Пятилетние результаты хирургического лечения пациентов с хронической постэмболической легочной гипертензией

Хроническая постэмболическая легочная гипертензия (ХПЭЛГ) является одним из тяжелых осложнений острой тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), которое характеризуется повышением давления в легочной артерии и часто ассоциируется с прогрессирующей правожелудочковой недостаточностью и высоким риском смерти. По разным данным, число больных, перенесших эпизод острой ТЭЛА с последующим развитием ХПЭЛГ, составляет от 0,1 до 4% [9, 12].

В России ежегодно регистрируется 240 000—250 000 больных с венозным тромбозом, приблизительно у 100 000 из них развивается ТЭЛА. Во Франции регистрируется до 100 000 новых случаев ТЭЛА в год, в Англии — 65 000, в Италии — 60 000. Без хирургического лечения прогноз крайней неблагоприятен. В одной из самых цитируемых работ авторы обобщили результаты длительного динамического наблюдения больных при естественном течении ХПЭЛГ и показали, что при достижении среднего давления в легочной артерии 50 мм рт.ст., 2-летняя выживаемость составляет лишь 20%, а летальность по прошествии 5 лет достигает 90% [4]. Единственной перспективой для пациентов с ХПЭЛГ является хирургическое лечение. В некоторых центрах трансплантацию легких используют еще как метод выбора для пациентов с ХПЭЛГ [14]. Отдаленные результаты говорят о преимуществах операции легочной тромбэндартерэктомии (ЛТЭ): после трансплантации одного легкого 5-летняя выживаемость составляет 39%, после трансплантации двух легких — 48% [10]. В то же время эффективность ЛТЭ несколько выше: 3-летняя выживаемость составляет от 90,7 до 94% и 5-летняя выживаемость — 88% [13].

Операция ЛТЭ позволяет механически освободить проксимальное легочное русло от организованных тромботических масс и тем самым увеличить перфузию и снизить сопротивление сосудов малого круга кровообращения [7]. После выполнения хирургической дезоблитерации легочной артерии происходит снижение давления в легочной артерии, нормализуется внутрисердечная гемодинамика, что ведет к уменьшению выраженности правожелудочковой сердечной недостаточности или ее исчезновению и улучшению качества жизни.

Цель нашего исследования — оценить 5-летние результаты хирургического лечения пациентов с хронической постэмболической легочной гипертензией.

В период с 2004 г. по апрель 2014 г. в центре хирургии аорты, коронарных и периферических артерий 170 пациентам с ХПЭЛГ произвели ЛТЭ (см. рисунок). Операцию выполняли по стандартной методике с применением гипотермии и остановки кровообращения (циркуляторного арреста) [2, 7].

Нами проанализирована динамика клинико-функционального состояния 47 пациентов (23 мужчины) до операции и в отдаленный послеоперационный период (от 5 до 6 лет). Средний возраст пациентов составил 48 ±21,5 года.

С целью оценки динамики клинико-функционального состояния до операции и в отдаленный период наблюдения провели анализ следующих показателей: результат 6-минутной ходьбы, среднее давление в легочной артерии и сопротивление сосудов малого круга кровообращения (МКК) по данным катетеризации правых отделов сердца, фракция выброса и объемные показатели правого желудочка сердца по данным эхокардиографии, диаметр ствола легочной артерии по данным МСКТ-ангиографии легочной артерии. Пройденная дистанция 6-минутной ходьбы указывала на принадлежность к соответствующему функциональному классу (ФК) хронической сердечной недостаточности (ХСН) по классификации NYHA (I ФК ХСН 426—550 м; II ФК 301—425 м; III ФК 151—300 м; IV ФК <150 м).

Операция ЛТЭ позволяет устранить основную причину легочной гипертензии — тромбоэмболическую обструкцию легочных артерий, что приводит к нормализации кровообращения в малом круге, снижению нагрузки на правый желудочек и, как следствие, к значительному улучшению функционального состояния пациентов.

По данным катетеризации правых отделов сердца после операции отмечается снижение показателей среднего давления в легочной артерии с 54,04±23,35 до 25,16±15,41 мм рт.ст. в отдаленные сроки после операции. Сопротивление сосудов МКК снизилось с 539,66±120,59 до 101,39±89,20 дин·с·см^–5 в отдаленном периоде. Фракция выброса правого желудочка увеличилась с 36±2,3% (перед операцией) до 51,8±4,1% в отдаленном периоде, конечный диастолический объем правого желудочка (КДО ПЖ) снизился с 109,4±39,2 мл перед операцией до 39,1±6,8 мл в отдаленном периоде; конечный диастолический размер правого желудочка (КДР ПЖ) уменьшился с 4,7±0,9 см (перед операцией) до 2,8±0,5 см в отдаленном периоде. Динамика приведенных показателей говорит о ремоделировании правого желудочка и дистальных артериол МКК в отдаленном периоде после выполнения ЛТЭ.

Среди пациентов, которым была произведена операция, выделена группа больных с запредельно высокой степенью легочной гипертензии с систолическим давлением в легочной артерии более 100 мм рт.ст. и высоким сопротивлением сосудов МКК — 640,65±80,44 мм рт.ст. В этих наблюдениях (n=13) во время операции и в раннем послеоперационном периоде с целью купирования легочных кризов и борьбы с остаточной легочной гипертензией применяли илопрост каждые 3 ч по 20 мг в течение 30 мин через ультразвуковой ингалятор iNEB, вмонтированный в контур аппарата искусственной вентиляции легких. Ингаляции илопроста позволяли лучше контролировать давление в легочной артерии и сопротивление сосудов МКК.

