Проблема экстракорпоральной терапии гемолитических осложнений в многопрофильной хирургической клинике

Проведенное исследование показало, что в практике многопрофильной хирургической клиники преобладали гемолитические осложнения, связанные с распадом собственных эритроцитов пациентов (95% наблюдений). У 94% пациентов это было обусловлено с интраоперационной ЭК-гемоперфузией в кардиохирургии.

Аппаратный гемолиз проявляется распадом собственных клеток крови пациента, из-за длительности воздействия повреждающего фактора он является более стойким по сравнению с гемолизом гемотрансфузионным. В силу воздействия повреждающего фактора на все структуры крови аппаратный гемолиз может сопровождаться денатурацией белков, повреждением факторов свертывания и другими неблагоприятными последствиями. Гемолиз, связанный с термическим, бактериальным или химическим повреждением эритроцитов, может проявляться клинической картиной гемолитического шока.

При механическом повреждении эритроцитов в ЭК-контуре явлений шока, как правило, не наблюдается. Гемолитическое осложнение развивается постепенно, обычно вследствие длительного ЭК-кровообращения (более 3 ч), на фоне массивной кровопотери и массивной аппаратной реинфузии аутоэритроцитов [1, 2]. Интенсивность гемолиза связана с характером и выраженностью других периоперационных осложнений и интенсивностью сопутствующих им проявлений системного воспалительного ответа. Помимо механического повреждения клеток, в развитии гемолитических осложнений, связанных с искусственным кровообращением, имеет значение интенсификация перекисного окисления липидов, свободнорадикальное окисление и активация системы комплемента. Активация системы комплемента пропорциональна продолжительности искусственного кровообращения и тяжести периоперационных осложнений [3-5]. Уровень свободного Hb в пределах 40 мг% может иметь механическую природу: чем он выше, тем более выражена этиопатогенетическая связь гемолитического осложнения с проявлениями системного воспалительного ответа.

Содержание свободного Hb при разрушении эритроцитов в результате искусственного или вспомогательного кровообращения ниже, чем при термическом, бактериальном, химическом повреждении. Диагноз ставят на основании обнаружения свободного Hb в плазме и моче. Дальнейшее развитие осложнения (стадия эндотоксикоза и полиорганных расстройств) не зависит от его происхождения, а определяется временем воздействия повреждающего фактора и количеством поврежденных клеток.

Возможности ретикулоэндотелиальной системы в утилизации продуктов клеточного распада, имеющиеся в естественных физиологических условиях или при хронических аутоиммунных гемолитических анемиях, не реализуются при массивном распаде форменных элементов крови. Серьезные последствия осложнения требуют комплексного подхода к его лечению.

В связи с ятрогенным характером значительного числа гемолитических осложнений информации о возникновении, течении и терапии подобных состояний явно недостаточно [6].

Классическая схема лечения при острых гемотрансфузионных гемолитических осложнениях включает высокие дозы гормонов, других медикаментозных средств и инфузионную поддержку [7]. В целом терапия направлена на устранение признаков эндотоксикоза и поддержание функций внутренних органов и включает мероприятия по восстановлению объема циркулирующей крови, улучшению реологических свойств крови, микроциркуляции, дезагрегации форменных элементов, выведению токсичных продуктов из организма, поддержанию диуреза, предупреждению внутрисосудистого свертывания, нейтрализации протеолитических ферментов и вазоактивных веществ.

Критический срок для реанимационных мероприятий 10-12 ч с момента развития осложнения. В течение этого периода постепенно развивается выделительный нефроз, являющийся начальной фазой острой почечной недостаточности. Когда медикаментозные и инфузионные методы терапии неэффективны, осложнение прогрессирует с исходом в почечную или полиорганную дисфункцию.

Протоколов экстракорпоральной детоксикации, эффективной в острую фазу гемолитического осложнения, в изученной литературе не встретилось. Имеется единичное сообщение, посвященное применению обменного ПАФ [8]. Таким образом, вопросы о том, в каких случаях, в какие сроки, какие ЭК-методы и с какой интенсивностью следует использовать при возникновении гемолитического осложнения, долго оставались открытыми. В 2005 г. специалистами Гематологического научного центра (Москва) опубликованы рекомендации по применению обменного ПАФ (1-1,5 объема циркулирующей плазмы) [9], в 2008 г. - сообщение Д.М. Курган и соавт. о применении ПАФ при гемотрансфузионном и аутоиммунном гемолизе [10].

Гемотрансфузионные гемолитические осложнения в 100% наблюдений имеют ятрогенное происхождение, их проще предупредить, строго соблюдая правила гемотрансфузий [11-15].

Осуществить профилактику аутологичного гемолиза гораздо сложнее. В общих чертах могут быть рекомендованы соблюдение технических режимов, сокращение времени и интенсивности ЭК-гемоперфузии, ограничение количества реинфузируемых во время операции аутоэритроцитов, улучшение качества отмывания клеток.

В изученной литературе отсутствуют какие-либо сведения о тактике ведения аутологичного гемолиза. Высказывается весьма спорное мнение о безопасном присутствии продуктов аутологичного гемолиза в крови пациентов [16]. Как лечить гемолитические осложнения, развившиеся вследствие длительной ЭК-гемоперфузии, применять ли методы ЭК-воздействия на кровь и какие показатели свободного Hb плазмы являются критерием для начала ПАФ?

В РНЦХ с 1992 г. во всех наблюдениях интенсивного внутрисосудистого гемолиза применяется высокообъемный или обменный ПАФ. Объем удаленной плазмы определяется исходным уровнем свободного Hb (табл. 3). Эффективность проводимых ЭК мероприятий весьма высока [17-20].

На основании результатов настоящего исследования установлено, что аутологичный гемолиз представляет для почечной паренхимы неменьшую опасность, чем аллогенный. Любое гемолитическое осложнение негативно влияет на фильтрационную и концентрационную функции почек. Степень функциональных расстройств зависит от уровня свободного Hb в плазме.

Проведение высокообъемного ПАФ в оптимальные сроки позволяет элиминировать свободный Hb и уменьшить его токсическое воздействие на функции гломерулярного аппарата и канальцев нефрона. Таким образом, восстанавливаются процессы клубочковой фильтрации, канальцевой реабсорбции свободной воды и концентрации мочи.

Нами прослежена тенденция к нормализации фильтрационной и концентрационной функций почек ко 2-3-м послеоперационным суткам у всех обследованных больных. У пациентов с исходно более высокими показателями гемолиза этому однозначно способствовал сеанс ПАФ. Именно после ПАФ, несмотря на исходно более высокие показатели гемолиза, в большей степени восстанавливалась концентрационная функция, уменьшались потери альбумина с мочой.

Таким образом, в случае гемолитических осложнений, обусловленных экстракорпоральными методами гемоперфузии, используемыми в сердечно-сосудистой хирургии, следует рекомендовать плазмаферез, если уровень свободного гемоглобина в плазме выше 200 мг%. Раннее выполнение плазмафереза при высоких цифрах гемолиза позволяет стабилизировать функциональные показатели почек и предупредить развитие острой почечной недостаточности. Плазмаферез может быть рекомендован и при более низком уровне свободного гемоглобина, если гемолитическое осложнение сочетается с другими периоперационными проблемами. Возможности плазмафереза ограничены только в случае продолженного вспомогательного кровообращения.