Первичный пахидермопериостоз

Пахидермопериостоз — PDP (лат. Pachydermoperiostosis, син. синдром Турена—Соланта—Голе, первичная гипертрофическая остеоартропатия) — это редкий генодерматоз, представляющий собой мезоэктодермальную дисплазию с преимущественным поражением кожи и костной системы. Различают также симптоматические (вторичные) формы PDP, которые развиваются при тяжело протекающих хронических заболеваниях легких, плевры, сердца [1].

Первичный PDP характеризуется тремя основными клиническими признаками: пахидермией лица (гипертрофия и гиперплазия всех слоев кожи), периостозом (невоспалительное изменение надкостницы) и изменением дистальных фаланг пальцев рук по типу барабанных палочек [2, 3]. PDP встречается преимущественно у мужчин, обычно начинается в подростковом возрасте с прогрессированием патологических изменений в течение 5—20 лет с последующей стабилизацией состояния [4, 5].

Существует несколько типов наследования PDP: аутосомно-доминантный с неполной пенетрантностью и переменной экспрессией, а также аутосомно-рецессивный. Они могут различаться по клинической тяжести, внутрифамильной изменчивости и распространенности некоторых признаков.

В настоящее время известно два гена, мутации которых ассоциируются с развитием пахидермопериостоза, — HPGD и SLCO2A1. Функции этих генов до конца не изучены, однако известно их влияние на метаболизм простагландина Е2 (PGE2) [6—9]. Установлено, что HPGD и SLCO2A1 необходимы для нормальной сборки PGE2. Мутации в этих генах ведут к стабильному повышению уровня PGE2 в сыворотке, что приводит к оссификации, резорбции и воспалению соединительной ткани при PDP [10].

Мутации в гене SLCO2A1 встречаются чаще у представителей китайской, японской и корейской популяций. Однако В.А. Фурсенко и соавт. [4] выявили мутации в гене SLCO2A1 у пациента, проживающего в европейской части России.

M. Castori и соавт. [2] в своих работах сообщили об ухудшении клинических признаков PDP в подростковом возрасте и у молодых людей. У взрослых клинические проявления заболевания, как правило, стабилизируются.

Клиническая картина при PDP характеризуется утолщением кожи лица, волосистой части головы, тыла кистей и стоп с формированием пахидермии. Лицо приобретает выражение страдания и отчаяния. При вовлечении в процесс век они утолщаются, гипертрофируются, иногда приобретают сходство с келоидами, глазная щель резко суживается, возможно формирование кератоконуса. На волосистой части головы изменения кожи соответствуют складчатой пахидермии: грубые, толстые, извилистые складки кожи, разделенные глубокими бороздами, напоминают мозговые извилины. Кожа кистей, стоп также утолщена, но не складчатая. Резко усилена активность сальных желез на лице, волосистой части головы, на кистях и стопах выражен гипергидроз [1—3, 5, 7].

Пролиферативный периостит приводит к периостальной оссификации костей конечностей без увеличения их длины. Изменения скелета генерализованные. Характерно симметричное поражение трубчатых костей дистальных, в меньшей степени проксимальных отделов конечностей, реже костей черепа. Утолщение фаланг вызывает своеобразные изменения кистей и стоп: пальцы палицеобразно утолщаются, ногти приобретают вид часовых стекол, возможна тотальная лейконихия. В поздней стадии происходит окостенение связок различной степени выраженности, затрудняющее движения. Рентгенологически обнаруживают периостоз, крупные очаги остеопороза, остеосклероз.

Изменения костей и кожи прогрессируют в течение 5—10 лет, а затем сохраняются в течение всей жизни. Возможны разрежение волос, гинекомастия, отставание умственного развития.

Вторичный PDP развивается у лиц с тяжелыми легочными изменениями, аденокарциномой бронхов, бронхоэктазиями, абсцессами легких, реже у больных раком желудка, пищевода или вилочковой железы (тимуса) [1, 5, 7]. Болеют преимущественно мужчины в возрасте 30—70 лет. Костные изменения, которые доминируют в клинической картине, развиваются быстрее и часто сопровождаются болезненностью. Кожные изменения могут отсутствовать или развиваться не слишком выраженно. При первичном патологическом процессе, если лечение эффективно, они регрессируют. Диагноз основывается на клинической картине и данных рентгенологического исследования костей. Наибольшие периостальные изменения обнаруживают в диафизах длинных трубчатых костей, метакарпальных, метатарзальных костях, фалангах.