Нормализация гемодинамических параметров МКК находит отражение в значимом улучшении функциональных показателей. Одним из критериев оценки эффективности проведенного лечения служила толерантность к физической нагрузке, определявшаяся с помощью теста 6-минутной ходьбы. Результаты теста показали, что в отдаленном послеоперационном периоде средняя дистанция, пройденная пациентами за 6 мин, увеличилась в 2,8 раза по сравнению с исходными значениями — с 166,66±105,27 до 472,22±80,02 м. Также произошло снижение ФК ХСН (NYHA) в среднем с 3,33±0,76 до 0,8±0,17. Динамика приведенных выше показателей представлена в таблице.

Кроме того, в послеоперационном периоде отмечалось уменьшение диаметра ствола легочной артерии с 35,10±5,25 до 30,30±8,65 мм по данным МСКТ-ангиографии, что говорит об эффективности проведенного хирургического лечения и о структурной перестройке артериального легочного русла с тенденцией к нормализации.

ЛТЭ выполняют на протяжении 30 лет во многих медицинских центрах мира. Эффективность этой операции в лечении пациентов с проксимальным типом поражения легочного артериального русла ни у кого не вызывает сомнений [5]. На сегодняшний день в мире выполнено более 5000 таких вмешательств.

В центре хирургии аорты, коронарных и периферических артерий программу ЛТЭ начали выполнять с 2004 г. За этот период произведено 170 операций. В нашем исследовании проанализированы отдаленные результаты лечения 47 пациентов по следующим параметрам: результат теста 6-минутной ходьбы (функциональный статус), среднее давление в легочной артерии, сопротивление сосудов МКК (катетеризация правых отделов сердца) фракция выброса правого желудочка, КДР правого желудочка, КДО правого желудочка (эхокардиография), диаметр легочной артерии (МСКТ-ангиография). Было отмечено увеличение дистанции 6-минутной ходьбы, снижение среднего давления в легочной артерии и сопротивления сосудов МКК, увеличение фракции выброса правого желудочка, уменьшение размера правого желудочка, уменьшение диаметра ствола легочной артерии. Все пациенты принимали антикоагулянтную терапию (варфарин), всем им в нижнюю полую вену был установлен кава-фильтр. У обследованных пациентов мы не выявили случаев возникновения значимой резидуальной легочной гипертензии, что говорит о достаточной гемодинамической эффективности дезоблитерации легочных артерий при ХПЭЛГ.

Четкое соблюдение методики операции, слаженная работа команды позволили достичь результатов, соответствующих полученным общепризнанным лидерам этого направления. E. Mayer в 1996 г. сравнил ФК ХСН до операции и в отдаленном послеоперационном периоде и выявил значительное его уменьшение (с 3,3 до 1,3) [8]. Об увеличении толерантности к физической нагрузке свидетельствуют и данные других авторов, в том числе и наши исследования [1, 13].

Изучение клинико-функционального состояния больных с ХПЭЛГ после операции ЛТЭ необходимо для оценки эффективности лечения и оптимизации отбора пациентов на операцию [1]. Однако небезызвестным остается тот факт, что гипертензия МКК развивается не у всех больных со стенозом и окклюзией легочной артерии. В 8% наблюдений при постэмболическом поражении сосудов легких уровень давления в сосудах МКК в состоянии покоя находится в пределах нормы [3]. Также многие авторы обращают внимание на отсутствие в анамнезе таких больных клинических признаков массивной ТЭЛА [6]. Это одни из главных причин плохого выявления ХПЭЛГ. Между тем известно, что массивная ТЭЛА может протекать без выраженной симптоматики. Многочисленные исследования убедительно показали, что ТЭЛА клинически правильно диагностирует лишь у 1/3 пациентов [11], а выявляют лишь в 50—80% наблюдений. Только сочетание грамотно собранного анамнеза, использования функциональных тестов и визуализирующих методик позволяет нам точно диагностировать такое тяжелое осложнение.

ЛТЭ выполняют в странах Европы, Японии, Китае, Австралии, Великобритании, Канаде, США. В настоящее время имеются клинические исследования, согласно которым ЛТЭ позволяет улучшить гемодинамические показатели, продлить жизнь пациента и является перспективным методом лечения с ХПЭЛГ [5].

Таким образом, легочная тромбэндартерэктомия дает возможность устранить основную причину легочной гипертензии — тромботическую обструкцию легочных артерий, что приводит к нормализации кровообращения в малом круге, снижению нагрузки на правый желудочек и, как следствие, к значительному улучшению функционального состояния пациентов. Эта операция приводит к улучшению клинико-функционального состояния пациентов с хронической постэмболической легочной гипертензией на госпитальном этапе и в отдаленные сроки после операции, что подтверждается увеличением дистанции, пройденной за 6 мин, снижением функционального класса, хронической сердечной недостаточности (по NYHA) более чем в 2,5 раза.

Снижение сопротивления сосудов малого круга кровообращения с 539,66±120,59 дин·с·см^–5 перед операцией до 101,39±89,20 дин·с·см^–5 в отдаленный период, а также изменение эхокардиографических показателей, отражающих функцию правых отделов сердца, свидетельствуют о ремоделировании правого желудочка и дистальных артериол малого круга кровообращения.

Уменьшение диаметра ствола легочной артерии с 35,10±5,25 мм перед операцией до 30,30±8,65 мм в отдаленный период свидетельствует о структурной перестройке артериального легочного русла с тенденцией к нормализации и эффективности проведенного хирургического лечения.