структуру. Опухоль визуализировалась в виде гипоэхогенной зоны, локализующейся в различных частях дермы. Измеряли толщину эпидермиса и дермы, глубину распространения опухолей в зонах интереса, а также эхогенность патологических очагов и дермы по их периферии. При глубине распространения очагов 1 мм и менее использовали датчик 75 МГц, >2 мм — датчик 30 МГц [15]. В качестве контроля исследованы визуально неизмененные, контралатеральные участки. Для визуализации и расчета количественных показателей применяли программное обеспечение, разработанное совместно фирмами «TPM GmbH» (Германия) и «АНТА-Мед» (Россия).
Статистическая обработка результатов выполнена с помощью лицензированного пакета программ Statistica («StatSoft», USA, ver 8.0). Проведены проверка переменных на нормальность распределения, описательная статистика переменных (вычисляли среднее значение и стандартную ошибку среднего), а также сравнительный анализ переменных между группами.
Проверку на нормальность распределения проводили с использованием критерия Шапиро—Уилка. В зависимости от вида распределения переменных в дальнейшем анализе применяли параметрические и непараметрические критерии.
В ходе проверки гипотез опирались на уровень статистической значимости p<0,05. Априорный сравнительный анализ изучаемых переменных между группами проведен с применением непараметрического критерия ANOVA Краскела—Уоллиса. Апостериорные сравнения оценивали с помощью непараметрического критерия Манна—Уитни и его параметрического аналога (при сравнении переменных с нормальным распределением). Для исключения проблемы множественных сравнений применяли переустановку уровня значимости на более высокий — p<0,01. Сравнение связанных признаков внутри каждой из изучаемых групп проводили с помощью критерия Вилкоксона. Сравнительный анализ наличия или отсутствия изучаемых признаков в каждой группе выполнен с применением критерия χ2. Для частот <5 применяли расчеты по критерию χ2 с поправкой Йетса. Для исключения проблемы множественных сравнений условием отклонения нулевой гипотезы выбран уровень значимости p<0,01.
Результаты
На сканограммах все очаги поверхностной формы БКР определялись в виде гипоэхогенных образований, расположенных непосредственно под эпидермисом, округлой или продолговатой формы, с четкими контурами (рис. 4). Очаги нодулярной формы представляли собой гипоэхогенные образования, возвышающиеся над поверхностью неизмененной кожи, округлой или овальной формы, диффузно-неоднородной структуры с четкими латеральными и нижними границами (рис. 5).
Рис. 4. Сканограмма поверхностной формы БКР. Гипоэхогенная зона определяется в виде образования продолговатой формы, с четкими латеральными и нижней границами. Датчик 75 МГц.
Рис. 5. Сканограмма нодулярной формы БКР. Гипоэхогенная зона определяется в виде образования округлой формы диффузно-неоднородной структуры. Датчик 30 МГц.
Сканограммы склеродермоподобных базалиом в зависимости от ультрасонографической картины разделены на 3 разновидности. В 10 (67%) случаях (первая разновидность) они были представлены гипоэхогенными образованиями округлой или неправильной формы с почкообразными отростками и размытыми границами, с западением тканей глубиной от 289 до 1022 мкм (рис. 6). В 3 (20%) случаях (вторая разновидность) в дерме регистрировали участки низкой эхогенности, полосовидной формы, инфильтрирующие ее на всю глубину, с нечеткими границами (рис. 7). В 2 (13%) случаях (третья разновидность) в дерме визуализировалось несколько гипоэхогенных образований, возвышающихся над поверхностью неизмененной кожи, вытянутой формы, с четкими очертаниями, разделенных между собой гиперэхогенными прослойками (рис. 8).
Рис. 6. Сканограмма склеродермоподобной формы БКР, разновидность 1.
Гипоэхогенная зона определяется в виде образования неправильной формы с почкообразными отростками (красные стрелки) и размытыми границами. Датчик 30 МГц.
Рис. 7. Сканограмма склеродермоподобной формы БКР, разновидность 2.
Гипоэхогенная зона определяется в виде образования полосовидной формы с нечеткими границами (красные стрелки). Датчик 30 МГц.