При гистологическом исследовании кожи выявляют утолщение дермы за счет увеличения количества коллагеновых и эластических волокон, пролиферацию фибробластов, небольшие периваскулярные и перифолликулярные лимфогистиоцитарные инфильтраты, расширение устьев волосяных фолликулов со скоплением в них роговых масс, гиперплазию сальных, иногда одновременно и потовых желез. K. Tanese и соавт. [6] обнаружили инфильтрацию тучных клеток в дерме образцов кожи больных, страдающих PDP.

При дифференциальной диагностике необходимо учитывать, что огрубление черт лица, изменения кожи и повышенное потоотделение могут встречаться как при первичном PDP, так и при акромегалии. Оценка гормональной активности гипофиза с исследованием уровня соматотропного гормона позволяет исключить данное заболевание.

Лечение первичной гипертрофической остеоартропатии симптоматическое и направлено на устранение боли в суставах, как правило, хороший эффект дает нестероидная противовоспалительная лекарственная терапия [11, 12]. Также есть данные о положительном эффекте бисфосфонатов при суставном синдроме [13—16].

Приводим наблюдение из клинической практики.

Больной С., 19 лет. Обратился на кафедру дерматовенерологии с курсом косметологии и ПО им. проф. В.И. Прохоренкова КрасГМУ (Красноярск) с жалобами на высыпания на коже лица и спины.

Анамнез заболевания: считает себя больным в течение 3 лет, когда стали появляться высыпания на коже лица. Лечился амбулаторно и в стационаре Минусинского кожно-венерологического диспансера с диагнозом акне, получал наружно базирон AC — без эффекта. Больной отмечает повышенную потливость ладоней и подошв с 18 лет. Последние несколько лет замечает боли в коленных и голеностопных суставах. Аллергологический анамнез не отягощен. Закончил 11 классов, затруднений в учебе не было. В семейном анамнезе у отца акне.

Локальный статус: кожный процесс носит распространенный характер с преимущественной локализацией на коже головы, спины, верхних и нижних конечностей. На лице застойная эритема, на фоне которой множественные атрофические рубцы. На коже спины узлы и пустулы на фоне атрофических рубцов. Кожа лба и век утолщена, плотная, с формированием складок и характерного выражения страдания на лице (рис. 1). На волосистой части головы грубые, толстые, извилистые складки кожи, разделенные глубокими бороздами, напоминают мозговые извилины (рис. 2). Булавовидные утолщения дистальных фаланг пальцев кистей и стоп, изменение формы ногтей по типу часовых стекол (рис. 3). Кисти и стопы увеличены в размерах в ширину, повышенной влажности.

Рис. 1. Больной С. Утолщенная кожа лба и век с формированием складок.

Характерное выражение страдания на лице.

Рис. 2. Больной С. Пахидермия на волосистой части головы.

Рис. 3. Больной С. Внешний вид кистей (а) и стоп (б) с пахидермопериостозом — изменение дистальных фаланг пальцев по типу барабанных палочек и ногтей по типу часовых стекол.

Пациенту выставлен диагноз: первичный PDP. Сопутствующий диагноз: акне.

С учетом того, что крупные кисти и стопы, гипергидроз и артралгия могут встречаться как при первичном PDP, так и при акромегалии, пациенту проведена оценка гормональной активности гипофиза с исследованием уровня соматотропного гормона.

При обследовании больного уровень инсулиноподобного фактора роста 1 в пределах возрастной нормы, уровень соматотропного гормона во время проведения глюкозотолерантного теста с моногидратом глюкозы снизился до 0,04 нг/мл, что соответствует нормальной реакции гипофиза на нагрузку с глюкозой. Другие гормоны гипофиза также находились в пределах референсных значений. При магнитно-резонансной томографии головного мозга опухоли гипофиза не выявлено. Рентгенологическое исследование костно-суставной системы кистей и стоп выявило периостальную оссификацию костей без увеличения их длины. Таким образом, диагноз акромегалии в данном случае был исключен.

Пациенту назначен эторикоксиб 90 мг 1 раз в день для купирования суставного синдрома. Через 3 мес лечения боли в коленных суставах и межфаланговых суставах стоп стали менее выраженными.

PDP является редким дерматозом, вызывает трудности в диагностике у дерматологов, эндокринологов и является междисциплинарной проблемой. Диагностика PDP в большинстве случаев основывается на триаде клинических симптомов (пахидермия, периостоз, симптом барабанных палочек) и исключении причин вторичной гипертрофической остеоартропатии и акромегалии. Описанный случай приводится в связи с редкостью данного дерматоза. Проведенный комплекс исследований подтвердил диагноз, а назначенное лечение позволило добиться клинического улучшения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.