Рис. 8. Сканограмма склеродермоподобной формы БКР, разновидность 3.
Гипоэхогенная зона определяется в виде конгломерата из нескольких очагов вытянутой формы с четкими очертаниями, соединенных гиперэхогенными прослойками (красные стрелки). Датчик 30 МГц.
Среднее значение толщины эпидермиса, дермы, гипоэхогенных зон в различных клинических вариантах БКР и контроле представлено в таблице. Там же отражены данные эхогенности очагов БКР, контралатеральной дермы и дермы в участках здоровой кожи.
Сравнительный анализ толщины эпидермиса, толщины и плотности дермы и гипоэхогенных зон в очагах различных клинических форм БКР и в контралатеральных участках
| Показатель | Клиническая форма | pа | pб | pв | ||
| поверхностная (n=64) | нодулярная (n=37) | склеродермоподобная (n=15) | ||||
| Толщина гипоэхогенных зон БКР, мкм | 578,94±25,42 | 2408,05±160,12 | 1387,64±80,58 | 0,0000* | 0,0000* | 0,0005* |
| Толщина эпидермиса в очагах БКР, мкм | 86,42±2,78 | 92,22±5,24 | 55,79±3,68 | 0,4657 | 0,0000* | 0,0001* |
| Толщина эпидермиса в контроле, мкм | 74,19±2,38 | 94,30±4,36 | 55,64±3,84 | — | — | — |
| Толщина дермы в очагах БКР, мкм | 1495,60±45,89 | 3114,76±174,37 | 1684,43±106,77 | 0,0000* | 0,0897 | 0,0000* |
| Толщина дермы в контроле, мкм | 1376,77±46,97 | 1834,95±123,56 | 1580,29±75,76 | — | — | — |
| Плотность гипоэхогенных зон БКР, усл.ед. | 3,39±0,16 | 2,86±0,10 | 5,07±0,61 | 0,0496 | 0,0078* | 0,0003* |
| Плотность дермы по периферии гипоэхогенных зон БКР | 8,47±0,58 | 7,14±0,49 | 13,14±1,28 | 0,2812 | 0,0011* | 0,0000* |
| Плотность дермы в контроле | 14,19±0,84 | 15,43±1,29 | 9,93±1,90 | — | — | — |
Примечание. а — сравнение параметра в группах поверхностных и нодулярных базалиом, критерий Манна—Уитни; б — сравнение параметра в группах поверхностных и склеродермоподобных базалиом, критерий Манна—Уитни; в — сравнение параметра в группах нодулярных и склеродермоподобных базалиом, критерий Манна—Уитни; *p<0,01.
Анализ полученных данных показал статистически значимое увеличение толщины гипоэхогенных зон в очагах нодулярной и склеродермоподобной базалиомы по сравнению с поверхностной формой (p<0,01). Тот же показатель был достоверно выше в нодулярных БКР по сравнению со склеродермоподобными (p<0,01) (см. таблицу).
Выявлено статистически значимое увеличение толщины эпидермиса в очагах поверхностного и нодулярного БКР при сравнении со склеродермоподобным (p<0,01) (см. таблицу). Различия в ширине эпидермиса в нодулярных и поверхностных базалиомах незначимы (p=0,4657).
Толщина дермы достоверно больше в очагах нодулярных базалиом по сравнению с поверхностными и склеродермоподобными (p<0,01). При сравнении ширины дермы в поверхностных и склеродермоподобных базалиомах различий не выявлено (p=0,0897) (см. таблицу).
Эхогенность очагов склеродермоподобного БКР и окружающей их дермы была статистически значимо выше по сравнению с аналогичными показателями в поверхностном и нодулярном БКР (p<0,01) (см. таблицу). Плотность гипоэхогенных очагов и дермы по их периферии в поверхностных и нодулярных базалиомах достоверных различий не имела (p=0,049 и p=0,281 соответственно; см. таблицу).
При сравнении средних величин толщины эпидермиса в очагах поверхностной формы БКР и в контроле выявлены статистически значимые различия (p<0,01). Средняя толщина эпидермиса в зоне опухоли больше, чем в контралатеральном участке. Средние значения толщины эпидермиса в очагах нодулярной и склеродермоподобной базалиомы не отличались от его ширины в неизмененных участках кожи (p=0,577 и p=0,916 соответственно).
Сравнительный анализ средних значений толщины дермы в опухолях поверхностной и нодулярной форм с контрольными очагами выявил статистически значимые различия (p<0,01). Средняя толщина дермы в зоне опухоли больше, чем в контралатеральных участках. Различий в ширине дермы на сканограммах склеродермоподобных форм базалиом и контрольных очагов не отмечено (p=0,245).
При сравнении средних значений плотности гипоэхогенных участков во всех формах БКР с дермой по их периферии выявлены статистически значимые различия. Снижена эхогенность опухолевых очагов по сравнению с окружающей их дермой (p<0,01). Средние показатели плотности дермы по периферии поверхностных и нодулярных базалиом статистически значимо отличались от контралатеральных участков. Эхогенность последних была выше (p<0,01). Различий по плотности дермы, окружающей склеродермоподобные базалиомы, и дермы здоровых очагов не выявлено (p=0,068).
В структуре гипоэхогенных очагов БКР регистрировались гиперэхогенные включения. Они визуализированы в 6 (9%) случаях поверхностного БКР как точечные гиперэхогенные структуры по периферии гипоэхогенных зон (рис. 9). Их количество варьировало от 1 до 3 и в среднем составило 1,6±0,03. В 34 (92%) случаях нодулярной формы гиперэхогенные точечные включения наблюдали по периферии гипоэхогенных зон — 22 (65%) случая, диффузно (по центру и по периферии) — 8 (23%) и в центре — 4 (12%) (рис. 10). В 3 (20%) случаях склеродермоподобной базалиомы визуализировались гиперэхогенные включения нитевидной формы (рис. 11), которые в 2 случаях располагались по периферии очагов и в 1 — диффузно, их количество варьировало от 7 до 15 и в среднем составило 10,6±2,3. Наличие гиперэхогенных включений статистически значимо присутствовало в очагах нодулярной формы БКР по сравнению с поверхностной и склеродермоподобной (P<0,01). Между группами поверхностных и склеродермоподобных БКР статистически значимых различий по данному признаку не выявлено (p=0,9856).
Рис. 9. Сканограмма поверхностной формы БКР.
В структуре гипоэхогенной зоны отмечается периферическое распределение точечных гиперэхогенных включений (красные стрелки). Датчик 75 МГц.
Рис. 10. Сканограмма нодулярной формы БКР.
В структуре гипоэхогенной зоны отмечается диффузное распределение гиперэхогенных включений (красные стрелки). Датчик 30 МГц.
Рис. 11. Сканограмма склеродермоподобной формы БКР.
В структуре гипоэхогенной зоны отмечается диффузное распределение нитевидных гиперэхогенных включений (красные стрелки). Датчик 30 МГц.
Обсуждение
При ультразвуковом сканировании все клинические варианты БКР определялись в виде гипоэхогенных очагов, расположенных непосредственно под эпидермисом и распространяющихся в дерму на различную глубину. При этом поверхностный БКР имел продолговатую форму, хорошо визуализируемые границы и однородную структуру, нодулярный — округлые или овальные очертания, четкие края и диффузно-неоднородную структуру. Сканограммы склеродермоподобных базалиом были представлены гипоэхогенными образованиями 3 разновидностей: при первой отмечали единичный очаг округлой или неправильной формы, с почкообразными отростками и размытыми границами, при второй — участок полосовидной формы с нечеткими границами, при третьей — несколько гипоэхогенных очагов вытянутой формы с гиперэхогенными прослойками и четкими очертаниями. Большинство авторов также визуализировали БКР в виде объемных, гипоэхогенных очагов округлой или овальной формы, с четким верхним контуром и латеральными границами, имеющих диффузно-неоднородную структуру [16, 17]. На сканограммах сохранялась дифференцировка слоев кожи, отмечалось увеличение толщины эпидермиса и дермы в области новообразований [18]. В исследовании M. Raszewska-Famielec и соавт., проводивших УЗ-сканирование с помощью датчика частотой 20 МГц, БКР определялся в виде чередующихся гипо- и гиперэхогенных участков, без четких границ между опухолью и перифокальным инфильтратом [16]. Другие авторы, используя УЗ-преобразователь 22 МГц, описывали очаги БКР как гетерогенные, гипоэхогенные образования в дерме с ровным контуром и большими гиперэхогенными внутренними сигналами [19, 20]. Установлены определенные различия в ультразвуковой картине образования в зависимости от морфологического строения. Так, поверхностный мультицентрический тип имел продолговатую форму, четкие края и однородную структуру, нодулярный тип был представлен очагами неправильной формы с четкими границами и диффузно-неоднородным строением, тип морфеа имел неправильные очертания, размытые или четко очерченные края и неоднородную структуру с внутренними эхо-сигналами [14]. Множественные гипоэхогенные тяжи в дерме с расплывчатыми границами описывали на сканограммах при типе морфеа [21].
Наличие гиперэхогенных внутренних сигналов, которые некоторые авторы описывали как гиперэхогенные включения внутри гипоэхогенных очагов, отличало нодулярный тип БКР и тип морфеа от поверхностного мультицентрического [21]. Подобные включения визуализировали в 68% случаев первого и во всех случаях второго типа, в среднем их количество составило 3,96 и 8 соответственно, подобных структур в третьем типе не зарегистрировано [21]. Сопоставление данных ультрасонографии с результатами гистологии установило соответствие множественных гиперэхогенных включений кальцификатам, ороговевающим кистам и участкам некроза опухолевых клеток [22, 23]. В нашем исследование наличие гиперэхогенных включений достоверно отличало нодулярную форму БКР от поверхностной и склеродермоподобной (p<0,01), они визуализировались в виде точечных сигналов в 92% случаев в количестве 6,4±0,1. При поверхностной форме <10% случаев содержали подобные включения, при склеродермоподобной — 20%, при этом они имели нитевидную форму.
Отмечено статистически значимое увеличение глубины распространения очагов нодулярной формы по сравнению с поверхностной и склеродермоподобной (p<0,001), которые также различались между собой в пользу последней (p<0,05). Плотность гипоэхогенных участков и окружающей их дермы была максимальной в склеродермоподобных базалиомах. Ранее отмечали увеличение плотности дермы при УЗ-сканировании по периферии очагов типа морфеа, что соответствовало плотной фиброзной строме, наблюдаемой при гистологическом исследовании [21]. Плотность дермы вокруг очагов поверхностных и нодулярных опухолей не отличалась от контроля.
Заключение
Установлены особенности ультрасонографической картины различных форм БКР кожи. Поверхностная и нодулярная формы визуализировались в виде гипоэхогенных очагов в дерме с четкими границами: первая в виде очагов округлой или продолговатой формы однородной структуры, вторая в виде очагов, возвышающихся над поверхностью неизмененной кожи, округлой или овальной формы, диффузно-неоднородной структуры из-за наличия точечных гиперэхогенных включений.
Склеродермоподобная форма визуализировалась в виде гипоэхогенных очагов в дерме трех разновидностей. Первая характеризовалась очагом округлой или неправильной формы с почкообразными отростками и размытыми границами, вторая — очагом полосовидной формы с нечеткими границами, третья — конгломератом из нескольких очагов вытянутой формы с четкими очертаниями, соединенных гиперэхогенными прослойками.
Нодулярная форма значимо отличалась от других глубиной распространения, склеродермоподобная — плотностью гипоэхогенных участков и окружающей их дермы.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования: Хлебникова А.Н., Селезнева Е.В.
Сбор и обработка материала: Селезнева Е.В., Седова Т.Г.
Статистическая обработка: Селезнева Е.В.
Написание текста: Хлебникова А.Н., Селезнева Е.В., Седова Т.Г.
Редактирование: Хлебникова А.Н., Седова Т.Г.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Authors’ contributions:
The concept and design of the study: Khlebnikova A.N., Selezneva E.V.
Collecting and interpreting the data: Selezneva E.V., Sedova T.G.
Statistical analysis: Selezneva E.V.
Drafting the manuscript: Khlebnikova A.N., Selezneva E.V., Sedova T.G.
Revising the manuscript: Khlebnikova A.N., Sedova T.G.